RENOUVELLEMENT ANNEE 2014-2015 À retourner UNIQUEMENT en Mairie avant le 5 Juillet 2014 RÉSERVÉ AU SERVICE Nom Prénom de l’enfant: ……………..... .................... N° Badge Enfant : ……………….. Quotient : ……………… RENSEIGNEMENTS ENFANT Nom de l’enfant :………………………………………Prénom :……………………………….. Inscription à l’Ecole de : Cantenac Classe : PS MS GS CP L’enfant a-t-il déjà un badge ? TS Navette TS Circuit Cantine TAP Labarde CE2 CM1 Oui CM2 Non ℡ Domicile Père :…………………………… Portable Père:………………….................. ℡ Domicile Mère :………………………….. Portable Mère:………………….................. @ Mail :……………….......................... Quotient Familial : …………Joindre justificatif RÉSERVÉ AU SERVICE COMMUNE CE1 INSCRIPTION AUX SERVICES TRANSPORT SCOLAIRE Navette Circuit Matin Oui Soir Non Mercredi midi Montée…………………………………………………………..Joindre une photo TEMPS PERISCOLAIRES Cocher les cases correspondantes ci dessous Lundi Mardi A partir de 16h30 A partir de 15h10 Mercredi Jeudi Vendredi APS du matin 7h30 – 8h30 Garderie mercredis Garderie du mercredi 11h50 - 12h30 CDC ME Restaurant scolaire APS matins 11h45 – 13h15 APS soirs ALSH mercredis ALSH petites vacances Accueil TAP 15h10 – 16h30 APS du soir soir A partir de 16h30 A partir de 15h10 jusqu’à 18h45 Centre de loisirs (ALSH) le mercredi 11h50-18h30 SOUSSANS (repas et transport) ARSAC (repas sans transport) MACAU (repas sans transport) LUDON (repas sans transport) LE PIAN ALSH grandes vacances (repas sans transport) CENTRE DE LOISIRS (ALSH) Petites Vacances Grandes Vacances Cochez la structure choisie ALSH Arsac ALSH Soussans ALSH Macau ALSH Le Pian Médoc ALSH Cussac ALSH Ludon Médoc RÉSERVÉ AU SERVICE Décharge parentale Règlement restaurant scolaire AUTORISATIONS PARENTALES ET REGLEMENTS Je soussigné (e), …………………………………………...............représentant légal de l’enfant………………………………………………………………………………………… m’engage à assumer les fonctions de payeur des prestations utilisées autorise le responsable des structures à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence (transport en ambulance, hospitalisation, soins nécessaires) accepte le règlement intérieur du restaurant scolaire de la Commune (Règlement consultable sur demande ou sur le site de la Commune) Règlement APS ALSH accepte le règlement intérieur de l’accueil périscolaire et de l’accueil de loisirs de la Communauté de Communes Médoc Estuaire (Règlement consultable sur demande ou sur le site de la CDC) Autorisation Photos Autorisation Trajets Adresse mail Alerte info Assurance autorise les personnes majeures suivantes à récupérer mon enfant à la sortie des temps périscolaires : ………………………………………………………………….℡………………………................. ………………………………………………………………….℡………………………................. ……………………………………………………………… ℡………………………................. …………………………………………………………………℡………………………................. ………………………………………………………………….℡…………………………………….. autorise la Municipalité ainsi que le CDC Médoc Estuaire à photographier ou filmer mon enfant afin d’illustrer des supports de communication (journal, affiche, site web, vidéo…) autorise mon enfant à participer à des déplacements (temps périscolaire) qu’il soit à pied, à vélo ou en transport. m’engage à fournir le justificatif de mon quotient familial. Dans le cas contraire, le tarif le plus élevé me sera appliqué. autorise la Commune à utiliser mon adresse électronique afin de m’adresser des informations. autorise la Commune à utiliser mes coordonnées pour le dispositif alerte info. Ce service permet d’être informés en cas de problème (alerte météo, problème de bus….). certifie avoir souscrit une garantie « responsabilité civile » qui couvre les dommages causés dans le temps péri et extra scolaire de mon enfant. m’engage à badger pour l’utilisation des services et communiquer à la Commune toute modification utile aux services (téléphone, adresse, vaccinations, allergies, changement quotient familial…..) Fait à …………………………………, le ………………………………………………………… Signature Pour plus de renseignements, veuillez contacter la Mairie de Cantenac 25 Avenue de la 5ème République 33460 CANTENAC ℡ 05.57.88.34.12 @ [email protected] Site internet : mairie decantenac.fr
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