LES MEDICAMENTS ANTICANCEREUX Cours IFSI Année 2014 Gaëlle JULIANS Pharmacien PLAN DU COURS I. LES MEDICAMENTS ANTICANCEREUX II. IATROPATHOLOGIE LIEE A LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE III. MANIPULATION DES CYTOTOXIQUES GENERALITES (1) But de la chimiothérapie - Détruire les cellules cancéreuses - Éviter les rechutes locales - Éviter l’extension métastatique Comment? - empêcher la cellule de se diviser - tuer les cellules cancéreuses par blocage de leur fonctionnement GENERALITES (2) La chimiothérapie est d’autant moins efficace que la tumeur est de volume important La chimiothérapie est TOXIQUE à la fois sur les cellules cancéreuses et les cellules saines Moelle osseuse follicules pileux épithélium digestif GENERALITES (3) Monothérapie Guérison ou rémission non durable Développement spontané de résistance à l’agent utilisé Polychimiothérapie Gain d’efficacité sans augmentation des effets toxiques réduction des effets toxiques par l’utilisation d’une posologie moins élevée de chaque médicament PARTIE I LES MEDICAMENTS ANTICANCEREUX 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 2. LES THERAPIES CIBLEES 3. LES IMMUNOMODULATEURS 4. L’HORMONOTHERAPIE Les Chromosomes Chez les cellules eucaryotes, les chromosomes se retrouvent dans le noyau Les chromosomes portent l'information génétique transmise des cellules mères aux cellules filles lors de la mitose ou de la méiose. Les chromosomes sont habituellement représentés par paires, en parallèle avec leur homologue. Ils sont souvent illustrés sous leur forme condensée et dupliquée (en métaphase de la mitose) sur un caryotype. Exemple de caryotype La Chromatine Niveaux de condensation de l'ADN (1) Molécule d'ADN bicaténaire (double brins) (2) Brin de chromatine (ADN avec histones) (3) Chromatine au cours de l'interphase avec centromère (4) Chromatine condensée au cours de la prophase (deux copies de molécules d'ADN sont présentes) (5) au cours de la métaphase Les nucléotides = acides désoxyribonucléiques dans l'ADN = acides ribonucléiques dans l'ARN. Un nucléotide est formé: un groupement phosphate (acide phosphorique), un sucre à 5 carbones (désoxyribose dans l'ADN et ribose dans l'ARN) Et une des 5 bases azotées (A, C, G, T ou U). Le cycle cellulaire La réplication de l’ADN Lors de la réplication, les paires de bases sont tout d'abord désappariées Une fourche de réplication va alors se former donnant 2 brins d'ADN simple-brin distincts. Chacun de ces brins va être copié par l'action des ADN polymérases, pour former 2 nouvelles molécules d'ADN double brins identiques à la molécule initiale. 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES Objectifs: Altérer le fonctionnement de la cellule cancéreuse: en empêchant la cellule de se diviser, En provoquant des altérations métaboliques ou morphologiques mort cellulaire 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES Agissent uniquement sur les cellules engagées dans le cycle cellulaire On distingue: - Les agents phase-dépendants - une phase précise - Les agents cycle-dépendants - toute cellule dans le cycle 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES Classification en fonction des mécanismes d’action des anticancéreux a) Médicaments agissant sur la duplication de l’ADN ou sa transcription a) Médicaments interférant dans la biosynthèse des ac. nucléiques et protéines nécessaires au bon fonctionnement des cellules a) Médicaments agissant au niveau des fonctions cellulaires 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 1. Les agents alkylants Mécanisme d’action: formation de liaisons covalentes dans les chaînes d’ADN Toxicités: hématologique, tissus épithéliaux, SNC 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 1. Les agents alkylants Agents mono-alkylants la liaison avec un composé électrophile entraîne une impossibilité de se diviser lors de la mitose suivante 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES Agents bi-alkylants En [2], l’atteinte du DNA porte à la fois sur une fraction déjà dupliquée et un fraction non dupliquée. En [3] et en [4], on aboutit à la constitution de petits brins de DNA sans aucune liaison entre eux, et ne pouvant être que difficilement réparables par les enzymes usuels de réparation. 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 1. Les agents alkylants Mécanisme d’action: formation de liaisons covalentes dans les chaînes d’ADN Toxicités: hématologique, tissus épithéliaux, SNC a) Moutardes à l’azote (IV ou po) Cyclophosphamide ENDOXAN*, Ifosfamide HOLOXAN*, Melphalan ALKERAN*, Chlorambucil CHLORAMINOPHENE* b) Nitroso-urées bonne pénétration dans le SNC tumeurs et métastases cérébrales Carmustine BICNU*, Streptozocine ZANOSAR* 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES c) Sels de platine Cisplatine CISPLATINE* Cancer du testicule, ovaire, col de l’utérus, ORL, vessie…. Toxicité: néphrotoxicité, ototoxicité, toxicité hématologique moins marquée Carboplatine CARBOPLATINE* Risque rénal réduit, Thrombopénie +++ Oxaliplatine ELOXATINE* Cancer colorectal en association avec le 5FU d) Apparentés Dacarbazine DETICENE* Mélanome malin, Maladie de Hodgkin, LMNH, Sarcome tissus mous Temozolomide TEMODAL* Gliome malin Toxicité hématologique +++ 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 2. Les agents intercalants Lors de la division cellulaire, il ne peut y avoir de désenroulement par les topo-isomérases et le DNA ne va pas être transcrit. 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES a) Inhibiteurs de la topoisomérase I Mécanisme d’action: l’agent se lie au complexe enzyme-ADN et stabilise la cassure du brin d’ADN Irinotécan CAMPTO* Cancer colorectal Toxicité digestive+++, neutropénie sévère nécessitant une ATBie si associée à la diarrhée. Topotécan HYCAMTIN* Cancer de l’ovaire 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES b) Inhibiteurs de l'ADN topoisomérase II : anthracyclines Toxicité cardiaque aiguë ou chronique, corrélée à la dose administrée. Doxorubicine ADRIBLASTINE*, CAELYX* (forme liposomale) Cancer de l’ovaire, sein, poumon, vessie, estomac, LMNH, Mie de Hodgkin, leucémies Epirubicine FARMORUBICINE* Cancer de l’ovaire, sein, poumon, LMNH, Mie Hodgkin… Daunorubicine CERUBIDINE*, LMNH, Mie Hodgkin, LA, LMC 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES c) Inhibiteurs de la topoisomérase II : épipodophyllotoxines arrêt du cycle cellulaire en G2, puis des aberrations chromosomiques et la mort cellulaire. Les cellules en G0 ne possédant que peu de topoisomérases II sont peu sensibles à ces agents. Etoposide (ou vépéside). 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES d) inhibiteurs de l'ADN topoisomérase II : autres intercalants Mitoxantrone NOVANTRONE* Toxicités hématologique, cardiaque, digestive 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 3. Les antimétabolites Mécanisme d’action: agents qui se substituent à des métabolites fondamentaux de la cellule. a) Antagonistes foliques Méthotrexate METHOTREXATE* voie IV, IM, SC, intrarachidienne Cancer sein, ORL, vessie, testicule, poumon, LMNH, choriocarcinome… Toxicité rénale+++, hépatique, cutanée et neurologique 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES Raltitrexed TOMUDEX* Cancer colorectal Pemetrexed ALIMTA* mésothéliome, cancer du poumon b) Antagonistes puriques Mercaptopurine PURINETHOL* LA Fludarabine FLUDARA* 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES c) Antagonistes pyrimidiques 5-fluorouracile (5-FU) IV souvent utilisé en association avec l’acide folinique nombreux Cancers capécitabine XELODA* po Cancer colorectal, du sein cytarabine ARACYTINE* IV, IR LAM, LAL gemcitabine GEMZAR* Cancer bronchique, pancréas, vessie, sein d) Autres Xydroxycarbamide HYDREA* LMC, polyglobulies, splénomégalies... 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 4. Les poisons du fuseau Mécanisme d’action: inhibent la division cellulaire en agissant sur la formation du fuseau qui joue un rôle essentiel dans la mitose cellulaire 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES a) Alcaloïdes de la pervenche inhibent la polymérisation du fuseau Toxicité neurologique en cas d’administration prolongée Vincristine ONCOVIN* induction des rémissions dans les leucémies de l’enfant, Mie Hodgkin, rhabdomyosarcomes… Vinblastine VELBE* Cancer du testicule, Mie Hodgkin, lymphomes, sarcome de Kaposi, neuroblastome Vinorelbine NAVELBINE* Cancer du poumon, du sein 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES b) Dérivés des taxanes Inhibent la dépolymérisation lors de la formation du fuseau Toxicité: alopécie+++ Docétaxel TAXOTERE** Cancer du sein, du poumon, de la prostate Toxicité: leuconeutropéniant Paclitaxel TAXOL* Cancer de l’ovaire, du poumon Cabazitaxel JEVTANA* Cancer de la prostate 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES c) Inhibiteurs de la dynamique des microtubules Inhibition de la phase de croissance des microtubules tubuline piégée eribuline HALAVEN Cancer du sein Toxicité: leuconeutropénie, nausées, vomissements, leuropathie périphérique 1. LES AGENTS CYTOTOXIQUES 5. autres anticancéraux à visée antiproliférative La L-asparaginase désamine la L-asparagine conduisant à l'inhibition de la synthèse protéique L-Asparaginase KIDROLASE LAL (induction ou consolidation), LNH 2. LES THERAPIES CIBLEES 2. LES THERAPIES CIBLEES 1. Les anticorps monoclonaux Nouvelle thérapeutique en plein développement en cancérologie 1. Rituximab MABTHERA* Ac monoclonal antiCD20 porté par les LyB LMNH, la LLC 2. Trastuzumab HERCEPTIN* Ac anti Récepteur HER2 surexprimé dans certains cancers du sein, de l'estomac Toxicité cardiaque 3. Alemtuzumab MABCAMPATH* Ac antiCD52 LLC 2. LES THERAPIES CIBLEES 3. Cetuximab ERBITUX* Ac monoclonal anti-EGFR-1 Cancer colorectal métastatique 4. Panitumumab VECTIBIX* Ac monoclonal anti-EGFR-1 Cancer colorectal métastatique chez les patients K-RAS sauvages 5. Bevacizumab AVASTIN* Ac monoclonal anti-VEGF. Inhibe le processus d ’angiogénèse Cancer colorectal métastatique, sein métastatique, poumon métastatique, rein métastatique 6. Pertuzumab PERJETA* Ac monoclonal anti-HER2 sur un autre épitope que le trastuzumab. Cancer du sein Administration voie injectable 2. LES THERAPIES CIBLEES 2. Les inhibiteurs de tyrosine kinase Imatinib GLIVEC*, anti c-kit, anti-BCR/ABL, anti PDGF LMC, GIST Coût du traitement annuel: 30 000 à 61 000€ Erlotinib TARCEVA*, Gefinitib IRESSA* anti EGFR Cancer du poumon non à petites cellules Cancer du pancréas métastatique (seulement erlotinib) Lapatinib TYVERB*, anti EGFR et anti HER2 Cancer du sein métastatique Sorafénib NEXAVAR*, Sunitinib SUTENT* anti VEGFR Cancer du rein GIST (sunitinib), cancer hépatocellulaire (sorafénib) Administration voie orale 3. LES IMMUNOMODULATEURS Postulat: L’organisme est capable de détecter la transformation de cellules normales en cellules cancéreuses et de les éliminer. Objectif: Stimuler le système immunitaire pour accroître l’élimination des cellules cancéreuses. 3. LES IMMUNOMODULATEURS 1. Les cytokines a) Interférons Possèdent des activités antivirales, immunomodulatrices et antiprolifératives (sur les cellules normales et tumorale par allongement de toutes les phases du cycle cellulaire). IFN -2b INTRONA*, IFN -2a ROFERON A* Leucémies, sarcome de Kaposi, cancer du rein, mélonome... b) Interleukine 2 aldesleukine PROLEUKIN* augmente la prolifération des Ly T et de l ’IFN. Cancer du rein évolué, Toxicité: fuites capillaires entraînant une prise de poids, œdème, troubles pulmonaires et cardiaques 3. LES IMMUNOMODULATEURS 2. Autres immunomodulateurs Thalidomide en dermatologie, myélome multiple, myélodysplasie. Toxicité: effet tératogène, toxicité neurologique Lenalidomide REVLIMID* myélome multiple, myélodysplasie Toxicité : thrombopénie, risque thromboembolique et tératogène Pomalidomide IMNOVID* myélome multiple en rechute Toxicité : thrombopénie, risque thromboembolique, effet tératogène 4. L ’HORMONOTHERAPIE Cancer de la PROSTATE Sont hormonodépendants dans 80% des cas. But du TTT: Arrêt de la production d ’androgènes. • Les anti androgènes se lient de manière durable aux récepteurs des androgènes Cyprotérone ANDROCUR*, Flutamide EULEXINE*, Nilutamide ANANDRON*, Bicalutamide CASODEX* • Les analogues de la LH-RH L’imprégnation continue par des analogue de la LH-RH crée une désensibilisation des tissus cibles Goséréline ZOLADEX* implant SC , Triptoréline DECAPEPTYL* sol inj, Luproréline ENANTONE* sol inj PROTOCOLE DE CHIMIOTHERAPIE Le protocole décrit avec précision: le type de pathologie pour lequel il est prescrit (localisation cancéreuse, histologie) éventuellement le stade, son intégration au sein d'un protocole global pluridisciplinaire, les situations cliniques associées permettant ou interdisant son utilisation, d'éventuelles indications (ou contre-indications) exceptionnelles, les références de littérature utiles PROTOCOLE DE CHIMIOTHERAPIE Pour chacun des médicaments prescrits: la dose (rapportée au poids, à la surface corporelle, à la concentration sanguine souhaitée, etc.), le jour voire l'heure d'administration, l'ordre de passage des médicaments, le mode d'administration, les thérapeutiques adjuvantes nécessaires ou utiles (hydratation, antiémétiques, etc.), les précautions particulières d'utilisation et de surveillance. PROTOCOLE DE CHIMIOTHERAPIE Description des cycles de traitement Le protocole décrit en outre : l'intervalle qui sépare les cycles de traitement (ou cures) ce qui définit la dose - intensité, le nombre de cures programmées, les principales toxicités attendues, les conditions de reprise du traitement (récupération clinique et biologique du patient), les toxicités nécessitant un arrêt définitif ou un retard du traitement, les mesures préventives et/ou curatives utilisées en cas de toxicité majeure. les modifications du traitement rendues nécessaires par une toxicité accrue, les règles générales d'adaptation de posologie Prescription de chimiothérapie Médecins prescripteur: trois types de prescripteurs différents les médecins généralistes les médecins spécialistes, les radiothérapeutes et les hématologues (DESC) les oncologues médicaux (DES) Des situations d'exception, dues à la jeunesse des diplômes d'oncologie (DES et D.E.S.C.) seront nécessaires pour assurer la continuité des soins, sous réserve de conditions de sécurité adéquates pour les malades. La consultation de chimiothérapie Elle comprend : un examen soigneux du malade, la confirmation du bien-fondé de l'indication, la recherche des éventuelles interférences pathologiques ou médicamenteuses la prescription des examens complémentaires indispensables, la description des éléments de surveillance nécessaires à la sécurité du traitement, l'organisation pratique de la chimiothérapie (traitement ambulatoire, hôpital de jour, hôpital de semaine, secteur stérile, etc.). La feuille de prescription Les éléments suivants y figurent : identification du malade, poids, taille, (surface corporelle), protocole utilisé, éléments biologiques permettant la prescription, numéro de la cure, date et heure de prescription, nom des médicaments (abréviations standards), doses unitaires, doses calculées, mode d'administration, hydratation, antiémétiques et autres médicaments associés L'information du malade le but de la chimiothérapie les résultats attendus les modalités pratiques (hospitalisation, piqûres, examens), les principaux effets secondaires attendus, et de façon positive les moyens de les combattre, les principaux signes d'alerte d'une complication, l'explication aux proches PARTIE II IATROPATHOLOGIE LIEE A LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE La chimiothérapie est contre-indiquée pendant la grossesse et l ’allaitement Elle est toxique pour l ’ensemble des tissus à renouvellement rapide: Cellules hématopoïétiques muqueuse digestive épithélium vésical Follicules pileux TOXICITES La chimiothérapie anticancéreuse présente de nombreuses toxicités qu'on peut classer en deux grandes catégories : les toxicités aiguës, qui, pour la plupart, sont assez communes d'un médicament à l'autre, les toxicités chroniques, qui, au contraire, pour la plupart, sont particulières à une famille thérapeutique. Atteinte des cellules souches hématopoïétiques Mécanisme: destruction des cellules souches hématopoïétiques en voie de différenciation. Toxicité réversible, non cumulative et dosedépendante (exception: nitroso-urées, mitomycine C, busulfan et carboplatine) 1. ANEMIE Taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl chez la femme et 12g/dl chez l’homme. PREVENTION et TRAITEMENT: - Facteurs de croissance hématopoïétiques de la lignée érythrocytaire érythropoïétine recombinante EPREX*, NEORECORMON*, darbépoïétine ARANESP* - Transfusion de culot globulaire lorsque Taux Hb < 8-9 g/dl Atteinte des cellules souches hématopoïétiques 2. LEUCONEUTROPENIE Taux PNN<1,5G/L, Taux globules blancs<2G/L Intensité et délai de survenue de la neutropénie fonction du cytotoxique administré. Nadir (point d’intensité maximal de la neutropénie): 8 à 14 jours après traitement Sensibilité aux infections bactériennes, virales ou fongiques. PREVENTION Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF recombinant filgrastim NEUPOGEN*, Pegfilgrastim NEULASTA*, lénograstime GRANOCYTE* TRAITEMENT: - Facteurs de croissance hématopoïétiques - Hospitalisation en cas d’hyperthermie, éventuellement isolement du malade, recherche de germe Atteinte des cellules souches hématopoïétiques 3. TROMBOPENIE Anticancéreux les plus thrombopéniants: nitrosourées, mitomycine C et busulfan Risque hémorragique non corrélé au taux de plaquettes. TRAITEMENT: - Transfusion de concentrés plaquettaires (5 à 10 unités plaquettaires par jour en fonction du poids, si taux < 30 G/L) Alopécie Totale ou partielle Obstacle à une bonne observance de la chimiothérapie Survient 10 jours après le début de la chimiothérapie, effet maximal 1 à 2 mois après. TTT les plus alopéciants: Daunorubicine, docétaxel, paclitaxel, épirubicine PREVENTION information du patient sur le caractère réversible / iiréversible Achat d’une perruque (remboursée par la SS) Casque réfrigérant (5-10 min avant le début de l’injection et 2h après son arrêt). Image typique d'une lésion unguéale due à l'utilisation du docetaxel Nausées, vomissements Le risque émétique dépend de plusieurs facteurs: Type de cytotoxique utilisé (potentiel émétisant) Mode d’administration (bolus plus émétisant) Lié au malade: femmes, jeunes Comorbidités: hépatites, métastases cérébrales… Association radio-chimiothérapie 3 types Anticipés. TRAITEMENT: benzodiazépines Immédiats: ½ à 2 heures suivant la chimiothérapie Retardés: 3 à 4 jours après le cycle Nausées, vomissements Le risque émétique dépend de plusieurs facteurs: Type de cytotoxique utilisé (potentiel émétisant) Mode d’administration (bolus plus émétisant) Lié au malade: femmes, jeunes Comorbidités: hépatites, métastases cérébrales… Association radio-chimiothérapie 3 types Anticipés. TRAITEMENT: benzodiazépines Immédiats: ½ à 2 heures suivant la chimiothérapie Retardés: 3 à 4 jours après le cycle Nausées, vomissements TRAITEMENT Antihistaminiques: Diphénhydramine DRAMAMINE* Neuroleptiques: Métoclopramide PRIMPERAN*, Chrolpromazine LARGACTIL*, Alizapride PLITICAN* Corticoïdes: dexaméthasone SOLUDECADRON*, Méthylprednisolone SOLUMEDROL* Antagonistes sérotoninergiques: Ondansétron ZOPHREN*, Granisetron KYTRIL* Antagoniste des récepteurs de la substance P: Aprépitant EMEND* Mucites, Stomatites Dues: Manifestations Au cancer lui-même (immunodépression) Aux cytotoxiques (5-FU, bléomycine, anthracyclines, méthotrexate) A la radiothérapie De l’erythème à un œdème douloureux ou des ulcères PREVENTION Remise en état de la denture avant la chimiothérapie Bains de bouches (ELUDRIL*, bicarbonate de sodium 1,4%, amphotéricine B, lidocaïne 5%), cps gingivaux muco-adhésifs (LORAMYC*) Maintien de la salivation Atteinte des organes Toxicité cardiaque médicaments responsables: anthracyclines, trastuzumab Toxicité dose-dépendante, cumulative. Il existe des doses maximales cumulatives à ne pas dépasser PREVENTION pour les anthracyclines utilisation de dexrazoxane CARDIOXANE* Posologie: 20 fois celle de la l’adriamycine, ou 10 fois celle de l’épirubicine en perfusion avant celle de l’anthracycline. Atteinte des organes Toxicité neurologique atteinte centrale : antimétabolites (aracytine, 5FU, méthotrexate) atteinte périphérique : alcaloïdes de la pervenche (vincristine, vinblastine), sels de platine, bortézomib VELCADE*, thalidomide Seulement des traitements symptomatiques Conduite à tenir: Bilan neurologique complet avant chaque cure, surveillance clinique +++ Atteinte des organes Toxicité auditive médicaments responsables: Cisplatine. Manifestations: atteinte de l’oreille interne Aucun traitement disponible Conduite à tenir: Audiogramme avant le début du traitement puis au cours des cycles. Si perturbations, réduction de posologie Atteinte des organes Toxicité digestive: diarrhées médicaments responsables: Fluorouracile, inhibiteurs de la topoisolérase I (irinotécan, topotécan) PREVENTION: Hydratation importante Lopéramide IMODIUM* Atteinte des organes Toxicité rénale médicaments responsables: Cisplatine, méthotrexate, lomustine, mitomycine C PREVENTION: Hyperhydratation avant le traitement Pour cyclophosphamide et ifosfamide: prévention par administration d’uromitexan MESNA* Toxicité sur les organes de la reproduction Les anticancéreux affectent le métabolisme de l’ADN Danger d’altération du patrimoine des cellules de la reproduction (effet mutagène) Chez l’homme: risque d’azoospermie Chez la femme: Troubles du cycle, complications ovariennes, causes de stérilité. Toxicité des Thérapies ciblées Différente des EI des cytotoxiques Toxicité immédiate Réactions d’hypersensiblité Anaphylactique (Ac monoclonaux) Syndrome de lyse tumorale Toxicité hépatique Diarrhées Toxicité des thérapies ciblées Toxicité retardée Toxicité cutanée (eruption papulo-pustuleuse, xerose, sd main-pied…) Toxicité cardiaque Toxicité rénale Complication hémorragiques (retard à la cicatrisation, risque de perf digestives). Extravasation nécroses cutanées étendues, très douloureuses. nécessite des excisions chirurgicales, et entraîne des retards importants, voire l'arrêt définitif de la chimiothérapie. Dispositif veineux implantable Image typique d'extravasation d'anthracycline Extravasation La meilleure protection est la prévention : s'assurer que l'aiguille est bien en place et bien fixée, s'assurer d'un retour veineux, bien fixer l'aiguille et la tubulure pour éviter tout mouvement. demander au patient d'alerter aussitôt l'infirmier en cas de picotement local, PARTIE III MANIPULATION DES CYTOTOXIQUES Nature des risques Risque de biocontamination Concerne le produit et le patient Risque de contact cytotoxique Concerne les manipulateurs des produits Les femmes enceintes et allaitantes sont exclues des postes de préparation des cytotoxiques Toxicité Immédiate Contact avec des quantités non négligeables de cytotoxiques, Suite à des accidents de manipulation ou à l’absence de mesures de protection = Réactions générales (rougeurs du visage, œdème palpébral, prurit avec rash érythémateux, ulcération de la muqueuse nasale… = Réactions locales (irritations, nécorses cutanées localisées après piqure malencontreuse). Toxicité Retardée Contacts cutanés prolongés et inhalation de gouttelettes en suspension dans l’air ambiant = Effets cytogénétiques, mutagènes et probablement cancérigènes. Des moyens de protection doivent être mis en place pour la manipulation des cytotoxiques Préparation des anticancéreux injectables La protection individuelle du personnel Tenue de manipulation: blouse à manches longues et poignets élastiques - usage unique (UU) Cagoule ou charlotte à UU Masque de protection à UU Lunettes de protection Double paire de gants d ’intervention à UU Le personnel doit être protégé lors de : la préparation des cytotoxiques, l’administration des cytotoxiques, l ’élimination des déchets et le nettoyage des plans de travail Préparation des anticancéreux injectables La préparation proprement dite Principes généraux: Préserver la stérilité du médicament Préparer le matériel et les médicaments nécessaires à la fabrication, et les disposer sur le plan de travail à portée de main Préparer les étiquettes (informations minimales: Nom et prénom du patient, date et heure de reconstitution, nom du médicament et dosage, solvant de reconstitution, mode et durée d ’administration) Procéder à un lavage antiseptique des mains Préparation des anticancéreux injectables Préparer le champ de travail: Nettoyage du plan de travail avec un désinfectant de surface Champ de soins stérile avec face absorbante et face imperméable Disposer de collecteurs rigides pour objets piquants Disposer d ’un sac pour ordures ménagères et un pour déchets à risque infectieux Préparer le matériel et les médicaments nécessaires à la fabrication, et les disposer sur le plan de travail à portée de main PREPARATION PHARMACEUTIQUE PRINCIPES DE PREPARATIONS PHARMACEUTIQUES: Bonnes Pratiques de Préparation (AFSSAPS, 2007) LOCAUX – EQUIPEMENT BIOMEDICAL Zone d’Atmosphère Contrôlée (ZAC) de classe C. Postes de Sécurité Cytotoxique (Hottes). SAS décontamination matériel/matières premières. SAS personnel. Cascade de surpression > 10 Pascals entre deux salles contiguës. Effluents gazeux rejetés à l’extérieur de la pièce, à distance de présence humaine. L’UNITE DE PREPARATION DES CHIMIOTHERAPIES SUR PZQ (UPC-PZQ) DEROULEMENT DE L’ACTIVITE 1. Prescription médicale : • • A partir du thesaurus des protocoles Sur logiciel CHIMIO en réseau. 2. Analyse pharmaceutique de la prescription Adéquation du protocole à la pathologie. Vérification des doses prescrites (calcul de surface corporelle). Vérification des jours d ’administration et de la voie d ’administration. Contrôles administratifs des n° de séjour. (activité non pharmaceutique : 400 000€ de hors T2A cancéro en janvier dont 10% potentiellement perdus sans contrôle administratif). DEROULEMENT DE L’ACTIVITE 3. Validation et édition de fiches de préparation : Une fiche de préparation par médicament - fiche standardisée: - Nom du produit, - Nom et volume du solvant de reconstitution, - Nom et volume du solvant de dilution, - Type de contenant (flacon verre, poche sans PVC), - Particularité (tubulure opaque, perfuseur sans PVC…). DEROULEMENT DE L’ACTIVITE 4. Préparation : • Préparation des bacs (1 bac/produit) par l’aidemanipulateur contrôlés par le manipulateur. • Fabrication de la poche de chimiothérapie par le manipulateur (double-contrôle). • Conditionnement des préparations. DEROULEMENT DE L’ACTIVITE 5. Conformité de la préparation avant la livraison 6. Acheminement et administration des préparations ; Les chimiothérapies doivent être acheminées vers les unités de soins dans un contenant étanche, scellé et exclusivement réservé à cet effet. L’infirmière procède alors à un ultime contrôle avant d ’administrer le traitement au patient concerné. Chaque préparation est spécifique d'un malade donné à un moment donné de son traitement. Elle nécessite un temps de réalisation incompressible. Ceci explique le délai qui existe entre la prescription par l'oncologue et le début de l'administration au patient. PREPARATION INFIRMIERE Contexte réglementaire Circulaire n°678 du 3 mars 1987 relative à la manipulation des médicaments anticancéreux en milieu hospitalier Circulaire DGS/OB n°381 du 2 mars 1990 relative à la formation continue des infirmiers participant aux chimiothérapies anticancéreuses Circulaire DGS/DH n°98/213 du 24 mars 1998 relative à l’organisation des soins en cancérologie dans les établissements publics et privés Préparation des anticancéreux injectables en service de soins Les Locaux Préparation des cytotoxiques dans une pièce réservée, même momentanément à cet usage Entrée du local réglementée pendant les opérations de reconstitution et de préparation Fenêtres fermées de façon étanche Surface de travail lisse pour faciliter la décontamination Entretien et désinfection de la salle faciles Plan de travail recouvert d’un champ à usage unique. Il est fortement recommandé de disposer de hottes à flux d’air laminaire vertical pour la protection du produit ainsi que du manipulateur Préparation des anticancéreux injectables Préparer le champ de travail: Nettoyage du plan de travail avec un désinfectant de surface Champ de soins stérile avec face absorbante et face imperméable Disposer de collecteurs rigides pour objets piquants Disposer d ’un sac pour ordures ménagères et un pour déchets à risque infectieux Préparer le matériel et les médicaments nécessaires à la fabrication, et les disposer sur le plan de travail à portée de main Préparation des anticancéreux injectables Préparer les étiquettes (informations minimales: Nom et prénom du patient, date et heure de reconstitution, nom du médicament et dosage, solvant de reconstitution, mode et durée d ’administration) procéder à un lavage antiseptique des mains Administration des anticancéreux injectables Elle doit se faire immédiatement après la reconstitution Avant toute administration: Mettre un masque avant injection longue ou difficile (pour éviter tout risque d ’inhalation) Procéder à un lavage antiseptique des mains Mettre des gants Rinçage de veine Références bibliographiques Cours IFSI anticancéreux 2011, Mme FOULMANNDONDIN Katy, pharmacien CHU de Martinique Anti-cancéreux : utilisation pratique, Dossier du CNHIM décembre 2013 Cours de chimiothérapie antitumorale et traitement médical du cancer, 28ème cours de Gustave-Roussy 2013
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