Taller de Medio Interno - Méds. F. Tortosa y Luis Aramayo

TALLER DE MEDIO INTERNO
Fernando Tortosa - Luis Aramayo
Interpretación del EAB
La interpretación del EAB se inicia con el
conocimiento de los antecedentes del paciente
y su estado clínico actual
Datos necesarios
Medición de pH, pCO2 , Ionograma
completo (Na+, K+ , Cl-).
• Valores de proteínas totales y albúmina
•
Pasos en la interpretación del EAB
1.Coherencia interna
Datos necesarios  pH, pCO2 y HCO32. Henderson - Hasselbach: [H+] = 24 x pCO2 / HCO31.
Ej: EAB pH 7,30 - pCO2 30 - HCO3- 15
•[H+] = 24 x 30/15 = 51.2
•El EAB es coherente
Pasos en la interpretación del EAB
2. Cual es el trastorno primario?
• Las respuestas compensadoras involucran una
•
modificación parcial del pH hacia la neutralidad,
no existe la sobrecorrección
El pH orienta cual es el trastorno primario
Trastorno
pH
Acidosis metabólica
HCO3- bajo
Bajo o normal
Acidosis respiratoria
pCO2 alta
Bajo o normal
Alcalosis metabólica
HCO3- alto
Alto o normal
Alcalosis respiratoria
pCO2 baja
Alto o normal
Pasos en la interpretación del EAB
3. Cálculo de la variación fisiológica esperada
Trastorno
Respuesta compensatoria
Acidosis metabólica
descenso de 1.25 mmHg de pCO2 x cada mEq/l de HCO3-
Alcalosis metabólica
ascenso de 0.7 mmHg de pCO2 x cada mEq/l de HCO3-
Acidosis respiratoria
aguda
ascenso de 0.1 mEq/l de HCO3- x cada mmHg de pCO2
Acidosis respiratoria
crónica
ascenso de 0.35 mEq/l de HCO3- x cada mmHg de pCO2
Alcalosis respiratoria
descenso de HCO3- 0.1 - 0.3 mEq/l x cada mmHg de pCO2
Variación adecuada  trastorno simple
Variación inadecuada  trastorno mixto
Respuestas compensadoras
Ausencia
• Proceso fisiopatológico secundario
• Tiempo insuficiente para mecanismos
compensatorio
• Disfunción renal o respiratoria
Pasos en la interpretación del EAB
4. Cómo está el equilibrio iónico?
• Anión GAP = Na – (Cl- + HCO3- )
•
•
•
VN = 12 +/- 4
Permite diferenciar el origen de la
acidosis metabólica e identificar
trastorno complejos del EAB
GAP corregido para albúmina y pH
•
•
•
Disminuye 2,5 por cada gramo de
albumina por debajo de 4 g/dl
Disminuye 1 por 0,1 que desciende el pH
En alcalemia aumenta 3 con pH 7,5 y 4
con pH 7,6
• Cloro esperado = 75% del sodio
Pasos en la interpretación del EAB
5. Deltas o diferencias
•
•
•
•
Delta GAP = Delta HCO3-  Acidosis metabólica GAP
elevado
Delta HCO3- = Delta Cl-  Acidosis metabólica
hiperclorémica
Delta GAP > Delta HCO3-  Acidosis metabólica con
alcalosis metabólica hipoclorémica concomitante (delta GAP =
delta HCO3- + delta Cl- )
Delta GAP < Delta HCO3-  Acidosis metabólica mixta
Caso · 1


Femenino de 47 años, con Neurofibromatosis crónica
progresiva. Requiere de asistencia mecánica
respiratoria hiperventilada. TX de base 60 Mg. de
furosemida diarios (30-0-30) así como KCl 40 mEq
cada 24 horas.
Gases arteriales
Ph 7.64 - Pco2 30 - Po2 85 - HCO3 33 - EB 12
 Ta 115/80 Fr 10/min
Fc 88/min
 K 2.5 mmol/l. Na 140 Cl- 95

Caso 1: 7,64/30/33 140/2,5/95
Coherencia interna
1.
1.
24 x 30/33 = 21,8  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
Ph alto con CO2 baja y bicarbonato alto  trastorno
mixto
No se calcula variación esperada
Anion GAP: 140 – (33+95) = 12
Cloro esperado: 140 x 0.75 = 105 
hipocloremia
Conclusión: ALCALOSIS MIXTA
3.
4.
5.
6.
1.
2.
Metabólica por tratamiento diurético
Respiratoria por ARM
Caso 2




Masculino de 33 años de edad con secuelas de ACV
hace 3 años y Diabetes Mellitus tipo I
pH 7.17 - pCO2 24 - pO2 94 - HCO3 8 - EB -30
Na 128 Cl 98
TA 170/105, FC 130/min, FR 40/min
Caso 2: 7.17/24/8 128/98
Coherencia interna
1.
1.
24 x 24/8 = 72  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
Ph bajo y Bicarbonato bajo  Acidosis Metabólica
Variación esperada de CO2
3.
1.
1,25 x (24-8) = 20
2.
40 (+/- 4) - 20 = 20 (+/- 4)  trastorno simple
Iones
4.
1.
A GAP: 128 – 98 – 8 = 22
2.
A GAP normatizado: 10
3.
Delta GAP: 12
Delta bicarbonato: 16
5.
1.
Delta bicarbonato > Delta GAP  Acidosis metabolica mixta
Caso 3



Femenino de 79 años con Insuficiencia Mitral y con
Insuficiencia Cardíaca Congestiva, tres días con
diarrea con 20 evacuaciones al día. Uso de
diuréticos y digitalicos.
pH 7.52 - Pco2 56 - Po2 94 - HCO3 43 - EB 19
TA 128/94 Fc126/min Fr 24/min
Caso 3: 7.52/56/43
Coherencia
1.
1.
24 x 56/43 = 31  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
pH alto con bicarbonato alto  Alcalosis metabólica
Variación esperada de la CO2
3.
1.
2.
0,7 x 19 = 13
40 (+/- 4) + 13 = 53  adecuada
Caso 4



Masculino de 52 años con trauma craneofacial con
shock hemorrágico
pH 6,90 - Pco2 62 - Po2 135 - HCO3 12 - EB -16
FC 150/min FR 45/min TA 70/40 mmHg
Caso 4: 6.90/62/12 146/110
Coherencia
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
24 x 62/12 = 124  coherente
pH disminuido, con CO2 elevada y Bicarbonato bajo
 Acidosis mixta
GAP: 146-110-12= 24
GAP N: 7 Delta GAP 24-7= 17
D Bic= 12 Delta GAP > Delta Bic  Alcalosis mtb
previa concomitante
Acidosis metabólica con GAP elevado más acidosis
respiratoria más probable Alc mtb previa
concomitante
Caso 5



Lactante de 9 meses sin antecedentes con diarrea
aguda de 48 hs de evolución con deposiciones
explosivas que rebasan el pañal, sin vómitos. La
madre consulta porque nota que duerme mucho y
no lo puede despertar
Clínicamente deshidratado, FC 150 lpm, FR 46 rpm,
normotenso
EAB 7,15/24/8 IONO 140/3.2/115
Caso 5: 7,15/24/8 140/3,2/115
Coherencia interna
1.
1.
24 x 24 / 8 = 72  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
pH bajo con Bicarbonato bajo  Acidosis Metabólica
Compensación
3.
1.
2.
1,25 x 16 = 20
40 – 20 = 20 (+/- 4)  adecuada
Anion GAP?
4.
1.
2.
3.
Anion GAP = 140 – 115 – 8 = 17
Anion GAP corregido (por acidemia): 12 – 2,5 = 9,5
Delta GAP = 17 – 9,5 = 7,5  Acidosis GAP elevado
Cloro?
5.
1.
2.
Cloro esperado: 140 x 0,75 = 105
Delta Cloro: 115 – 105 = 10  Acidosis hiperclorémica
Conclusión Caso 5




Delta GAP / Delta Bic = 7,5 / 16 = 0,4 (<1)
Delta Bic  Delta GAP + Delta Cloro
Acidosis metabólica mixta (por anion gap
elevado e hiperclorémica)
Causas? Diarrea mas…
 Acidosis
láctica por shock
 Insuficiencia renal
 Intoxicación folklórica
Diarrea + intoxicación con anís estrellado
Caso 6





Bebe RNT PAEG, varón, 35 días de vida,
previamente sano
Traído por la madre por vómitos alimentarios en
chorro, reiterados hace una semana y que fueron
aumentando progresivamente en las últimas 48 hs,
sin diarrea
Ingresa deshidratado, taquicárdico, letárgico y
presenta crisis convulsiva tónico clónica breve
EAB 7,60 – PCO2 45 – HCO3 43
Na 141 – K 2 – Cl 86
Caso 6: 7,60/45/43 141/2/86
Coherencia
1.
1.
24 x 45/43 = 25  es coherente
Trastorno 1°
2.
1.
pH alto con bicarbonato alto  Alcalosis metabólica
Compensación
3.
1.
2.
Elevación esperada de pCO2: 0,7 x 19 = 13.3
40 + 13 = 53  inadecuada = alcalosis mixta
Anion GAP, Cloro y Deltas?
4.
1.
2.
3.
A GAP: 141 – (43+86) = 12  normal
Cloro esperado: 0,75 x 141 = 105  hipocloremia
Delta cloro (19) = Delta bicarbonato (19)
Conclusión caso 6


Alcalosis mixta metabólica + respiratoria
Sospecha diagnóstica?
 ESTENOSIS
HIPERTROFICA DE PILORO
 Hiperventilación asociado a extracción, llanto


Tratamiento?
Suponiendo que Ud se encuentra en una guardia sin
acceso a laboratorio activo las 24 hs, cómo
controlamos la respuesta al tratamiento?
Alcalosis metabólica: fisiopatología
Generación
Mantenimiento
•Pérdida de H+
•Ganancia de HCO3•Contracción del LEC
•Hipovolemia
•Hipokalemia
•Hiperaldosteronismo
Alcalosis
Metabólica
umbral
renal
HCO3Normal
Generación sin
mantenimiento
Mantenimiento sin
más generación
Remoción de factores
de mantenimiento
Generación más
mantenimiento
MUCHAS GRACIAS

Download Report