Correction LCA

L.C.A
CORRECTION DETAILLEE
Question 1
-
-
Rédigez un résumé de 254 mots comprenant maximum les mots : contexte, méthode,
résultats, conclusion
/20
Résumé à faire en dernier, après avoir répondu aux questions, car certaines réponses aux questions servent à
la rédaction du résumé (ex : type d’étude/ CJP)
Pas plus de 40min passées à faire le résumé (car seulement 20% de la note et très peu discriminant !!!!)
Pensez à repérer et mettre en évidence dès la première lecture de l’article les éléments qui vous serviront à le
rédiger (gain de temps +++) !
/ !\ Les abus évidents concernant le compte des mots seront sanctionnés à coup sûr (cf points négatifs
calqués sur ceux de l’ECN 2010), par contre, ne pas se prendre la tête au mot prêt, car quelques petites
« erreurs » cachées au milieu du résumé ne seront pas relevées par les correcteurs (c’est suffisamment ch***
à corriger sans pinailler sur le compte des mots…)
Exemple de résumé (233 mots/avec uniquement l’essentiel) :
1-9
Contexte :
L’homocystéinémie
totale
est
associée
au risque
de
maladie
coronarienne
10-18
(MC)
et
d’accident
vasculaire
cérébral.
Notre objectif
était
d’étudier
les effets
19-27
du traitement
de réduction
de
acide
folique
(AF)
et
28-36
Vitamine B
sur
la mortalité
cardiovasculaires
chez
les patients
atteints
37-45
de MC.
Méthode :
Nous
de phase IV
controlé
l’homocystéinémi
par
e
et
les évènements
avons
réalisé
un essai
clinique
46-54
contre
placébo
randomisé
en
double-aveugle
multicentrique.
Etaient
inclus
les patients
55-63
majeurs
subissant
une angioplastie
coronaire
pour
MC
ou
Sténose
Aortique,
64-72
à
l’exclusion
des patients
non
disponibles
pour
le suivi,
participant
à
73-81
d’autres
études,
alcooliques
non
sevrés,
atteints
d’une maladie
mentale
grave
82-90
ou
d’un cancer.
Après
Randomisation,
les patients
recevaient
soit
0.8mg d’acide fol…
(AF)
91-99
+ 0.4mg
de
vitamine B12
+ 40mg
de
vitamine B6 (1),
soit
0.8mg
d’AF
100-108
0.4mg
de
vitamine B12 (2),
soit
40mg
de
vitamine B6 (3),
soit
un placébo.
109-117
Le Critère
de
jugement
principal
était
composite
incluant
le décès
toute
118-126
cause,
l’infarctus
myocardique
aigu
non fatal
et
l’hospitalisation
pour
angor
127-135
instable.
L’analyse
bilatérale
de supériorité
était
réalisée
en
Résultats :
136-144
Entre
Janvier 2000
et
Avril 2004,
3096 patients
ont
été
Intention de
traiter.
randomisés,
772
dans les groupes 12-3
et
780
dans
le groupe
placébo.
Le suivi
145-153
respectivement
soit
154-162
médian
était
de
38.4 mois.
Il
y
eu
respectivement
219 patients
163-171
(14.2%)
recevant
la vitamine B12
+ AF
contre
203 patients
(13.1%)
du
groupe
172-180
contrôle
ayant
présenté
le critère
principal
et
respectivement
181-189
200 patients
(13,0%)
recevant
de
la vitamine B6
n’en
recevant
190-198
pas
ayant présenté
le critère
de jugement
principal
non
significatif.
199-207
Conclusion :
Nous
N’avons
pas
réussi
qu’il
existait
208-216
un effet
de
traitement
réduisant
217-225
ou
sur
226-234
maladie
coronarienne
235-243
244-252
253-254
les évènements cardiovasculaire
s
après
un suivi
(RR=1.09/IC=0.9 0 - 1.32/p=0.36) ;
contre
222 patients
(RR=0.90/IC=0.7 4 - 1.09/p=0.28),
à
démontrer
l’homocystéine
à
la vitamine B
sur
la mortalité
majeurs
chez
les patients
atteints
de
de
38 mois
après
angioplastie.
Question 2
-
Définissez le type d'étude effectuée par ses 5 caractéristiques les plus importantes.
Réponse complète (si pas de limitation) :
/10
Leurs qualificatifs opposés :
o Essai Clinique/ Essai Thérapeutique
o De Phase IV (car molécules déjà sur le marché)
o Randomisé
o En 4 groupes Parallèles
o Longitudinal (= suivi sur une période)
o Prospectif (= suivi dans le sens Chronologique)
o Contrôlé contre Placebo
o En double aveugle/ En double Insu
o Multicentrique
o National / Norvégien
o Avec analyse Bilatérale
Etude épidémiologique / évaluation test diag.
En cross-over
Transversal (à un moment précis)
Rétrospectif
En Ouvert/ en Simple aveugle
Monocentrique
Unilatérale (on sait quel Tt est le meilleur)
(on ne sait pas lequel des 2 TT est le meilleur)
o De supériorité
o En Intention de Traiter
-
De non-infériorité / D’équivalence (3 termes ≠)
En Per Protocole (/ !\ n’est pas un réel opposé)
Quelques remarques/ précisions/ simplifications :
 Pour l’ECN, dès qu’il y a randomisation, c’est un essai
 Essai Thérapeutique= essai Clinique chez l’homme (pour l’ECN, les deux sont synonymes)
 Les phases d’essai tombables à l’ECN :
Phase III : Nouveau médicament/ étude d’efficacité en condition réelle
Phase IV : Traitement déjà sur le marché/ Nouvelle Indication / Pharmaco-V
 Un essai est forcément longitudinal prospectif.
-
Types de recueil de données (études épidémio):
Transversal
Longitudinal
= à un moment donné
Ex : Prévalence de la grippe au CHU
de Clermont le 22/12/2013
=Suivi dans le temps
AJD : aujourd’hui
Suivi
AJD
AJD
AJD
Rétrospectif
Prospectif
Prospectif « dans le passé »
Ex : Etudes CAS-TEMOINS
Recherche de Facteurs de Risques chez
les Patients atteints de KC pulmonaires
Ex :Etudes EXPOSES-NON EXPOSES/COHORTE
Etude de l’incidence du VIH chez les sujets
Toxicomanes
(On regarde leur PASSÉ)
(On regarde leur DEVENIR)
Ex : COHORTES HISTORIQUES.
Etude réalisée en 2010 sur l’incidence de la
dysplasie de hanche chez les enfants nés entre
1980 et 1990
(On prend tous les enfants nés sur la période et
on regarde leur DEVENIR)
Question 3
Donnez un titre à cette étude selon les critères CONSORT
/8
 Les informations indispensables que doit contenir le titre sont :
- L’objet de l’étude/ de l’intervention (ex : médicament étudié/ dose)
- La question posée (ex : efficacité sur telle pathologie/ souvent le CJP)
- La population étudiée (ex : les indiens de papouasie/ la ligne de traitement)
- Le design de l’étude /plan expérimental (ex : essai randomisé multicentrique/ étude de cohorte/ etc…)
- Eventuellement : le résultat principal de l’étude en 1 ou 2 mots
(ex : Amélioration de la survie chez les patients atteints de dermatite atopique traités par tisane de ronces)
Pour info, le titre des auteurs :
« Mortalité et évènements cardiovasculaires chez des patients traités aux vitamines B réduisant l’homocystéine après
angiographie coronaire : Un essai contrôlé randomisé »
NB : La population étudiée n’est donc pas précisée…
 Ou trouver l’info dans le texte ?
Objet de l’étude / question posée et population : Dernière phrase de l’introduction (= L’objectif de l’étude)
Plan expérimental : Première phrase dans la méthode habituellement (ici, un peu plus dissimulée dans la méthode…et
la discussion…)
Question 4
Discutez la pertinence du choix du critère de jugement principal. De façon générale, quels sont
les qualités nécessaires à l'obtention d'un critère de jugement "idéal"?
/22
 Dès qu’on vous demande de commenter quelque chose (un objectif/ un résultat/ un critère de jugement / un
tableau / un graphique)  « RECOPIEZ » le avant de l’analyser !!!!!!! Ça sera systématiquement coté !
Exemples :
Q : le CJP est-il pertinent ?
R : le CJP était : …. /
Oui/Non, pertinent / Non pertinent
car …
(+ Éventuellement nuances… si importantes)
Q : Le CJP était-il adapté à l’objectif de l’étude ?
R : Le CJP était :
L’objectif était :
Oui/Non, adapté / Non adapté
car …
(+ Éventuellement nuances… si importantes)
Q : Analysez la figure 4.
R : La figure 4 représente : … (Ici : les Courbes de survie de Kaplan Meier pour le critère composite primaire dans
chacun des 4 groupes d’intervention, à savoir : ….)
Ses résultats principaux sont : (Ici : l’absence de différence de survie sur le CJP avec P=0.07)
 Les critères pour un bon critère de jugement principal :
- Clinique plutôt que Paraclinique (si critère paraclinique, doit être reconnu dans la littérature comme un bon
marqueur de l’évolutivité/gravité de la maladie : Ex l’ HbA1c pour le diabète).
- Unique (indispensable +++, car sert pour le calcul du nombre de sujet nécessaire)
- Objectif plutôt que subjectif, car assure une bonne Reproductibilité des mesures entre les différents
investigateurs (et donc évite un potentiel biais de Classement). Ex : « FC> 120/min » plutôt que
« tachycardie » sans précision…
- Dur / de morbi-mortalité : les résultats les plus intéressants sont ceux portant sur la mortalité/morbidité,
lorsque la pathologie s’y prête (ex : Mortalité pour une nouvelle cure de chimio)
- Adapté à la Pathologie étudiée/ à l’objectif de l’étude ++++: Ex : la mortalité n’est pas un bon critère pour les
traitements anti-migraineux….
- Précis / Sensible ET Spécifique : Ex : EP confirmée par angioscanner plutôt que Probabilité moyenne à élévée
sur le score de Genève…
- Reconnu dans la littérature / Bonne validité Extrinsèque : Ex : La FEVG échographique pour l’insuffisance
cardiaque/ Le périmètre de marche dans l’AOMI
- Méthodologiquement acceptable : (pour la facilité de réalisation de l’étude) regroupe :
Ethique/ non invasif/ facilement mesurable /peu couteux etc…
Ex : la fluorescence au microscope d’une biopsie myocardique avec double lecture par cytologiste
référent n’est pas un bon critère pour évaluer l’activité d’un lupus sous Anti-Paludéens de synthèse…
 Petite précision concernant les critères composites :
- Ils sont utilisés car ils permettent d’avoir une fréquence de survenue du CJP plus élevée, et donc nécessitent
un plus faible nombre de patients à inclure pour une même puissance.
- Ils doivent être composés d’éléments de gravité et de fréquence équivalente pour être pertinents, comme
c’est le cas ici (Gravité AVC≈ gravité IDM ≈ gravité décès toute cause / Fréquence AVC ≈ Fréquence IDM ≈
Fréquence Décès Toute Cause)
- Exemple de mauvais critère composite : HbA1c > 8% (1) + décès par IDM (2)
(Fréq 1>> Fréq 2 et gravité de 1 << gravité de 2)  la survenue du CJP est principalement due à celle du
critère 1, qui n’est pas un critère clinique dur objectif… donc résultats moins pertinents…
 Ou trouver l’info dans le texte ?
Critère de jugement principal : 4ème partie de Méthode (entre le protocole de traitement et de suivi et les analyses
statistiques)
Question 5
La conclusion des auteurs "il ne nous a pas été possible de démontrer qu’il existait un effet
du traitement réduisant l’homocystéinemie à la vitamine B sur la mortalité et les événements
cardiovasculaires majeurs chez les patients atteints de MC » vous paraît-elle en accord avec
les résultats de l’étude ? Justifiez
/15
 En LCA, comme dans les autres sujets, s’il est possible de donner une réponse tranchée  donnez une réponse
claire !! Ca comptera des points systématiquement !
En revanche, s’il y a des réserves à émettre, des nuances importantes à dire, vous pouvez l’écrire, ça peut compter
aussi… (à la différence des cas cliniques qui demandent une réponse très tranchée sans modération)
Ce qu’il faut faire :
Oui / Non
Le résultat est/n’est pas en accord car ….
Si besoin : cependant, il manque…
(et expliquer en quoi c’est important)
Ce qui sera pénalisé :
Oui, le résultat est en accord car :
Mais le résultat n’est pas en accord car :
Ici, il n’y avait pas de réserves à émettre :
Les auteurs concluent sur le critère de jugement principal (rappel : le seul sur lequel on peut émettre des conclusions)
Les auteurs concluent de façon appropriée (pas de bénéfice car résultats non significatifs).
Les auteurs concluent uniquement sur les analyses prévues dans le protocole initial :
« Les analyses précisées à l’avance étaient la comparaison de l’effet du traitement de l’acide folique plus vitamine B12 (groupes 1
et 2) avec le contrôle (groupes 3 et 4) et la comparaison de l’effet du traitement de la vitamine B6 (groupes 1 et 3) avec le contrôle
(groupes 2 et 4), selon le plan factoriel 2x2 de l’étude. »
 Ou trouver l’info dans le texte ?
Conclusions des auteurs : Partie Discussion (milieu souvent)
Résultats du CJP : Partie Résultats (après le nombre d’inclus et la durée de suivi)
Question 6
Après avoir évalué la validité globale de l'étude, donnez son niveau de preuve selon la
grille de la HAS.
/17
 Dès qu’on vous demande de parler de la Validité d’un article :
REFLEXE : Validité Interne ? et Validité Externe ? (idem que pour l’imputabilité en pharmacovigilance)
Validité Interne = « Robustesse » de l’étude : Absence de biais / Niveau de significativité du résultat/ Puissance de
l’étude etc
Ici, Etude Très Robuste car Essai clinique, randomisé, double aveugle, forte puissance (=grands effectifs), avec bon CJP
et peu de biais…
Pour les plus observateurs, la publication de l’étude dans le JAMA (Journal of the American Medical Association), qui
est une revue très suivie et prisée (« à haut impact factor »), garantissait qu’on était en présence d’une étude
« béton ».
Validité Externe comprend :
 Applicabilité de l’étude à la population : (population étudiée = population cible ?)
 Cohérence Externe : résultats en accord avec les autres études sur le même sujet ?
Ici, Bonne validité Externe car :
- Critères d’inclusion très larges (population étudiée= les patients coronariens= population cible)
- Résultats en accord avec les autres études :
« Nos résultats corroborent ceux d’autres essais de prévention secondaire menés sur de grands échantillons de population au
moyen de vitamines B réduisant l’homocystéine chez des patients survivant à un IMA24 et chez des patients atteints ou à haut
risque de MCV. »
« L’absence de résultats significatifs dans cet essai tout comme dans d’autres essais d’intervention de réduction de l’homocystéine
au moyen de la vitamine B suggère que l’homocystéine n’est pas une cause modifiable mais plutôt un marqueur biologique du
risque de MCV. »
 Ou trouver l’info dans le texte ?
Validité interne : Partie méthode +/- Discussion (Biais)
Validité Externe : Discussion
Question 7
Quels sont les autorisations nécessaires à la réalisation d’une telle étude en France ?
/8
 A Savoir sur le bout des doigts !!!
 Question éthique = Sujet Tendance….
- CPP (comité de protection des personnes) = tous les protocoles de recherche clinique
- ANSM (agence nationale de sureté du médicament)= si utilisation d’un traitement
- CNIL (commission nationale informatique et libertés) = si données informatisées
- Consentement écrit de la personne = toute étude prospective (NB : en cas d’études épidémiologiques
rétrospectives, un formulaire de non-opposition suffit)
Loi HURIET- SERUSCLAT : à savoir car est dans le Lexique du CNCI :
Loi relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales. Cette loi définit les conditions
qui permettent d'effectuer des recherches biomédicales, en particulier la nécessité que la recherche soit menée par un
médecin ayant suffisamment d'expérience, la nécessité du consentement éclairé du patient, la désignation d'un
promoteur, d’un investigateur coordonnateur, et les autorisations du CPP et de l’autorité compétente.
CONCLUSION
- Texte volontairement très long pour favoriser ceux qui auront lu les questions avant et repéré les parties du texte à
utiliser dès la première lecture… (en contrepartie, faible nombre de question…)
- Questions relativement simples, sans pièges, essentiellement basées sur les quelques connaissances théoriques à
avoir en LCA…
- L’ensemble des questions et réponses est basé sur les annales, les objectifs et le glossaire officiels du CNCI donc
tombables tel-quel le jour de l’ECN…
 Donc savoir parfaitement y répondre le plus tôt possible dans l’année pour pouvoir ensuite affiner votre
analyse sur les notions un peu plus fines…
 Il n’est jamais trop tard pour acquérir ces quelques notions qui rapportent gros…
 des questions/ des remarques :
Thomas COSTILLES
[email protected]
06-20-50-87-05
A PARTE : Pourquoi et comment travailler la LCA à l’ECN ??
Investissement
I) Pourquoi Travailler la LCA ?
BENEFICES
La LCA c’est :
- La matière qui demande le moins de connaissance sur l’ensemble des matières aux ECN (≈ 1 item )
- La SEULE matière dont on est sûr qu’elle tombe CHAQUE ANNEE !!
- La seule matière qui ne demande que très peu de « mémoire » mais surtout de la « logique/bon sens »
 Un Faible investissement en LCA vous permet A COUP SUR, de vous éloigner de la médiane des
notes dans la fameuse courbe de Gauss des étudiants… et donc de gagner 15-20 points sur cette épreuve très
facilement… (bien plus facilement que sur les dossiers classiques)
(Rappel : ECN 2014 : + 20pts = -200 places dans les 500èmes / -700places dans les 2000èmes / -900 places dans les 4000èmes…)
II) Comment Travailler la LCA ?
- Pour les connaissances « théoriques » :
- Glossaire officiel du CNCI ++++ (les seuls mots « techniques » exigibles) :
http://www.cnci.parisdescartes.fr/medecine/Glossaire-ECN-LCAM.pdf
- Poly de Salim Kanoun « Réussir la LCA aux ECN » : http://www.lca-ecn.info/
- ECN + de LCA (synthétique et bien fait)
- Fiches Prep ECN
(Concernant les 3 derniers, aucun n’est parfait, mieux vaut « piocher » des infos dans chacun au fur et à
mesure des problèmes rencontrés en faisant des LCA blanches…)
- Pour les Entrainements/ Exercices :
Le plus important à mon sens, car les questions sont toujours les mêmes (du fait du faible nombre de connaissances
exigibles…), donc plus vous en faites, plus vous allez progresser rapidement et acquérir les connaissances (un peu
comme les questions de santé publiques…)
L’idéal : en faire une toutes les 2 semaines, à plusieurs, afin de pouvoir échanger les connaissances et rendre ca plus
convivial… (Plus souvent c’est mieux, mais dur à tenir…)
Sur internet :
- sujets d’entrainement du CNCI : http://www.cnci.parisdescartes.fr/medecine/
- LCA du collège des Enseignements de thérapeutiques +++ (1 par mois, accès aux anciennes,
/ !\ certaines sont en anglais…) : http://apnet.univ-lille2.fr/dossiers-lca/
Dans les bouquins : quelques bouquins d’entrainement chez S-éditions / Estem / Elsevier-Masson et Med-Line
(version papier des LCA du collège de thérapeutique)  cf la BU, ou votre libraire préféré…
A la Fac : Séances d’entrainement organisée par la Fac, toutes plus ou moins utiles…
Les intervenants les « meilleurs » :
R. Guieze (Hémato) / A.Lautrette (Réa)/ S. Matthieu (Rhumato) / M.Ruivard (Med.Int).
+ L. Ouchchane (le plus au point sur les techniques statistiques, mais la forme du cours peut « décontenancer »
voir énerver…)
 Bon courage, ne lâchez rien !

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