APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse 18/12/2014 PELLISSIER Théo L3 Appareil Locomoteur CR : MACIOW Benjamin P. LAFFORGUE 10 pages Traitements à action osseuse Plan : A. Bases B. Mesures non pharmacologiques I. Exercice Physique II. Mesures Diététiques C. Calcium et Vitamine D I. Calcium II. Vitamine D D. Traitement à action osseuse I. Inhibiteurs de la résorption II. Ostéoformateurs :PTH et analogues E. Principales indications I. Tumeurs malignes osseuses II. Ostéomalacie III. Ostéoporose F. Conduite à tenir en cas de fracture ostéoporotique A. Bases Pour le remodelage osseux, il existe un équilibre entre résorption (ostéoclastes) et formation (ostéoblaste) osseuse, régulé par des hormones. La minéralisation de l'os nécessite du calcium (apports alimentaire et vitamine D) et du temps car le remodelage de l'os plutôt lent. 1/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse B. Mesures non pharmacologiques I. Exercice Physique Le squelette a besoin de stimulation mécanique pour bien se former: il faut donc éviter la sédentarité et encourager les activités physiques. Sports stimulants l'os : les sports avec impacts (les gymnastes ont la meilleure densité osseuse). Dans les ostéopathies fragilisantes, il faut éviter les efforts de soulèvement et lutter contre les chutes : exercice d'équilibre et de renforcement musculaire, corriger les troubles de la vue, éviter les médicaments favorisant les chutes (psychotropes, anti-hypertenseurs). II. Mesures diététiques Contrairement à la plupart des autres appareils, le surpoids n'est PAS un facteur de risque pour les maladies osseuses (par contre l'est pour les maladies articulaires).Par contre, chez la personne agée, sarcopénie et risque de chutes sont favorisés par la malnutrition Tabagisme et alcools sont des facteurs de risque. C. Calcium et vitamine D I. Calcium A partir de 10 ans, il faut 1g/jr de calcium . Périodes vulnérable : adolescence et Femmes au-delà de 55 ans, Hommes au delà de 65. Il faudra alors majorer les apports (1,2 g/jr) a. Comment apprécier les besoins en calcium ? • Interrogatoire +++ : - Évaluation grossière : nombre et type de laitage consommés quotidiennement (3/jr conseillés) - Évaluation précise : questionnaires détaillés (peu utilisé) • Biologie : La calcémie ne reflète pas du tout les besoins et apports calciques. Une hypercalcémie ne signifie pas excès. En cas de carence, elle baisse tardivement (inertie importante), bien après la calciurie( qui pourrait être une meilleur marqueur) b. Comment améliorer les apports calciques ? Il faut favoriser les apports alimentaires +++(mieux tolérés, plus physiologiques), fractionnés (répartis sur la journée). La vitamine D est indispensable à l'absorption du calcium.( corriger une éventuelle carence) Les calcifications (lithiases biliaire, rénales,...) n'ont rien a voir avec les apports calciques et ne constituent pas une contre indication ! 2/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse • Apports alimentaires : Il s'agit de produits laitiers. Les produits laitiers allégés sont aussi riches en calcium (ils sont allégés en matière grasse, pas en calcium). Necessite une grande quantité d'apports pour respecter les préconisations de 1g/jr La biodisponibilité dépend du type d 'aliment (25-40%) • Apports pharmacologiques : Uniquement en cas d'insuffisance des apports alimentaires. Comprimés de 500 ou 1000 mg, le plus souvent associé à de la vitamine D3. Avantages : on atteint rapidement les quantités recommandées. Inconvénients : troubles digestifs, observance aléatoire (lassitude), seulement par voie orale II. La vitamine D 3/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse Apports : soleil, apports alimentaire. La vitamine D2 est d'origine végétale (ergocalciférol), la vitamine D3 est d'origine animale (cholecalciférol) Le dosage de la 25-OH-D sert à évaluer le statut initial en Vitamine D et au suivi. • Source principale : l'ensoleillement. Limités par : mode de vie (habits), risques de cancer cutané (exposition contre-indiquée).. • Sources alimentaires : poissons gras, jaune d’œuf, produits laitier enrichis en Vitamine D. • Compléments en vitamine D : nombreuses spécialités ( Vit D3, D2,25-OH-D3,1,25-OH-D3) - Formes hydroxylées sont beaucoup plus biodisponibles, réservées à des cas particulier (à manipuler avec précaution) - En cas de malabsorption digestive, la vitamine D sera mal absorbée donc voie injectable ! Recommandations du GRIO :(Groupe de recherche et d'information sur l'ostéoporose) Adultes : Qui ? • Après 65 ans, on peut éventuellement substituer par des compléments, sans dosage préalable. • Le dosage en Vit. D se fera chez les sujets chez qui il est important d'obtenir le taux cible. Comment ? • D3 plutôt que D2. • Schéma « d'attaque » : - 100 000 UI toutes les 2 semaines. - Carence (< 10 ng/ml): 4 fois. - 10-20 ng/ml: 3 fois - 20-30 ng/ml: 2 fois. • Entretien: 800 à 1200 UI/j ou équivalent/semaine ou par 1 ou 3 mois • Éviter les doses fortes 1 à 2 fois par an. 4/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse Suivi ? Dosage à 3 mois, puis en fonction du déroulement. Enfants et femmes enceintes : • Vit D donnée pendant la grossesse, chez le nourrisson, de 18 mois à 5ans et de 10 ans à 18 ans. Le tout sans dosage. D. Traitements à action osseuse 2 catégories : • Inhibiteurs de la résorption : - Hormones sexuelles et analogues (androgènes, estrogènes, SERMs) - Biphosphonates - Denosumab • Ostéoformateurs (stimulateurs de formation) - Analogue :de la PTH : tériparatide I. Inhibiteurs de la résorption. 1) Hormones sexuelles et analogues. Une carence en hormones sexuelles entraîne une perte osseuse principalement par augmentation de la résorption osseuse. Exemples de causes : insuffisance ovarienne, ménopause, hypogonadisme chez l'homme. 5/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse Ces hormones ont de nombreuses interactions sur d'autres organes (ex : appareil cardio vasculaire, génital) a. Estrogènes - Voire orale ou transcutanée. - Associés ou non à un progestatif. - Capables de ralentir la perte osseuse. Contre-indications : Antécédents ou risques de thrombose veineuse, artériopathie, K du sein, de l'ovaire, de l'endomètre, maladies hépatiques. Indications : Traitement hormonal de la ménopause limitée au traitement du climatère gênant (bouffées de chaleur). Nécessité d'un suivi gynécologique et de réévaluer le rapport B/R b. SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulator) Ce sont des molécules chimiques ayant la même action que l'estrogene sur l'os et sur l'appareil cardiovasculaire mais PAS sur l'appareil génital (donc pas d'augmentation du risque de cancer) Molécules : Raloxifène Indications : traitement de l'ostéoporose (efficacité modeste sur densité minérale osseuse). Permet de diminuer le risque de fractures vertebrales Contre-indications : atcd de thrombose, cancer du sein et de l’endomètre. c. Androgènes Ils stoppent les pertes osseuses due à un hypogonadisme , mais sont insuffisants pour corriger une ostéoporose. Indication : traitements d'hypogonadismes masculins avec symptômes gênant (impuissance...). 2) Biphosphonates Ils ont une forte affinité pour l'os : ils se fixent rapidement et durablement sur le tissu osseux. Ce sont des poisons des ostéoclastes (inhibition puissante et durable). Caractéristiques pharmacologique : absorption digestive très faible (5%) = le prendre impérativement à jeun Se fixent rapidement à l'os, demie vie longue, élimination urinaire. Forme orale : Alendronate, risédronate (prise hebdomadaire ou mensuelle) Forme intraveineuse intraveineuse : pamidronate, zolédronate (mensuelle) (NB : Connaître les DCI des spécialités) Effets indésirables : intolérance digestive et ostéonécrose de la mâchoire (personnes qui ont reçu des doses massives, c'est rare). Donc il faut vérifier l'état du patient. Contre-indications : mauvais état bucco-dentaire, insuffisance rénale sévères, appareil digestif fragile. 6/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse Indications : pathologies osseuses maligne(IV), ostéoporose(PO), association fréqunte avec calcium et vit D3 3) Denosumab Anticorps monoclonal anti- RANK- ligand : c'est un inhibiteur sélectif du RANK- ligand qui inhibe de façon fine les ostéoclastes et donc la résorption. Action in fine identique au biphosphonates mais le mécanisme est différent. Indications : ostéoporose et pathologies osseuses malignes Physiopathologie : excès de RANK-L dans ostéoporose. RANK-L impliqué dans la maturation et la multiplication des ostéoclastes. L’excès d'activité entraîne un emballement de la résorption. Anti-RANK-L empêchent apparition d'ostéoclastes actifs. 7/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse II. Traitements ostéoformateurs : PTH et analogues 8/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse La PTH : • sécrétion en continu stimule les ostéoclastes • sécrétion discontinue stimule les ostéoblastes !! Molécule : Le tériparatide : fragment 1- 34 de la PTH. Intérêt :Augmentation nette de la masse osseuse et réduction du risque de fracture. Contre indications : sujet a risque/ avec atcd de cancer osseux, hypercalcémie, hyperparathyroidie Indication : ostéoporose. III. Actions sur l'os E. Principales indications I. Tumeurs malignes osseuses (métastases, myélomes multiple) • • • Traiter hypercalcémie Limiter progression des lésions Diminuer le risque de complicationT Traitement : biphosphonates IV, Denosumab II. Ostéomalacie • • commune = carentielle :Vitamine D + calcium Diabète phosphaté : traiter la cause, phosphore, calcitriol 9/10 APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse III. Ostéoporose • • Prévention : vie saine , activité physique, éviter les carences. Traitement médicamenteux prolongé des formes sévères : Raloxifène, biphosphonates, denosumab, teriparatide F. Conduite à tenir en cas de fracture ostéoporotique 1) Mesures non pharmacologiques On recommande : - Dans l’immédiat : repos (fracture). - A long terme : rester actif, mais éviter le port de charges lourdes Évaluer les apports calciques, et éventuellement, les augmenter. Réduire alcool et tabac. 2) Médicaments a. Vitamine D - associée au Ca si les apports en Ca sont insuffisants (ex association Ca 1000mg-D3 800 UI/j) - ou seule si les apports en Ca sont suffisants (ex 1 ampoule Vit D 100 000 UI tous les 2 à 3 mois) - ou encore associée à un biphosphonate (association alendronate-Vit D hebdomadaire) b. Trt anti-ostéoprotique c. Bisphosphonate en l’absence de contre-indication (évaluation bucco-dentaire) , en expliquant à quoi il sert, les conditions de prise et en choisissant celui qui convient le mieux à la patiente pour qu’il soit poursuivi. 3) Suivi +++ • • Tolérance, efficacité (pas de nouvelle fracture) Observance +++ : traitement prolongé (≥ 5 ans), vérifiée par: - L’interrogatoire - Le dosage de la vitamine D - Éventuellement le dosage du CTX sérique. CONCLUSION : - Intérêt préventif des mesures non pharmacologiques. - Nécessité d'apports vitamino-calciques suffisants. - Médicament inhibiteurs de la résorption. - Médicaments ostéoformateurs. - Dans tous les cas, importance de l'observance du traitement. 10/10
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