formulaire de virement permanent BNI

CLIENT DONNEUR D’ORDRE
CLIENT DONNEUR D’ORDRE
Nom et prénoms : ………………………………………………………………………………………………
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Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….
RIB (2) : 00005
RIB (2) : 00005
000
000
PAR LE DEBIT DE MON COMPTE, VEUILLEZ EXECUTER L’ORDRE DE VIREMENT PERMANENT / OCCASIONNEL (1)
SUIVANT :
PAR LE DEBIT DE MON COMPTE, VEUILLEZ EXECUTER L’ORDRE DE VIREMENT PERMANENT / OCCASIONNEL (1)
SUIVANT :
A PARTIR DE
A PARTIR DE
AU
SUIVANT UNE PERIODICITE
VEUILLEZ DEBITER AU COMPTE N°
LES FRAIS ET
COMMISSIONS CORRESPONDANTS SUIVANT LES CONDITIONS TARIFAIRES EN VIGUEUR
Référence:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
AU
SUIVANT UNE PERIODICITE
VEUILLEZ DEBITER AU COMPTE N°
LES FRAIS ET
COMMISSIONS CORRESPONDANTS SUIVANT LES CONDITIONS TARIFAIRES EN VIGUEUR
Référence:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
VIRER AU CREDIT DU COMPTE DE
VIRER AU CREDIT DU COMPTE DE
1
Montant (en chiffres)
1
Montant (en chiffres)
Raison sociale : Orange Money Madagascar
Raison sociale : Orange Money Madagascar
Adresse : Rue Docteur Raseta – Immeuble Galaxy Andraharo - Antananarivo
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Etablissement bancaire ou CCP : ………………………………………………………….
Etablissement bancaire ou CCP : ………………………………………………………….
Compte ou RIB (2) : Code banque Code guichet Compte numéro Clé RIB
Compte ou RIB (2) : Code banque Code guichet Compte numéro Clé RIB
00005
00001
Motif du paiement :
alimenter le compte Orange Money numéro :
136839 5 010 0 69
0
3
00005
00001
Motif du paiement :
alimenter le compte Orange Money numéro :
2
VIRER AU CREDIT DU COMPTE DE
136839 5 010 0 69
0
3
2
VIRER AU CREDIT DU COMPTE DE
2
Montant (en chiffres)
2
Montant (en chiffres)
Raison sociale : Orange Money Madagascar
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Adresse : Rue Docteur Raseta – Immeuble Galaxy Andraharo - Antananarivo
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Etablissement bancaire ou CCP : ………………………………………………………….
Etablissement bancaire ou CCP : ………………………………………………………….
Compte ou RIB (2) : Code banque Code guichet Compte numéro Clé RIB
Compte ou RIB (2) : Code banque Code guichet Compte numéro Clé RIB
00005
00001
Motif du paiement :
alimenter le compte Orange Money numéro :
136839 5 010 0 69
0
3
00005
Motif du paiement :
alimenter le compte Orange Money numéro :
2
A…………………………………………..le…………………………………….
(1) Rayer les mentions inutiles
(2) RIB Relevé d’Identité Bancaire pour les établissements autres que la BNI
00001
Signature du donneur d’ordre
136839 5 010 0 69
0
3
2
A…………………………………………..le…………………………………….
(1) Rayer les mentions inutiles
(2) RIB Relevé d’Identité Bancaire pour les établissements autres que la BNI
Signature du donneur d’ordre

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