formulaire de virement permanent BOA

ORDRE DE VIREMENT PERMANENT
ORDRE DE VIREMENT PERMANENT
ORDONATEUR
PAR DEBIT DE MON/NOTRE COMPTE N°
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Nom/Raison sociale :
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Adresse :
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Veuillez effectuer les virements ci – dessous.
Indiqués en faveur des bénéficiaires désignés
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Indiqués en faveur des bénéficiaires désignés
MONTANT
BENEFICIAIRE
MONTANT
BENEFICIAIRE
Raison sociale : ORANGE MONEY MADAGASCAR
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Adresse : Rue Docteur Raseta – Immeuble Galaxy Andraharo - Antananarivo
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Compte :
Compte :
Code banque
00009
Code agence
05050
Compte numéro
16088230008
Motif : Alimenter le compte Orange Money numéro :
0
3
Clé RIB
83
Code banque
00009
Code agence
05050
Compte numéro
16088230008
Motif : Alimenter le compte Orange Money numéro :
2
0
3
Clé RIB
83
2
Cet ordre sera exécuté le ………………………………………de chaque {1} …………………………………………..
Jusqu’à ……………………………………………ou jusqu’à révocation de ma part {2}.
Cet ordre sera exécuté le ………………………………………de chaque {1} …………………………………………..
Jusqu’à ……………………………………………ou jusqu’à révocation de ma part {2}.
Raison sociale : ORANGE MONEY MADAGASCAR
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Adresse : Rue Docteur Raseta – Immeuble Galaxy Andraharo - Antananarivo
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Compte :
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Code banque
00009
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05050
Compte numéro
16088230008
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0
3
Clé RIB
83
2
Cet ordre sera exécuté le ………………………………………de chaque {1} …………………………………………..
Jusqu’à ……………………………………………ou jusqu’à révocation de ma part {2}.
Code banque
00009
Code agence
05050
Compte numéro
16088230008
Motif : Alimenter le compte Orange Money numéro :
0
3
Clé RIB
83
2
Cet ordre sera exécuté le ………………………………………de chaque {1} …………………………………………..
Jusqu’à ……………………………………………ou jusqu’à révocation de ma part {2}.
MONTANT TOTAL
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En lettre…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
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………………………………………………………………………………………………………………………….
Je m’engage à provisionner mon compte en temps utile pour le règlement des virements
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Cet ordre deviendra nul et non avenu en
cas de non exécution des virements trois
fois successive faute de provision
Cet ordre deviendra nul et non avenu en
cas de non exécution des virements trois
fois successive faute de provision
A_________________________ le_________________________
Signature du donneur d’ordre
J’ (nous) autorise (ons) la Banque à
prélever les frais/commissions pour ce
service
J’ (nous) autorise (ons) la Banque à
prélever les frais/commissions pour ce
service
{1} Indiquer la périodicité
{1} Indiquer la périodicité
{2} Rayer les mentions inutiles
A_________________________ le_________________________
Signature du donneur d’ordre
{2} Rayer les mentions inutiles

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