Boxe Française Epervans Val de Saône N° affiliation : 071008 N° Association : W712001561 N°Jeunesse et Sport :71S 03-20 N°Siret :453 505 877 00010 Mairie : 71380 Epervans 03.85.42.74.70 Frédéric RENAUD 07.80.04.33.62 Site internet : sbf-epervans.fr AUTORISATION PARENTALE POUR MINEUR SAISON 2014-2015 (1) Père, mère, représentant légal, autorise : • L’enfant, Nom :…………………………………………………… Prénom :……………………………………………………………… N° de sécurité sociale :…………………………………………………………………………………… A pratiquer l’activité Savate Boxe Française à EPERVANS (Lieu d’entrainements: Foyer rural d'Epervans) • Le club, À faire appel aux services d’urgences en cas d’accident et si un accident survenant pendant un cours ou une sortie durant la saison, autorise le responsable à faire procéder à toute intervention chirurgicale. • Le club, Pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser l’image de la personne et cela sur tout type de support. Avant et après les horaires référencés (heures d'entraînement), le club BF Epervans décline toute responsabilité en cas d’incident survenant sur les lieux d’activité ou durant le trajet, Conformément à l’article 39 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 Janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Date :……………………………………………………… Signature : (1) Rayez les mentions inutiles
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