Dr Vittorio Giusti - Clinique le Noirmont

Dr Vittorio Giusti, PD & MER, Université de Lausanne
Directeur Centre Cardio Métabolique Intercantonal
Médecin agrée Hôpital Cantonal Fribourg
Médecin consultant Hôpital Neuchâtel
Evolution de la chirurgie bariatrique
en Suisse 2001-2012
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
RYGBP
GB
SG
BPD / BPD-DS
Autres
NON
Est-il
une reprise
pondérale
après
Une possible
reprise pondérale
après
l’opération
l’opération?
est-elle
possible ?
OUI
54
Des prises de
sang
régulières
à
Sont-ils nécessaires
des
prises
de sangsuite
régulières
l’intervention
sont-elles nécessaires?
suite à l’intervention
?
46
67
33
Des manques en vitamines sont-ils
Sont-ils possibles des manques en vitamines?
possibles?
50
50
Des traitements
substitutifssubstitutifs?
sont-ils
Sont-ils nécessaires
des traitements
nécessaires?
47
53
Sont-ils
possibles des
complications
Des
complications
après
la premièreaprès
annéela
première année
postopératoire
?
postopératoire
sont-elles
possibles?
56
44
Existe t-il un risque de re-intervention après
l'opération?
53
47
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Après l’opération du bypass gastrique, il est nécessaire
de faire des prises de sang régulièrement et à vie
95
100
90
80
70
60
50
41
36
40
Avant le cours
Après le cours
30
20
10
0
13
1
4
0
6
0
4
Il est possible de reprendre du poids après
l’opération
88
90
80
70
60
51
50
40
30
20
10
0
25
Avant le cours
17
7
Après le cours
5
0
2 2
2
Plusieurs comprimés ou injections sont nécessaires
pour les traitements des manques en vitamines
84
90
80
70
60
45
50
40
31
Avant le cours
30
20
10
0
Après le cours
16 16
5
0
4
0
0
Peut-il y avoir des complications plus d’une année
après l’opération?
90
81
80
70
60
50
45
43
Avant le cours
Après le cours
40
30
20
12
13
6
10
0
Oui
Non
Je ne sais pas
L’intervention implique des changements au
niveau alimentaire à vie
100
92
90
80
76
70
60
Avant le cours
50
Après le cours
40
30
20
11
10
11
8
0 0
2
0
0
0
Tout à fait
vrai
Partiellement Partiellement
vrai
faux
Tout à fait
faux
Je ne sais pas
La perte de poids rapide qui suit l’intervention peut
provoquer des dégâts au niveau de la peau
89
90
80
70
70
60
50
40
Avant le cours
30
20
10
0
Après le cours
16
12 10
2 1
0 0
0
L’intervention et la perte pondérale qui en résulte
peuvent-elles être responsables de problèmes
psychologiques?
66
70
60
50
42
40
30
23
28
25
Avant le cours
Après le cours
20
10
0
4
1
4
2
5
La prise en charge bariatrique multidisciplinaire est un
processus permanent (à vie)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
informer
préparer
évaluer
anticiper
prévenir
suivre
Les patients obèses ayant subi une intervention
bariatrique demeurent des malades
Préparation
Adaptation
alimentaire
Perte pondérale
Gestion
désagréments
Tolérance
alimentaire
95% complications
Hospitalisation
non chirurgicales
Mortalité
Morbidité
Périopératoire
Carences
micro/macro
nutriments
Suivi
métabolique
Suivi
Dysfonctions
psychologiques
Troubles
comportement
alimentaire
Préparation
Hospitalisation
6-24 mois
2-4 jours
Suivi
… à vie !
Directives cliniques et
administratives SMOB (OFSP)
1. Vérification (phase prébariatrique)
2. Information
3. Préparation préalable (traitement comportement alimentaire)
4. Evaluation psychosomatique
5. Préparation (psychosomatique et diététique)

Demande du patient de bénéficier d’un intervention bariatrique

BMI > 35 kg/m2

Absence de dysfonctions psychiatriques actives

Au minimum 2 ans de traitements conventionnels sans résultats

Capacité à intégrer les implications de l’intervention
1. Vérifier les critères assécurologiques
2. Identifier les causes de l’obésité
3. Repérer les comorbidités somatiques
4. Apprécier le contexte psycho-social
Patients âgées de moins de 20 ans et de plus de 65:
il est fortement conseillé de les faire évaluer par une équipe
multidisciplinaire spécialisée depuis le départ de leur parcours
La phase préopératoire
1. Information
2. Evaluation
• Risques péri-opératoires
• Risques à moyen et long terme
• Implications alimentaires
• Implications psychologiques
• Désagréments possibles
• Bilan somatique
•Axe métabolique
• Axe gastroenterologique
• Axe pneumologique
• Axe cardiologique
• Bilan nutritionnel
• Bilan comportement alimentaire
• Bilan psychologique
3. Préparation
• Diététique
• Comportement alimentaire
• Psychologique
1. Transmettre les implications des opérations
2. Vérifier les informations retenues
3. Ré-analyser les attentes
4. Reformuler la demande
Induire des modifications du comportement alimentaire
Cet étape consiste dans la prise en charge d’un éventuel trouble du
comportement alimentaire avec l’objectif d’obtenir une rémission du
trouble ou une réduction de la fréquence des compulsions.
Cette phase est indispensable pour faciliter l’adaptation au montage
gastrique et réduire le risque de reprise pondérale après l’intervention .
Cette phase intervienne après le cours d’informations
et anticipe la phase d’évaluation psychosomatique
1. Bilan psychologique
2. Bilan nutritionnel
3. Bilan métabolique
4. Bilan gastroentérologique
5. Bilan pneumologique
6. Bilan cardiologique
Parcours psychologique de bariatrie
Information implications
psychologiques
Evaluation préopératoire
Troubles
comportement
alimentaire
Dysfonctions
psychologiques
(non stabilisées)
• Attentes face à l’opération
• Modification image corporelle
• Changement humour
• Relations familiales
• Contacts sociaux
• Vie sexuelle
• Troubles comportement alimentaire
• Axe cognitif
• Axe psychologique
• Axe socio-relationnel
• Attitude face à la maladie
Contreindications
absolues
• Alcoolisme ou autres dépendances
• Etat psychotique floride
OUI
NON
NON
Prise en charge spécifique en
fonction de la sévérité, de la
motivation et des capacités
d’introspection du patient
OUI
Suivi psychologique
et par la suite
réévaluation
OPERATION
STOP
Bilan nutritionnel
1. Analyse des apports en micro et
macronutriments
2. Evaluation de l’état dentaire
3. Mesure paramètres biologiques: FSS, protéines
tot., albumine, ferritine, Mg érythrocytaire, zinc,
sélénium, calcium, vit. D, PTH, Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6, Vit. B9, Vit. B12.
Il est indispensable d’équilibrer des éventuelles
carences avant l’intervention et d’avoir un bon état
dentaire pour faciliter la mastication
Bilan métabolique
• profil glucidique (OGTT, insuline, HbA1c)
• profil lipidique
• fonctionnalité hépatique
• fonctionnalité rénale
• composition corporelle
• densitométrie osseuse
Il est indispensable d’évaluer et éventuellement prendre en
charge les comorbidités métabolique avant l’intervention
Bilan gastroentérologique
 Gastroscopie avec biopsies et recherche de
l’hélicobacter pylori
 Echographie ciblée sur la morphologie
hépatique
Il est indispensable d’éradiquer l’éventuelle présence de
l’hélicobacter et vérifier l’efficacité du traitement
Bilan pneumologique
 Oxymétrie ou polygraphie nocturne
 Vérification et éventuel calibrage CPAP
Bilan cardiologique
(à réaliser uniquement pour les patients ayant un IMC > 50
kg/m2 et ou ayant une pathologie graves sur le plan
cardiaque/respiratoire/métabolique)
 Echographie et/ou ergométrie
Partie somatique
Equilibrer, si nécessaire, les:
 comorbidités métabolique (diabète, dyslipidémie, …)
 pathologies respiratoires ( ex.: Syndrome apnées du
sommeil)
 maladies cardiovasculaires (ex.: hypertension
artérielle)
Partie diététique
1.
Réaliser les implications alimentaire en vue de l’intervention
2.
Identifier les difficultés de mise en pratiques au niveau
alimentaire
3.
Mettre en pratique mastication et taille des bouchées
4.
Rechercher des stratégies pour augmenter la durée des repas
5.
Identifier les aliments riches en protéines
6.
Introduire un régime préopératoire facilitant la réduction de
la stéatose hépatique.
7.
Préparer l’hospitalisation
8.
Anticiper l’alimentation postopératoire
Rapport final de la phase préopératoire
Poids initial
Poids actuel
Poids désiré
Le patient a retenu les implications de l’intervention:
Poids probable
oui
non
Le patient est consciente des limites de la chirurgie:
oui
non
Les attentes du patient sont réalistes:
oui
non
Le patient a débuté des changements sur le plan alimentaire:
Le patient est dans une phase de perte pondérale:
oui
oui
non
non
Les comorbidités somatiques sont équilibrés:
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
L’état nutritionnel est normal:
Le contexte psychosocial du patient est stable:
L’entourage familial accompagne le patient dans sa démarche:
Evaluation psychologique:
Gastroscopie:
Helicobacter:
(+)
Echographie:
Oxymétrie:
Bilan cardiologique:
(-)
Eradiqué:
oui
non
Il est indispensable de suivre l’évolution du poids depuis
le début de la prise en charge bariatrique avec des
contrôles réguliers
Complications:
• chirurgicales
• nutritionnelles
Tolérance
alimentaire
• Reprise pondérale
• Rechute TCA
• Dysfonctions
psychologiques
Baseline - M1 - M3 - M6 - M9 - M12 - M18 - M24 - M36 …
Baseline - M1 - M3 - M6 - M9 - M12 - M18 - M24 - M36 …
Bilan post-opératoire
 Évaluation composition corporelle
 Évaluation comorbidités
 Évaluation comportement alimentaire
 Bilan métabolique et nutritionnel:
 FSS, TP, glucose, Na+, K+, Ca++, créat., urate, prot. tot.,
albumine, ASAT,ALAT, ph. alc., gGT, trigly., chol. tot,
HDL, fer, ferritine, vit. B12, vit. B1, vit. B6, vit. B6 , folate,
PTH, vit D, Mg éryth., zinc, sélénium.
A retenir dans la phase postopératoire !!!
• Troubles du comportement alimentaire
• Dysfonctions psychologiques
• Déficits nutritionnels
• Troubles métaboliques
… merci !

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