Traitement préemptif du VHB

Traitement préemptif du VHB
Olivia Pietri DES HGE 18/1/14
AGENDA
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Réactivation
IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement:
–  Chez les patients sous RITUXIMAB
–  Chez les patients ayant de la chimiothérapie
–  Chez les patients dialysés/transplantés rénaux
–  Chez les patients co-infectés VIH/VHB
AGENDA
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Réactivation
IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement:
–  Chez les patients sous RITUXIMAB
–  Chez les patients ayant de la chimiothérapie
–  Chez les patients dialysés/transplantés rénaux
–  Chez les patients co-infectés VIH/VHB
INTRODUCTION
•  Dépistage systématique du VHB AVANT toute
immunosuppression
–  AgHBs, Ac antiHBs, Ac antiHBc
•  Reconnaître la réactivation:
–  Apparition ou augmentation d’une charge virale chez un
patient ayant une infection VHB active/inactive ou guérie >
1log10
–  Ou Séroréversion
Traiter !
–  Diminution du risque de complications hépatiques
–  Augmentation du taux de survie globale
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I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Réactivation
IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement:
–  Chez les patients sous RITUXIMAB
–  Chez les patients ayant de la chimiothérapie
–  Chez les patients dialysés/transplantés rénaux
–  Chez les patients co-infectés VIH/VHB
EPIDÉMIOLOGIE
•  Prévalence AgHBs + = 0,66% soit 300.000
personnes
•  Prévalence patients ayant « rencontré » le VHB
Ac antiHBc+ : 8,18%
Rapport INVS 2004 AGENDA
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Réactivation
IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement:
–  Chez les patients sous RITUXIMAB
–  Chez les patients ayant de la chimiothérapie
–  Chez les patients dialysés/transplantés rénaux
–  Chez les patients co-infectés VIH/VHB
RÉACTIVATION
FRÉQUENCE DES RÉACTIVATIONS
AG HBS + SOUS CHIMIOTHÉRAPIE
Loomba et Al. Ann Intern Med 2008 FRÉQUENCE DES RÉACTIVATIONS
AGHBS – AC ANTIHBS+ AC ANTIHBC +
FRÉQUENCE DES RÉACTIVATIONS EN
FONCTION DU STATUT SÉROLOGIQUE
•  100 patients chinois traités pour un lymphome
non-hogkinien
* séro-réversion
Lok As et al. Gastroenterology 1991 QUAND APPARAÎT LA RÉACTIVATION?
Spontanément Réactivation
(augmentation ou
réapparition d’une
charge virale B> 1log10)
Arrêt du traitement antiVHB
Immunosuppression
S.Pol Liver Interna?onal 2013 QUELLES COMPLICATIONS À LA
RÉACTIVATION?
S.Pol Liver International 2013
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I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Réactivation
IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement:
–  Chez les patients sous RITUXIMAB
–  Chez les patients ayant de la chimiothérapie
–  Chez les patients dialysés/transplantés rénaux
–  Chez les patients co-infectés VIH/VHB
BILAN AVANT IMMUNOSUPPRESSION
• 
• 
• 
• 
Ag HBs, Ac antiHBc, Ac antiHBs ADN VHB
Sérologie VHC, VHD, VIH (PCR VHD)
Apprécier la gravité de la maladie hépatique –  BHC –  Echographie abdominale –  Marqueurs non invasifs de fibrose
–  PBH si besoin
QUI TRAITER?
•  AgHBs + quelque soit ADN VHB
•  Ac antiHBc isolé •  Ac antiHBs + Ac antiHBc + sous RITUXIMAB
EASL Clinical Practice Guidelines –J.Hepatol 2012
MODALITÉ?
•  Le jour de l’immusuppression et 12 mois après
l’arrêt des traitements immunosuppresseurs
EASL Clinical Practice Guidelines –J.Hepatol 2012
QUELLE MOLÉCULE?
•  1er choix : Traitement par analogue de 2ème
génération en monothérapie –  Entécavir ou Ténofovir •  2ème choix : Lamivudine –  si immuno- dépression courte, –  ADN du VHB initial < 2.000 UI/ml
–  et pas d’indication à poursuivre le traitement
ultérieurement EASL Clinical Practice Guidelines –J.Hepatol 2012
AGENDA
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Réactivation
IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement:
–  Chez les patients sous RITUXIMAB
–  Chez les patients ayant de la chimiothérapie
–  Chez les patients dialysés/transplantés rénaux
–  Chez les patients co-infectés VIH/VHB
CAS PARTICULIER DU RITUXIMAB
21 R-CHOP= 5
réactivations 46 Ac antiHBc +
25 CHOP= 4 hépatites,
0 réactivation
80 LNH AgHBs -
16 R-CHOP: 4
hépatites, 0 réactivation
34 Ac anti HBc -
18 CHOP: 4 hépatites,
0 réactivation
Yeo W et al. J Clin Oncol 2009
CAS PARTICULIER DU RITUXIMAB
LNH et AgHBs –
(n=314)
chimothérapie +
Rituximab
Ac antiHBs+ et/ou
antiHBc+ et ADN
VHB – (n=51)
antiHBc+ (n=16)
Réactivation 3/16
antiHBs+ (n=8)
Réactivation 0/8
antiHBc + et
antiHBs + (n=27)
Réactivation 3/27
Niitsu et al J Clin Oncol 2010
CAS PARTICULIER DU RITUXIMAB
AgHBs – Ac anti HBs + Ac anti HBc + =
TRAITEMENT préemptif
PATIENTS TRAITÉS PAR CHIMIOTHÉRAPIE
•  33 à 67% de risque de réactivation
•  Facteurs de risque de réactivation VHB:
–  Charge virale élevée avant la chimiothérapie
–  ALAT élevées
–  Sexe masculin
Marcucci F, Haematologica 2006; 91: 554–7.
Preventive Lamivudine Reduces Chemotherapy-Induced Hepatitis B Virus Reactivation
RISQUE DE RÉACTIVATION VIRALE B: AG HBS
Figure 2.
+ ET CHIMIOTHÉRAPIE
Revie
Forest plot of clinical trials assessing hepatitis B virus reactivation (top) and hepatitis B virus–related hepatic failure
(bottom).
Study, Year (Reference)
Lamivudine
Group, n/n
Control
Group, n/n
Relative Risk
(95% CI)
Randomized, controlled trial*
Lau et al., 2003 (8)
0/15
8/15
0.00 (0.00–0.39)
Jang et al., 2006 (21)
1/36
15/37
0.07 (0.01–0.35)
Prospective cohort study with controls*
Jia and Lin, 2004 (20)
1/8
7/8
0.14 (0.01–0.67)
Idilman et al., 2004 (24)
0/8
5/10
0.00 (0.00–0.79)
Shibolet et al., 2005 (25)
0/9
2/5
0.00 (0.00–1.31)
Prospective cohort study with historical controls*
Dai et al., 2004 (22)
0/11
5/9
0.00 (0.00–0.61)
Yeo et al., 2004 (15)
3/65
47/193
0.19 (0.04–0.52)
Yeo et al., 2005 (13)
0/16
6/21
0.00 (0.00–0.75)
Hsu et al., 2006 (23)
3/26
14/25
0.21 (0.04–0.59)
Lim et al., 2002 (17)
0/16
7/19
0.00 (0.00–0.56)
Leaw et al., 2004 (19)
0/11
17/53
0.00 (0.00–0.86)
6/9
0.00 (0.00–0.66)
17/20
0.11 (0.01–0.46)
Retrospective cohort study†
Nagamatsu et al., 2004 (16) 0/8
Retrospective cohort study*
Lee et al., 2003 (18)
1/11
0.001
Loomba R Ann Intern Med 2008
0.01
0.1
Favors Preventive
Lamivudine
1
10
Favors Control
PATIENTS DIALYSÉS/TRANSPLANTÉS
•  Patients dialysés: prévalence 0-8% Fabrizi Transplantation 2004
CO INFECTION VIH/VHB
•  Traitement par Trithérapie anti rétrovirale et
TENOFOVIR
Soriano AIDS 2005
CONCLUSION
EASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES 2012
CONCLUSION
EASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES 2012
Traitement si
Rituximab
CONCLUSION
•  Dépistage +++
•  Vaccination •  Traitement préemptif –  AgHBs +
–  Ac antiHBc + isolé
–  Ac antiHBs + AcantiHbc+ et RITUXIMAB
•  Par analogue nucléos(t)idique
MERCI

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