Autorisation parentale - Epervans Savate boxe Francaise

Boxe Française Epervans Val de Saône
N° affiliation : 071008 N° Association : W712001561
N°Jeunesse et Sport :71S 03-20 N°Siret :453 505 877 00010
Mairie : 71380 Epervans 03.85.42.74.70
Frédéric RENAUD 07.80.04.33.62
Site internet : sbf-epervans.fr
AUTORISATION PARENTALE POUR MINEUR
SAISON 2014-2015
(1) Père,
mère, représentant légal, autorise :
• L’enfant,
Nom :……………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………
N° de sécurité sociale :……………………………………………………………………………………
A pratiquer l’activité Savate Boxe Française à EPERVANS
(Lieu d’entrainements: Foyer rural d'Epervans)
• Le club,
À faire appel aux services d’urgences en cas d’accident et si
un accident survenant pendant un cours ou une sortie durant la
saison, autorise le responsable à faire procéder à toute
intervention chirurgicale.
• Le club,
Pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser
l’image de la personne et cela sur tout type de support.
Avant et après les horaires référencés (heures d'entraînement),
le club BF Epervans décline toute
responsabilité en cas d’incident survenant sur les lieux
d’activité ou durant le trajet,
Conformément à l’article 39 de la loi « Informatique et
Libertés » du 6 Janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès
de modification, de rectification et de suppression des
données vous concernant.
Date :………………………………………………………
Signature :
(1) Rayez
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