Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 Traitement des infections urinaires simples Barbara Hasse1, Angela Huttner2, Benedikt Huttner2, Martin Egger3, Giorgio Zanetti4, Jonas Marschall5, Kathrin Mühlemann6, Stephan Harbarth2 1 Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universität und Universitätsspital Zürich 2 Service de Prévention et Contrôle de l'Infection, Hôpitaux Universitaires de Genève 3 Medizinische Klinik, Infektiologie und Spitalhygiene, Spital Emmental, Burgdorf 4 Service de médecine préventive hospitalière et Service des maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire (CHUV) et Université de Lausanne 5 Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universität Bern und Inselspital Bern 6 Institut für Infektionskrankheiten, Universität Bern und Inselspital Bern, in memoriam 1. INTRODUCTION Les infections des voies urinaires (IVU) font partie des maladies infectieuses les plus fréquentes1. Etant donné le lien directe entre l’usage d’antibiotiques et la résistance à ceux-ci 2 , les recommandations concernant le traitement des IVU sont importantes, y compris les dégâts collatéraux écologiques relatifs aux antibiotiques. La Société Américaine d’Infectiologie (IDSA; Infectious Diseases Society of America) et la Société Européenne de Microbiologie et Infectiologie (ESCMID; European Society on Clinical Microbiology and Infectious Diseases) ont publié conjointement des nouvelles directives en mars 20111. Un groupe d’experts de la Société Suisse d’Infectiologie présente ici une adaptation des directives IDSA / ESCMID citées plus haut. La résistance locale aux antibiotiques doit être considérée afin d’assurer l’influence bénéfique des recommandations et le succès du traitement. Les données suisses sur Escherichia coli, le pathogène le plus important des cystites simples et des pyélonéphrites, montrent un grand taux de résistance aux quinolones et au trimethoprime / sulfamethoxazole (TMP/SMX), de 17.3 % et 26.5 % respectivement. 3 1 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 Les recommandations de traitement suivantes sont destinées à aider les médecins lors de situations courantes et ne représentent pas une vue d’ensemble exhaustive sur le sujet. Le lecteur intéressé trouvera de plus amples informations dans les références données. Les directives de traitement présentes se rapportent aux diagnostics suivants : • Cystite simple • Pyélonéphrite simple • Bactériurie asymptomatique L’étude des sujets suivants ne sera pas traitée, afin que la taille de ces recommandations de traitement actuelles reste raisonnable : • Prophylaxie lors de récidives d’infections des voies urinaires • Infections compliquées des voies urinaires (voir tableau 1) 2. METHODOLOGIE Composition du groupe d‘experts: toutes les régions du pays ont été considérées lors de la composition du groupe d’experts afin d’avoir des représentants des régions respectives. Processus: les recommandations de traitement s’appuient sur les directives IDSA / ESCMID, publiées en 20111. Aucune revue bibliographique séparée n’a été pratiquée. Une partie dédiée au sujet des IVU chez les hommes a été ajoutée, sans directives thérapeutiques. En outre, une partie issue de la pratique et qui s’appuie sur les directives IDSA de 20054 dédiée à la bactériurie asymptomatique a été ajoutée. Conflits d‘intérêts: aucun des auteurs ne déclare des conflits d’intérêts. Intégration des organisations professionnelles: les recommandations présentes ont été lues et approuvées par la Société Suisse d’Infectiologie (SSI), la Société Suisse d’Urologie (SSU), la Société Suisse de Gynécologie (SSGO) et la Société Suisse de Médecine Générale (SSMG). 2 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 3. CYSTITE AIGUE SIMPLE (femmes sans facteurs de risque) 3.1 Définition Une cystite est une infection bactérienne aiguë de la vessie. La littérature y relative couvre majoritairement le traitement de la cystite simple chez les femmes. Les critères d’une infection compliquée des voies urinaires sont listés sur le tableau 1. 3.2 Diagnostic Le diagnostic d’une cystite se fonde sur la présence de symptômes simples (voir ci-dessous), combinée avec la mise en évidence d’une bactériurie (définition, voir ci-dessous) et/ou une leucocyturie. Une urine qui n’a pas été prélevée fraîche et propre (c.à.d. jet sans épithélium cylindrique ou obtenu par cathéter) n’est pas adéquate pour la culture. Symptômes cliniques et signes: si tous les critères listés ci-dessous sont satisfaits, il y a 90% de probabilité d’une cystite aiguë simple 5 : • Présence nouvelle d’un ou plusieurs symptômes suivants: dysurie, pollakiurie, besoin pressant d’uriner ou hématurie. • Absence de douleurs du flanc ou de fièvre • Absence de signes d’infection vaginale • Absence de facteurs de risque relatifs à une infection compliquée (voir tableau 1) Bactériurie: sera considérée comme importante lorsque la culture de souche uropathogène montre une concentration d’au moins 2 - 10 cfu/mL d’un échantillon d’urine propre de femmes symptomatiques ou d’un échantillon par cathéter à usage unique 103 cfu/mL d’un échantillon d’urine propre d‘hommes symptomatiques ou lorsque l’échantillon - provient d’un patient avec cathéter de vessie 4. Examens diagnostiques • Une analyse d’urine (test de bandelette réactive avec ou sans microscopie des sédiments urinaires) est indiquée. Une leucocyturie (10 ou plus leucocytes par champ ou un test de bandelette réactive positive avec leucocytestérase positive) peut constituer un succédané de bactériurie si l’option de thérapie empirique est prise avant l’obtention des résultats de culture. 3 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 Un test de bandelette de nitrite n’augmente que de très peu la sensibilité pour l’identification d’une bactériurie importante (détermination des infections des voies urinaires rares avec leucocyturie manquante) ; d’autre part, un test négatif de bandelette de nitrite n’augmente pas la valeur prédictive négative en raison de sa sensibilité limitée (exclusion d’une bactériurie importante) en comparaison avec la preuve de leucocytes par le biais d’estérase6. La présence d’épithélium pavimenteux dans le sédiment urinaire est un indice d’échantillon d’urine contaminé. • Une culture d’urine n’est pas indiquée dans les cas de cystite aiguë chez les femmes lors d’absence de rechute (récidive en peu de temps). Dans toutes les autres situations une culture d’urine est recommandée, y compris lors de la remise d’antibiotiques aux femmes ayant des cystites récurrentes. • La variété microbiologique de la cystite aiguë simple comprend principalement Escherichia coli (75-95%), suivi de Proteus mirabilis, Klebsiella spp et Staphylococcus saprophyticus. 3.3 Traitement Traitement symptomatique sans antibiotiques • La cystite aiguë simple guérit environ dans la moitié des cas spontanément 7,8,9. Le seul traitement symptomatique ne peut pas être recommandé en général car le traitement symptomatique sans antibiotiques provoque , au moins dans la moitié des cas, la prolongation de durée des symptômes 10. Une prescription d’antibiotiques en réserve (« Standby Treatment ») ou une prescription empirique d’antibiotiques retardée après une durée de symptômes de 48 heures (« Delayed Prescription ») pourrait toutefois diminuer l’utilisation d’antibiotiques11. Le risque d’évolution d’une cystite simple à une pyélonéphrite est minime12. Traitement empirique d’une cystite simple chez les femmes non enceintes (tableau 2) • Les études sur les IVU simples aiguës concernent majoritairement les femmes non enceintes. Chez les hommes, une IVU compliquée doit toujours être soigneusement écartée. • A réfléchir, avant de choisir un traitement antibiotique: • Patient: facteurs épidémiologiques, allergies, anamnèse de voyage, antécédent d’infection urinaire, exposition passée à des antibiotiques, anamnèse familiale, grossesse, sonde urinaire, antécédents de maladies urinaires. 4 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 • Antibiotiques: efficacité, profil d’effets secondaires et coûts. Le tableau 2 énumère les antibiotiques de 1er et 2ème choix les plus importants. • Population: prévalence locale de résistance aux antibiotiques, effets secondaires écologiques des traitements aux antibiotiques (sélection de bactéries résistantes, p. ex. Staphylococcus aureus [MRSA] à la méthicilline ou béta-lactamase spectre étendu de enterobacteriaceae produisant [ESBL]) • Durée du traitement: voir recommandations du tableau 2. 4. INFECTIONS URINAIRES CHEZ L‘HOMME Mises à part la majorité de femmes en bonne santé qui présentent une IVU, les médecins sont également souvent confrontés à des IVU dans d’autres groupes de personnes (p. ex. personnes âgées avec sonde urinaire ou hommes). Beaucoup de textes d’étude comptent l’IVU chez l’homme parmi les infections urinaires compliquées, étant donné les facteurs de complication fréquents de ce groupe de patients (p. ex. anomalies urologiques). En outre, l’IVU chez l’homme est souvent lié à une prostatite. Tandis que l’IVU chez la femme est bien documentée dans la littérature scientifique, il n’en est pas de même chez l’homme. Bien de questions restent ouvertes, comme par exemple : • Chaque IVU chez l’homme doit-elle être traité comme une prostatite? • Une bonne pénétration des antibiotiques dans la prostate est-elle essentielle? • Quelle est la durée optimale de traitement? • Est-ce que tous les hommes avec une IVU ont besoin d’un examen urologique ? Une discussion détaillée de ces questions déborderait le cadre de ces directives. On affirme toutefois : • Culture d’urine chez tous les hommes avec suspicion d’une IVU • Exclusion de maladie sexuellement transmissible (chlamydia, gonocoques) parmi les hommes sexuellement actifs • Les substances antimicrobiennes à bonne pénétration prostatique sont souhaitées, malgré le fait que l’évidence claire pour cette exigence, basée sur des études cliniques, manque. Les antibiotiques TMP/ SMX et le quinolone montrent une pénétration excellente du tissu prostatique. Dans le cas d’une IVU avec un uropathogène sensible à ces antibiotiques, ils auront la préférence. Les béta-lactame pénètrent moins bien dans la prostate, peuvent 5 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 toutefois être prescrites dans des situations spéciales (p.ex. infection urinaire par Enterococcus spp sensible à l’amoxicilline) • Durée de traitement de 7 à 10 jours sans signes d’implication de la prostate ou pyélonéphrite ; minimum 2 semaines si suspicion de pyélonéphrite et 2 à 3 semaines en cas de prostatite. • Contrôle urologique chez les hommes avec une IVU récidivante ou résistante à la thérapie. Une infection urinaire allant de pair avec les signes d’une prostatite aiguë (>38°C de fièvre, prostate douloureuse à la pression lors de palpation rectale) devrait résulter dans la recherche échographique d’urine résiduelle. 5. PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE (femme) 5.1 Définition Une infection urinaire ascendante incluant le bassin ou le parenchyme rénal est nommée pyélonéphrite. Fièvre, douleur costale ou douleur à la percussion sont des symptômes courants. Le terme pyélonéphrite dans cette directive comprend également une infection urinaire fébrile sans douleurs costales ou douleurs à la percussion du passage vertébral-costal, étant donné que la fièvre dans le contexte d’une infection urinaire implique normalement une atteinte des voies urinaires supérieures. 5.2 Diagnostic Le diagnostic d’une pyélonéphrite sera donné lors de symptômes typiques, couplés avec une culture d’urine positive importante ou avec une leucocyturie. Symptômes cliniques et signes • Fièvre (>38.3°C) • Douleurs costales et/ou douleurs à la percussion vertébrale-costale (pas obligatoire) • Symptômes et signes d’une cystite (pas obligatoire) 6 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 • Chez les patients âgés, séniles ou immunosupprimés la fièvre peut être faible ou manquante ; une baisse de l’état général et des signes d’infection seront la seule expression d’une pyélonéphrite. Analyses microbiologiques • Une culture d’urine est toujours indiquée. Les critères et l’usage d’une leucocyturie pour établir le diagnostic supposé d‘une bactériurie importante sont les mêmes que pour la cystite (voir ci-dessus) • Chez les patients hospitalisés au moins un set d’hémoculture devrait être prélevé. 5.3 Traitement Le traitement symptomatique sans antibiotiques n’est pas conseillé. Le traitement symptomatique sera naturellement effectué selon décision du médecin traitant. Considérations • Degré d’importance de la maladie lors de son apparition, résistance locale, facteurs du patient (allergies, toxicités etc.) • Critères pour une thérapie intraveineuse: critères cliniques objectifs (p.ex. sepsis, nausées, vomissements, compliance douteuse) ; traitement initial pour les patients mis ensuite sous traitement oral ; haute prévalence de résistance aux TMP/SMX (>20%) et fluoroquinolone (>15%) chez E. coli • Détails sur le traitement, voir tableau 3 6. BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE (homme et femme) 6.1 Définition Présence de bactéries dans l’urine qui ne sont pas issues de contamination lors de la prise, en cas d’absence de symptômes d’une infection urinaire. Etant donné qu’une IVU symptomatique est une 7 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 maladie aiguë, les symptômes urogénitaux chroniques ne peuvent pas servir d’indice pour la présence d’une IVU symptomatique (donc nécessitant traitement). Si l’on constate une bactériurie lors de la présence de symptômes urogénitaux chroniques sans aggravation aiguë, on l’évalue en tant que bactériurie asymptomatique. 6.2 Diagnostic Le diagnostic d’une bactériurie asymptomatique chez femmes et hommes devrait être fondé sur les résultats d’un échantillon d’urine non contaminé 4. • Situation lors d’un échantillon spontané d‘urine : on définit une bactériurie asymptomatique après deux échantillons propres et consécutifs, avec l’isolation de la même souche bactérienne en quantité d’au moins 105 cfu/mL. Le cas échéant, un échantillon unique de haute qualité est également acceptable. • Situation lors d’une sonde à usage unique: on définit une bactériurie asymptomatique lorsque l’échantillon est obtenu à partir d’une sonde avec une spécificité bactérienne d’au moins 102 cfu/mL. • Situation lors d’une sonde vésicale : on définit une bactériurie asymptomatique associée à une sonde vésicale lorsqu’on obtient un échantillon unique de la sonde vésicale avec une spécificité bactérienne d’au moins 103 cfu/mL. 6.3 Screening Un screening pour une bactériurie asymptomatique est recommandé uniquement dans les situations suivantes: • Femme enceinte: culture d’urine, au moins une fois au début du deuxième trimestre • Femme non enceinte et homme: un screening est indiqué lors d’une résection transurétérale de la prostate et avant d’autres interventions urologiques dont on prévoit des saignements des muqueuses. 8 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 On ne recommande pas un screening pour une bactériurie asymptomatique pour la plupart des autres situations ; l’évidence scientifique va à l’encontre d’un traitement et donc contre la recherche d’une bactériurie asymptomatique chez les personnes suivantes : • Femmes non enceintes, en pré-ménopause • Personnes avec diabetes mellitus • Personnes âgées • Personnes avec lésions de la moelle épinière • Personnes cathétérisées • Personnes avec évacuation d’urine perturbée (urétérostomie Bricker transcutanée, néoblase orthotrope et néoblase cathétérisée par la peau) 9 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 6.4 Traitement Le traitement d’une bactériurie asymptomatique n’est pas recommandé en général. Les seules exceptions sont la grossesse et la phase préopératoire d’interventions urologiques dont on prévoit des saignements des muqueuses. Le traitement de la bactériurie asymptomatique ne devrait pas être démarré empiriquement mais toujours sur base des résultats de la culture d’urine (tableau 4) 6.4.1. Femmes enceintes Les femmes enceintes avec une bactériurie asymptomatique risquent 20 à 30 fois plus de développer une pyélonéphrite, elles sont aussi susceptibles d’un accouchement prématuré ou de donner naissance à des enfants ayant un poids plus léger 4. Le traitement de la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse se base sur la sensibilité aux antibiotiques du germe uropathogène identifié. Le tableau 5 propose plusieurs choix de substances antiinfectieuses pour cette situation. 6.4.2 Interventions urologiques dont on s’attend à des saignements des muqueuses Le traitement devrait commencer un jour avant l’intervention urologique, sur la base des données concernant la sensibilité aux antibiotiques du germe uropathogène identifié. REMERCIEMENTS Nous remercions Dr. Cécile Delémont (SSMG), Prof. Christophe Iselin (SSU), Dr. Annette Kuhn (SSGO), et Prof. Bernard Hirschel (SSI) pour la révision critique du manuscrit. 10 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 7. REFERENCES 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. Mar 1 2011;52(5):e103-120. 2. Kronenberg A, Koenig S, Droz S, Muhlemann K. 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Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebocontrolled, non-inferiority trial. Lancet. Aug 4 2012;380(9840):484-490. 24. Sanchez M, Collvinent B, Miro O, et al. Short-term effectiveness of ceftriaxone single dose in the initial treatment of acute uncomplicated pyelonephritis in women. A randomised controlled trial. Emerg Med J. Jan 2002;19(1):19-22. 25. ACOG Committee Opinion No. 494: Sulfonamides, nitrofurantoin, and risk of birth defects. Obstet Gynecol. Jun 2011;117(6):1484-1485. 13 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 Tableau 1: Critères pour les infections compliquées des voies urinaires Modifications anatomiques Modifications fonctionnelles Modifications anatomiques congénitales Modifications fonctionnelles Sténose urétérale Sonde urétérale / Néphrotomie Phimosis (enfants) Transport d’urine et troubles d’évacuation Méga-uretère obstructif, reflux Dysfonctionnement du detrusor/sphincter Clapets des voies urinaires Cathéter de vessie Modifications anatomiques acquises Calculs rénaux et urétéraux Dysfonctionnements immunitaires Forte immunosuppression Diverticules rénaux Diverticules de la vessie Tumeurs de la vessie Strictures urétérales Modifications dues à interventions ou radiothérapie Agrandissement de la prostate Phimosis (adultes) Grossesse 14 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 Tabelle 2: Recommandations empiriques pour le traitement ambulant de femmes avec cystite aiguë simple La liste des substances de premier choix (fosfomycine, nitrofurantoine et trimethoprime/sulfamethoxazol) est alphabétique, sans considérations évaluatives. Substance antiinfective Dosage Durée de traitement Références 1x3g Dose unique 13,14 2 x 100 mg 5 jours 15 2 x 160/800 mg 3 jours 16,17 Norfloxacine 3 2 x 400 mg 3 jours 18 Cefuroxim 3,4 2 x 500 mg 7 jours 19 2 x 875/125 mg 3 jours 20 Thérapie (1er choix) Fosfomycine1 Nitrofurantoine Trimethoprime/ Sulfamethoxazol 2 Thérapie (2ème choix) Amoxicilline/ acide clavulanique 3,4 ou 3 x 500/125 mg 1 Une méta-analyse de Falagas et al a démontré une „Non-Inferiority“ de fosfomycine lors du traitement des voies urinaires 10 ; les données d’une grande étude clinique des USA, non publiées, n’ont pas été considérées 21. 2 Environ 70-80% des prélèvements urinaires en Suisse sont sensibles au TMP/SMX. Malgré une prévalence de résistance de 20-30% et dû au grand taux de succès clinique, le TMP/SMX reste une option valable de thérapie de premier choix pour une cystite simple. Ces données de résistance aux antibiotiques proviennent de la surveillance passive des grands laboratoires et ne sont pas représentatives des femmes avec une cystite simple. Les patients ayant récemment reçu des antibiotiques, ayant des facteurs de risque de résistances, étant plus malades et chez lesquels il y a une forte probabilité d’échec2 de l’antibiothérapie précédemment prescrite sont surreprésentés lors de la surveillance de la résistance passive (sans données cliniques / épidémiologiques individuelles) 3 L’utilisation de bétalactame ou quinolone est conseillé uniquement lorsque d’autres substances sont contre-indiquées (créatineclearance <30 ml/min, allergies aux antibiotiques de 1er choix) 4 Les antibiotiques bétalactame, comparés à d’autres substances, sont moins efficaces dans le cas d’infections des voies urinaires car le taux d’éradication des uropathogènes est moindre. 15 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 Tableau 3: Traitement empirique indiqué chez les femmes ayant une pyélonéphrite aiguë simple Substance antiinfective Dosage Durée de traitement Références 2 x 500 mg po 7 jours 22,23 1 x 1 g iv à test de résistance 22 1 x 5 mg/kg KG iv à test de résistance Patiente stable Ciprofloxacine 1 Patientes critiques, risque d’évolution grave/prétraitement avec quinolone Ceftriaxone2,3 ou Gentamicine3,4 1 On peut traiter une pyélonéphrite aiguë chez la femme (également chez les femmes âgées) avec une thérapie orale de ciprofloaxine pendant 7 jours23. Chez les femmes plus jeunes, on doit exclure une grossesse avant un éventuel traitement de quinolone. 2 Il faut de la précaution si l’on envisage une thérapie bétalactame empirique chez une patiente présentant une colonisation de bétalactamase au spectre étendu (ESBL). Dans ce cas, on peut considérer l’utilisation de carbapenems (Bsp. Ertapenem 1 g iv.) ou d’aminoglycosides. 3 L‘IDSA/ESCMID conseille l’un de ces deux antibiotiques dans le cas d’une résistance aux quinolones d’un taux de > 10% 1. Les taux de résistance à l’E. coli en Suisse se situent entre 10 et 20%. Nous conseillons donc l’utilisation d’un de ces deux antibiotiques dans le cas d’une sepsis ou d’une stabilité douteuse de patients critiques qu’on voudrait quand même traiter de façon ambulatoire. La thérapie intraveineuse additionnelle devrait être maintenue jusqu’à l’obtention des résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques. 4 On conseille l’utilisation de gentamicine car elle réduit le risque d’une sélection de bactéries produisant ESBL lors du traitement avec aminoglycosides. Dans le cas d’un GFR < 60 ml/lmin , le traitement avec gentamicine n’est pas conseillé. Traitement ciblé d’une pyélonéphrite On conseille le traitement ciblé par voie orale avec l’un des antiinfectieux suivants : 1. Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX) 2 x 160/800mg pendant 10-14 jours 2. Ciprofloxacine 2x500mg, pendant 7 jours chez les femmes, 14 jours chez les hommes Si l’uropathogène n’est pas sensible au TMP/SMX ou à la ciprofloxacine et selon les résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques, on peut utiliser ceftriaxone ou gentamicine (voir tableau 3 pour le dosage) pendant 10 à 14 jours. 16 Traitement des infections urinaires en Suisse - 22 mai 2014 Tableau 4: Traitement de la bactériurie asymptomatique chez les femmes enceintes La liste des substances (fosfomycine, nitrofurantoine et trimethoprime/sulfamethoxazole) est alphabétique, sans considérations évaluatives. Substance antiinfective Dosage Durée de traitement1,4 1x3g Dose unique 2 x 100 mg 3-5 jours 25 2 x 160/800 mg 3-5 jours 25 2 x 500 mg 3-5 jours 2 x 875/125 mg 3-5 jours Références Thérapie (1er choix) Fosfomycine Nitrofurantoine 2 Trimethoprime/ Sulfamethoxazole 2 Thérapie (2ème choix) Cefuroxime 3 Amoxicilline/ acide clavulanique 3 1 La durée optimale de traitement de la bactériurie asymptomatique chez les femmes enceintes n’a pas encore été déterminée à ce jour. 2 Selon American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice sulfonamide et nitrofurantoine er peuvent être des substances de 1 grossesse 25 choix dans le traitement et la prévention d’IVU pendant les 2ème et 3ème trimestres de . TMX/SMX nécessite une indication stricte pendant le dernier trimestre. Recommandation actuelle : ne prescrire TMP/SMX que dans les situations de résistance particulière et avec substitution simultanée d’acide folique d’au moins 0.4 mg/jour. Etant donné que ce médicament peut pénétrer le placenta et être éliminé de façon compétitive avec la bilirubine, il y a danger accentué d’un ictère nucléaire chez le nouveau-né dont la mère a reçu TMP/SMX avant l’accouchement, ce qui exige des contrôles ciblés. Il est déconseillé de prescrire de la nitrofurantoine pendant le 3ème trimestre en raison du danger d’induction d’une anémie hémolytique. 3 Les antibiotiques bétalactame ont une efficacité moindre concernant les taux de guérison et élimination de bactéries dans les cas d’IVU, comparés à d’autres anti infectieux. La raison probable est le taux moindre d’élimination des uropathogènes vaginaux dans le cas d’un traitement par béctalactame. 4 Lorsque le traitement de la bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte est terminé, un screening périodique devrait être pratiqué pour une éventuelle bactériurie récidivante. 17
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