Fiche technique II-14.indd - Faculté de Médecine de Strasbourg

FICHE TECHNIQUE II
REVISION : 2015-2016
CANDIDATURE A UN EMPLOI HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
(à remplir obligatoirement par chaque candidat)
Nom patronymique : ___________________________________________________ Indiquez votre nom usuel
Prénoms (usuels) : ____________________________________________________
Date de naissance : _______________________________________ Lieu de naissance : _________________________________________
Nationalité :  française ______________(pays de l'Espace Economique Européen)**  Suisse  Autre : ______________________
Fonctions exercées au moment de la demande (1) : __________________________ et à partir de septembre 2015 ? _______________________
Affectation en 2013-2014 : Pôle : _______________________________________________ Service : __________________________________
Hôpital : _________________________________Code postal : ______________ Ville : ____________________ Pays :__________________
Téléphones : Bureau : _______________________ ou : ________________________ Numéro de télécopieur :___________________________
Mèl (en majuscules) : ___________________________________________________________________________________________________
Adresse personnelle : ___________________________________________________________________________________________________
Code : _________ Ville :____________________________ Pays : ___________________ Téléphone privé (ou portable) : _________________
(non obligatoire) (A)
 I - REVISION DES EFFECTIFS 2015 2016
Poste postulé
 PU-PH (1)
Option (à cocher)
Type de concours (2B) / Décret n°84-135 du 24 février 1984
 biologique  clinique
 Type 1
 Type 2
 Type 2
 Type 3
 Type 4
 MCU-PH (1)
 biologique  clinique
 Type 1
 PHU (1)
 biologique  clinique
remplir aussi la rubrique VI
 AHU (1)
 CCU-AH / Chef de clinique des universités-Assistant des hôpitaux (bi-appartenant) (1)
 Médecine générale :
 Professeur
 Assistant spécialiste partagé
 Maître de conférences
 Type 5
 Type 6
Détachement
 Directeur Recherche
 DR1
 DR2
 Chef de clinique des universités (mono-appartenant universitaire)
 PH-EA (4) / Praticien hospitalier-Enseignant associé
Service / laboratoire d'accueil : ____________________________________________________ Hôpital : ________________________________
Discipline universitaire (3) : Code CNU :
Libellé _____________________________________________________________
Précisez obligatoirement l'option choisie :  biologique  clinique
Discipline hospitalière si différente de la discipline universitaire
_____________________________________________________________
Pour les non médecins : les fonctions hospitalières leurs sont-elles accessibles (cf. Art. 49) ?  OUI  NON
II - DIPLÔMES ACQUIS (OU EN COURS D'ACQUISITION)
1 - THESE D'EXERCICE :
 Médecine
 Pharmacie
 Dentaire / Odontologie
 Vétérinaire
Date de soutenance (8) : _____________________________ ou date prévue : ________________________Lieu : ________________________
Intitulé : _____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Président(e) du jury : Professeur(e) _____________________________________________________________(Université : ________________ )
2 -  D.E.A. (Diplôme d'Etudes Approfondies) MASTER Recherche de : _____________________________________________________
Date d'obtention (8) : ________________________________ ou date prévue : ________________________Lieu : ________________________
Intitulé : _____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Président(e) du jury : Professeur(e) _____________________________________________________________(Université : ________________ )
3 - D.E.S. (Diplôme d'Etudes Spécialisées) et D.E.S.C. (Diplôme d'Etudes Spécialisées Complémentaires)
Date d'obtention du DES (8) : _________________________ ou date prévue : ________________________Lieu : ________________________
Spécialité acquise (ou postulée) : _________________________________________________________________________________________
DESC : _______________________________________________________obtenu le : _____________________à ______________________
4 - DOCTORAT (Loi du 26 janvier 1984 / Décret n°84-573 du 5 juillet 1984) / Article L.612-7 du Code de l'Education)
Date d'obtention (8) : ________________________________ ou date prévue : ________________________Lieu : ________________________
Intitulé : _____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Président(e) du jury : Professeur(e) _____________________________________________________________(Université : ________________ )
5 - HdR (Habilitation à diriger des Recherches)
Date d'obtention (8) : ___________________________ Lieu : ___________________________________Université : _____________________
Si HdR en cours :  Date d'inscription ______________  Université :_________________ Date limite de validité de l'inscription : _____________
5.1. - date de passage :programmée au___________________
 non encore fixée (avant 15 décembre 2014)
5.2. - jury constitué
avis des rapporteurs externes connus : OUI NON
.../...
** : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Eire, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie
Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie et Suède + [1 pays en 2013 : Croatie]
(1) PU-PH (Professeur des Universités - Praticien hospitalier) - MCU-PH (Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier)
PHU (Praticien Hospitalier Universitaire) - CCU-AH (Chef de Clinique des Universités - Assistant des Hôpitaux)
AHU (Assistant Hospitalier Universitaire) - PH (Praticien Hospitalier) - Enseignant Associé - Chercheurs - Autres (à préciser)
(2) Cf. Article 49 de la Fiche Technique I ci-jointe, page 2 (2B) : Cf. Fiche Technique I ci-jointe pages 1 (PUPH) ou 2 (MCU-PH)
GV-BM/03-14
(3) reprendre : discipline, code et intitulé précisés à la page 4 ci-jointe (8) cf. au verso
(A) Non obligatoire, mais l'expérience montre que cela peut nous être utile en cas de renseignement ou d'information urgente.
(4) PH-EA - Praticien hospitalier (à temps plein) - Enseignant associé (à mi-temps)
-26 - DIPLOMES NATIONAUX ACQUIS
doctorat d'Etat ès sciences pharmaceutiques / Date : ________________Lieu : _______________________________________________ (8)
doctorat d'Etat en odontologie / Date d'obtention : ___________________Lieu : _______________________________________________ (8)
diplôme de docteur ingénieur / Date d'obtention : ____________________Lieu : _______________________________________________ (8)
Autre __________________________________________________________________________________________________________
7 - DIPLOMES ET TITRES ETRANGERS (joindre une copie) - (en langue originale avec la traduction en français) :
____________________________________________________________________________________________________________________
Ce niveau est-il équivalent dans ce pays à celui de (joindre justificatifs) (2B) (4) : PU-PH (1) MCU-PH (1) PH (1)
III - DIPLOME(S) DE PEDAGOGIE
Master de pédagogie obtenu le ___________________ à ________________________ (8)
Diplôme interuniversitaire de pédagogie médicale obtenu le : _________________________________ à ________________________ (8)
Autre(s) diplôme(s) ou activité(s) de pédagogie : __________________________________________________________________________
Nb heures d'enseignement effectuées en 2013-14 par le candidat : _____h CM + _____h TD/TP (à remplir obligatoirement)
Avez-vous obtenu la certification SIDES ? OUI NON
à venir
IV - ACTIVITES DE RECHERCHE
Unité de recherche de rattachement : Code : _____________ Libellée : _______________________________________________________
Ville : _________________________________Nom du responsable de l'équipe : ________________________________________________
Etes-vous titulaire de la PES (prime d'excellence scientifique) ? OUI depuis _________ NON
V - MOBILITE D'UNE ANNEE POUR LES FUTURS PU-PH
uniquement pour les concours 61-1 (type 1)
 A ce jour j'ai effectué_______mois à _____________________________________________________au titre de la mobilité (7) Joindre
attestation(s)
D'ici au 15 janvier 2015, j'aurai globalement accompli_____________mois à ___________pour la validation de ma mobilité.
VI - CONCOURS DE P.H. (Praticien Hospitalier) : pour les candidats à un poste de PHU (1)
Inscription sur la liste d'aptitude aux fonctions de PH en date du __________________________ R.6152-1 à 6152-99 Code Santé Publique
Type : Art 6-1 (D. n°84-131 du 24.2.84)
Inscription - faite, envisagée ou en cours - au concours de PH de 2014 : OUI NON
 OUI NON
VII - TITRES
Interne
Date de début :________________________________________ date de fin : ___________________________________
CHU de rattachement : ___________________________ Médaille d'or / d'argent : du ______________ au ____________
CCU-AH (1)
Date de début :________________________________________ date de fin : ___________________________________
CHU / Faculté de : _____________________________________ Durée effective (au 15.01.15) : ________________ mois
AHU (1)
Date de début :________________________________________ date de fin : ___________________________________
CHU / Faculté de : _____________________________________ Durée effective (au 15.01.15) : ________________ mois
MCU-PH (1)
biologique clinique Date de nomination : ___________ Durée effective (au 15.01.15) : _________________ans
CHU / Faculté de : ________________________________________________________________________________
PH titulaire (1)
Date de nomination : ____________ Quel sera votre échelon au 01.01.2015 ? 6ème Autre________ème (6) (3)
PH temps partiel Actuellement je suis au ______ème échelon des PH avec une ancienneté d'échelon de ______mois.
Chercheurs :
Chargé de recherche
Date de nomination : ______________________ Ancienneté (au 15.01.15) : __________ans
Directeur de recherche Date de nomination : ______________________ Ancienneté (au 15.01.15) : __________ans
Unité de recherche : ___________________________________________________________________ Ville : ________________________
Organismes :
CNRS
INSERM
INRA
ORSTOM
Autre : _________________________________
Institut Pasteur
Centre de Lutte contre le Cancer de _____________________________________
Etablissement de Transfusion Sanguine de____________________________________________________________
PU-PH (1)
Date de nomination : ___________________________________ Faculté de : ___________________________________
Service : _____________________________________________ Durée d'exercice (au 15.01.15) : _______________ans
Professeur Associé : en ____ / ____ ; en ____ / ____ ; en ____ / ____ ; en ______ / ______ Faculté de ______________________________
VIII - SEJOUR A L'ETRANGER (au moins 2 ans avec fonctions d'enseignement et de recherche équivalentes à celles de MCU-PH)
du _______________ au ___________________ Ville :______________________________ Pays : ________________________ (4) (5)
du _______________ au ___________________ Ville :______________________________ Pays : ________________________ (4) (5)
}
}
IX - TRAVAUX
Joindre la liste de vos publications et travaux de recherche ainsi qu'un C.V. de 2 pages avec principales publications.
X - RECUL OU DISPENSE DE LIMITE D'AGE
(joindre justificatifs)
un enfant ou une personne à charge ne
1 - RECUL
d'un an par enfant à charge de moins de 21 ans - Nb :__________
peut ouvrir droit qu'au bénéfice de l'une


d'un an par enfant élevé pendant 9 ans avant son 16ème anniversaire - Nb :__________


d'un an par personne à charge ouvrant droit aux allocations pour handicapés - Nb :__________ou l'autre de ces 3 dispositions.


d'une durée égale à celle des services militaires ou du service national effectué à titre obligatoire : ___an(s)____mois____jours
2-DISPENSE 
en application des dispositions de la loi n°75-3 du 3.1.75 pour les mères de 3 enfants et plus, les veuves non remariées, les femmes
divorcées et non remariées, les femmes séparées judiciairement et les femmes célibataires ayant au moins un enfant à charge qui
se trouvent dans l'obligation de travailler.
____________________, le__________________
}
Signature :
(1) et (2) : cf. le verso de cette fiche.
(3) : 3 ans sont exigés pour une mutation dans un autre CHU, sauf dérogation du Doyen et du Directeur Général. Pas d'obligation de durée pour mutation au sein de son CHU.
(4) : Joindre, pour les diplômes et titres étrangers, une attestation de l'ambassade du pays considéré en France certifiant expressément que ce diplôme/titre permet d'accéder aux fonctions d'enseignant-chercheur
de même rang dans les établissements d'enseignement supérieur dudit pays.
(5) : Joindre attestation du Chef de l'établissement considéré certifiant expressément le niveau d'équivalence des fonctions exercées.
(6) être au moins au 6ème échelon pour postuler un emploi PU-PH - Joindre l'attestation hospitalière justifiant de l'échelon actuel de rémunération de PH
(7) Joindre si possible les formulaires de validation établis par le Président de la sous-section du CNU
(8) Joindre la photocopie des diplômes obtenus

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