La cartographie des risques

LE RÔLE CLEF
DE L’INFIRMIERE
DANS LA
GESTION DES RISQUES
A L’HÔPITAL
Cidàlia MOUSSIER
Cadre de santé chargé de mission qualité-gestion
des risques
CHRU TOURS
La Gestion Des Risques (GDR) :
définition d’un processus
« Processus régulier, continu et coordonné, intégré à
l’ensemble de l’organisation, qui permet l’identification,
le contrôle, l’évaluation des risques et des situations
à risques qui ont causé ou auraient pu causer des
dommages aux patients, aux visiteurs, aux
professionnels, aux biens de l’établissement ».
(DHOS - 2004)
2
La GDR: un contexte complexe et en
constante évolution
Assureurs
Pouvoirs
publics
La GDR fait suite à
une pression des:
Usagers
Médias
3
Pression assurantielle
- Contexte de judiciarisation : réduire le risque de mise
en cause de la responsabilité médicale et réduire le coût
des assurances
4
Pression des pouvoirs publics (1/3)
- Début des années 90 : mise en œuvre des dispositifs de
vigilances sanitaires
- Ordonnance du 24 avril 1996 : procédure de certification
des établissements de santé. V2010 et V2014 (exigence ++ /
GDR)
- Publication de recommandations sur la gestion des
risques en établissement de santé par l’ANAES en 2004 et
la HAS en 2012
5
Pression des pouvoirs publics (2/3)
- Obligation d’évaluation des pratiques professionnelles
pour les professionnels de santé (DPC, arrêtés de
2011)
- Loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST) de juillet
2009 : décrets sur la gestion des risques
- Arrêté dit RETEX (6 avril 2011)
6
Pression des pouvoirs publics (3/3)
- Nouveau programme de formation en soins infirmiers (2009)
Unité d’enseignement 4.5.S2 : Soins
infirmiers et gestion des risques
(SCIENCES ET TECHNIQUES INFIRMIERES
INTERVENTIONS)
Semestre : 2
CM : 10 heures
Compétence : 7
TD : 10 heures
TP : 5 heures
ECTS : 1
Pré-requis :
UE 2.19 S1 : Infectiologie hygiène
Objectifs
- Identifier les principaux risques dans le domaine de
la santé des personnes et des populations.
- Intégrer les notions de danger et de risque dans les
situations de soins.
- Identifier les mesures adaptées à mettre en œuvre en
situation de risque infectieux.
Unité d’enseignement 4.5.S4 :
Soins infirmiers et gestion des
risques
(SCIENCES ET TECHNIQUES INFIRMIERES
INTERVENTIONS)
Semestre : 4
CM : 10
heures
Compétence : 7
TD : 10
heures
TP : 5 heures
ECTS : 1
Pré-requis :
UE 4.5 S2 : Soins infirmiers et gestion des
risques
Objectifs
- Acquérir une méthode d’analyse des
risques liés aux pratiques professionnelles
7
Pression des usagers
- Loi du 4 mars 2002 : droit des usagers du système de
santé, sécurité sanitaire et qualité des soins, réparation des
risques sanitaires
8
Pression médiatique (1/3)
- Crises sanitaires à la une
de l’actualité : SIDA,
affaire du sang contaminé,
hormones de croissance,
vache folle… Principe de
précaution
- Infections nosocomiales
- Palmarès des hôpitaux
9
Pression médiatique (2/3)
- Rapport de l’Institute of Medecine
(« To err is human -building a safer health
care system ») en 1999 : entre 44 000 et
98 000 patients d'hôpitaux meurent
chaque année à la suite d'erreurs
commises par des professionnels de
santé, et environ la moitié d’entre eux
auraient pu être évités.
10
Pression médiatique (3/3)
- Enquête sur les événements indésirables liés aux soins en
établissements de santé (ENEIS) en 2004 et 2009
- Résultats :
- 374 EIG recensés (sur 8269 patients inclus)
- 35% des EIG survenus pendant l’hospitalisation jugés
évitables
- part prépondérante des accidents médicamenteux ou des
suites d’interventions chirurgicales
11
La GDR: un processus en 4 étapes
Identification
des risques
Evaluation
du risque
Elaboration et
mise en
œuvre du plan
d’actions
Suivi et
évaluation
NT
E
M
E
N
N
RAISO
R…
E
I
M
R
I
F
IN
E
U
Q
I
N
I
L
C
A!
C
D
P
e
l
r
fondé su
12
Etape 1: Identification des risques…
deux démarches possibles
Identification
a priori
Identification
a posteriori
Démarche anticipative,
recherche de
dysfonctionnements
potentiels, prévisibles
Recensement de
dysfonctionnements déjà
survenus
Cartographie des
risques
Signalement des EI +++
RMM
CREX
13
Etape 2: Evaluation du risque
Un risque se caractérise par trois paramètres :
!  sa
gravité G : conséquences réelles ou potentielles d’un
risque identifié
!  sa
fréquence F ou sa vraisemblance V
!  sa
détectabilité D
Paramètres
définis dans
des échelles
de cotation
La criticité C d’un risque se mesure par le produit de ces
trois grandeurs : C = G x F x D
RQ: 2 grandeurs G et F suffisent
(choix CHRU Tours)
14
Etape 3 : Élaboration et mise en œuvre du plan
d’actions
PLAN D’ACTIONS
Risque
Criticité du
risque
Action (s)
Responsabilité
Echéancier
2 types d’actions pour réduire le risque :
! 
Agir sur la fréquence par la prévention
" limiter la probabilité de survenue
! 
Agir sur la gravité par la protection "
limiter les conséquences
15
Etape 4 : Suivi et évaluation
Risque
Criticité
du risque
Action (s)
Suivi
au:
Suivi
au:
PLAN D’ACTIONS
R Echéancier
Indicateurs
de suivi
Etat
Action
Résultats
Commentaires
Etat
Action
Résultats
-  Elaboration d’une procédure
-  Indicateurs : nombre d’événements
indésirables, de formations menées,…
-  Suivi des évaluations
16
LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES…
une méthode de GDR a priori
La cartographie des risques permet de :
!  disposer d’un état des lieux global des risques
!  dans un périmètre défini
!  représenté graphiquement
17
LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES…
EXEMPLE DE MISE EN ŒUVRE AU CHRU TOURS
18
La cartographie des risques: pourquoi ?
La cartographie des risques:
!  est un outil anticipatif permettant d’identifier à un
moment « T » les risques et leur niveau de contrôle
!  s’intègre dans le projet d’établissement (DS/DQ)
!  contribue à la préparation de la certification V2014
19
La cartographie des risques: où ?
- Dans les secteurs à risques (réponse à l’exigence de
la certification V2010…V2014) : endoscopie, salle de
naissance, radiothérapie, neuroradiologie, bloc opératoire,
médecine nucléaire
- Etendue à d’autres secteurs: urgences
gynécologiques/obstétriques, psychiatrie, stérilisation,
chirurgie ORL, imagerie…
20
La cartographie des risques: qui ?
- Engagement de la direction (projet d’établissement)
- Engagement des responsables
du périmètre à cartographier
- Un groupe pluridisciplinaire
N
GESTIO
DE
T
PROJE
- Un accompagnement méthodologique
de la direction qualité
21
La cartographie des risques: comment ?
en 5 étapes
1- Description du processus de prise en charge à
cartographier
2- Identification des risques à chaque étape du processus
3- Détermination des causes possibles à chaque risque
4- Cotation du risque (criticité brute et résiduelle)
5- Elaboration d’un plan d’actions
22
ETAPE 1
DESCRIPTION DU PROCESSUS DE PRISE
EN CHARGE À CARTOGRAPHIER
23
Macro
debloc
Prise
en charge
patient
au
Priseprocessus
en charge au
opératoire
3ème du
étage
Trousseau
bloc opératoire-anesthésie
MANAGEMENT - AMELIORATION
(fonctionnement conseil de bloc, audits, gestion des évènements indésirables)
Arrivée au bloc
2. Contrôler
l’identité du patient
3. Contrôler le
dossier patient
4. Contrôler la
préparation du
patient
5. Transférer le
patient au bloc
1. Installer le
patient pour
l’anesthésie
2. Débuter le
monitorage
3. Induire
l’anesthésie
4. Entretenir et
surveiller
l’anesthésie
Intervention
1. Installer
l’environnement
opératoire
2. Positionnement
opératoire
3. Préparation
cutanée
Préparation
intervention
1. Transférer en
SSPI
1. Contrôler salle
et appareils
2. Accueillir le
patient
2. Evacuer déchets
et matériels
souillés
3. Surveiller en
SSPI
4. Poser les
champs
5. Intervention
chirurgicale
6. Préparer la
sortie de salle
SSPI
4. Préparer la
sortie de SSPI
5. Transférer en
hospitalisation
3. Bionettoyer la
salle
4. Préparer
l’intervention
Patient opéré
Patient à opérer
1. Accueillir le
patient
Anesthésie
Système d’information / Hygiène / Infrastructures
V 30092013
Stérilisation
Matériel et DM
Pharmacie
Ressources
humaines
24
Prise en charge d’un patient à la Clinique psychiatrique Universitaire
MANAGEMENT - AMÉLIORATION
(audits, gestion des EI,)
Patient
admis à la
CPU
Entrée du patient
1. Préparation de
l’arrivée
Choisir la chambre adaptée
2. Entretien accueil
IDE
Identifier le patient
Vérifier le dossier
administratif
Retirer les objets
dangereux et faire
l’inventaire
Prévenir le tuteur
Les proches si souhait
patient
Installer le patient
Prévenir le médecin de la
présence du patient
SOINS
Entrée du patient
3. Entretien médical
Réaliser l’examen
psychiatrique
Informer et rechercher
l’accord du patient sur
sa prise en charge
Soins
1- PEC Médicamenteuse
Prescrire dans le dossier
Vérifier la disponibilité du
médicament
Préparer le traitement
Rédiger les prescriptions
et les consignes
(habillements/
surveillances...)
4. Si soins sans
consentement
Vérifier la présence d’un
examen somatique en
cas d’hospitalisation sans
consentement
Tracer l’information du
patient
Rédiger les certificats
5. Entrée directe en
chambre
d’isolement
Prise en charge
en chambre
d’isolement
1. Entrée en
chambre
d’isolement
Préparer le patient
Sortie
Prise en charge
1 - Activités
collectives intra CPU
2 - Activités
collectives extra CPU
Tracer dans le dossier le
traitement réalisé
2-Surveillance/évaluation
du patient
Expliquer le
fonctionnement
2. Surveillance du
patient
3 - Activités sociothérapeutiques
individuelles
3. Réévaluer la
prescription
4 - Sortie individuelle
accompagnée (RDV,
consultations…)
4- Sortie avec suivi /
programme de
soins
6- Mutation
7- Décès
Prise en charge
avec contention
5- Permission
Préparer la permission
3- Soins de nursing
(habillages/toilettes)
1. Mise sous
contention
Gérer le retour de
permission
4- Soins somatiques
2. Surveillance du
patient
6 - Visites
5- Repas
3- Fugue
5- Transfert
Assurer un suivi médical
du patient
Assurer une surveillance
adaptée au contexte et
aux consignes
2- Sortie contre avis
médical
Appliquer le
protocole
Administrer le traitement
Evaluer la tolérance et
l’efficacité du traitement
1- Sortie classique
3. Réévaluer la
prescription
Patient
sorti de la
CPU
A chaque étape : Information et communication, Traçabilité , Infrastructures
V 31032014
Gestion du Matériel et
DM
Gestion des Ressources
humaines
Formation continue
25
Gestion documentaire
Prise en charge médicamenteuse
PILOTAGE
(Politique/ manuel qualité/Audits…)
Patient
à traiter
PRESCRIPTION ET SUIVI
DISPENSATION
1: Recueil de données et examen
clinique
1: Vérifier les données
réglementaires
2. Choix du médicament
2. Vérifier l’analyse
pharmaceutique
3. Choix des modalités
d’administration
4. Rédaction de la prescription
V 16 Juillet 2012
1: Prise de connaissance de la
prescription
2. Préparation du médicament
3. Préparation galénique des
doses pharmaceutiques prêtes à
l’emploi (si nécessaire)
3. Distribution et administration à
proprement parlé du médicament
4. Délivrance des médicaments
5. Surveillance et enregistrement
de la surveillance
5. Suivi Biologique et clinique
Gestion des
compétences
Formation
ADMINISTRATION ET SUIVI
Patient
traité
4. Enregistrement de
l’administration
Commande
Réception
Stockage
26
ETAPES 2 et 3:
Identification des risques et causes à chaque
étape du processus
27
Etapes des
processus
Risques identifiés
Causes identifiées
SOUS PROCESSUS ADMINISTRATION
Vérifier la
prescription
écrite
Administrer un médicament sur Ne pas vérifier ou vérification partielle
Ne pas solliciter le médecin pour compléter
la base d'une prescription
la prescription en cas d'éléments manquants
incomplète
Réaliser une préparation nonconforme à la prescription:
dilution; non respect de
l'utilisation de la forme
galénique…
Préparer le
médicament
Réaliser un calcul de dose
erroné
Absence d'identification des
médicaments et pilluliers
Interruption de tâches
Prescription incomplète
Absence ou non utilisation de protocole de
dilution
Double dilution essentiellement en pédiatrie
Non connaissance de la règle de trois
Interruption de tâche
Complexité des calculs (médicaments,
pédiatrie, petites doses...)
Médicaments déconditionnés ( pas
d'unidose)
Non identification des piluliers
Chambre double
28
4- Cotation des risques
29
Échelles de cotation à 5 niveaux (1/2)
Probabilité de
survenue
Gravité estimée
Mineure
G1
Sans effet visible
sur la santé
P2
Peu probable
(1 fois par an)
Significative
G2
Effets visibles mais
faibles sur la santé
P3
Possible (1 fois par
mois)
Critique
G3
Effets graves sur la
santé mais réversibles
P4
Fort probable
(1 fois par semaine)
Grave
G4
Effets graves sur la
santé irréversibles
Catastrophique
G5
Menace du pronostic
vital, décès
P1 Rare (< à 1 fois par an)
P5 Certaine (1 fois par jour)
PX
u
r
b
é
t
i
c
i
t
G = C ri
te
30
Échelles de cotation à 5 niveaux (2/2)
Maîtrise
Complète et utilisation
systématique
M1
Complète et utilisation
non systématique
M2
Partielle et utilisation
systématique
M3
Partielle et utilisation
non systématique
M4
Absence de maîtrise
(x 0,5)
(x 0,7)
(x 0,8)
(x 0,9)
M5
(x 1)
Actions de maîtrise efficaces et
utilisées dans tous les services
Actions de maîtrise efficaces et
utilisées dans plusieurs services
Actions de maîtrise partiellement
efficaces et utilisées dans tous les
services
Actions de maîtrise partiellement
efficaces et utilisées dans un ou
plusieurs services
Absence d’action de maîtrise
elle
u
d
i
s
é
r
é
t
hie!
i
p
c
i
a
t
r
i
r
g
o
t
C
r
M=
re ca
P X G X e lors de la premiè
ag
d
é
p
s
è
r
T
ogiqu
31
Marelle de criticité
Gravité estimée
G1
G2
G3
G4
G5
C1 = Criticité acceptable
P5
M5
P4
M4
P3
M3
P2
M2
P1
M1
C2 = Criticité acceptable
sous contrôle
Maîtrise
PROBABILITE DE
SURVENUE
Criticité
C3 = Criticité
inacceptable
32
Prise en charge médicamenteuse
Etapes des
processus
Risques
identifiés
Maitrise
Maitrise
Criticité
Prescription informatisée
M4
C2
C3
Existence de protocoles dans
les services, sur intranet.
Organisation favorisant la
préparation en salle de soins
M4
C3
C3
Formation
Organisation favorisant la
préparation en salle de soins
Protocoles
M4
C3
C2
Suppression du
déconditionnement (blister
dans chariot de soins)
M4
C2
Causes identifiées
G
P
Criticité
Ne pas vérifier ou vérification
partielle
Ne pas solliciter le médecin pour
compléter la prescription en cas
d'éléments manquants
G3
P2
C2
Eléments de maitrise
ADMINISTRATION
Vérifier la
prescription
écrite
Administrer un
médicament sur
la base d'une
prescription
incomplète
Réaliser une
préparation non- Interruption de tâches
conforme à la Prescription incomplète
prescription:
Absence ou non utilisation de
dilution; non
protocole de dilution
respect de
l'utilisation de la Double dilution essentiellement
en pédiatrie
forme
galénique…
Préparer le
médicament
Non connaissance de la règle de
trois
Réaliser un
Interruption de tâche
calcul de dose
Complexité des calculs
erroné
(médicaments, pédiatrie,petites
doses...)
Absence
d'identification
des
médicaments et
pilluliers
Médicaments déconditionnés
(pas d'unidose)
Non identification des pilluliers
Chambre double
G4
G4
G3
P3
P4
P4
33
La cotation des risques est donc l’étape qui permet
l’évaluation des risques
- La cohérence de l’évaluation des risques est garantie
par le groupe pluridisciplinaire
- La cotation des risques se réalise par consensus au
sein du groupe
La cotation aboutie à une représentation
graphique
34
Prise en charge médicamenteuse
Répartition générale des 70 risques selon par processus
10%
23%
26%
41%
Prescription/surveillance
Administration/surveillance
Dispensation
Commande/reception/stockage
35
Prise en charge médicamenteuse
Répartition des risques par processus selon leur
criticité résiduelle
Répartition des risques liés à la Prescription selon
leur criticité
19%
Répartition des risques liés à la
Dispensation selon leur criticité
13%
24%
0%
76%
68%
Risques cotés C1
Risques cotés C1 Risques cotés C2 Risques cotés C3
Risques cotés C2
Risques cotés C3
Répartition des risques liés à
l'Administration selon leur criticité
22%
Risques cotés C1
22%
56%
Risques cotés C2
Risques cotés C3
36
Prise en charge au bloc opératoire 3ème étage Trousseau
Répartition des risques par calcul de la criticité moyenne à
chaque étape du processus
Criticités moyennes du processus "Arrivée au bloc"
sans et avec maîtrise
5. Transférer le patient au bloc
4. Contrôler la préparation du
patient
4,0
2,8
2. Contrôler l'identité du patient
12,0
8,4
1. Accueillir le patient
7,0
5,9
I. Arrivée au bloc
8,2
6,3
0
Criticité moyenne avec maîtrise
11,2
8,6
3. Contrôler le dossier patient
Criticité moyenne sans maîtrise
8,4
6,5
2
4
6
8
10
agog
Ver12tu péd
ique!
Criticité moyenne
37
5- Elaboration du plan d’actions
39
Prise en charge au bloc opératoire 3ème étage Trousseau
RISQUES LIES A LA SSPI
Etape
Risque
Accueillir Attente du
le patient patient sans
prise en
charge par
un IADE
Erreur
d’identité
Infection
Causes
- Surcharge de travail
ponctuelle
- Mauvaise fluidité des
sorties de bloc/transfert
dans le service
d'hospitalisation
- Bracelet coupé en salle
(techniques
anesthésiques)
- Patient +/- conscient à
la sortie de la salle
- Manipulations sur
matériel non-conformes
G
G1
G3
G3
Eléments de
maitrise
M
- Annonce de
sortie de bloc
- Surveillance du
patient par le
MAR jusqu'à
l'arrivée de l'IADE
M1
P4
- Vigilance des
professionnels
- Lits étiquetés
M4
C2
P4
Respect des
procédures
d'hygiène
M4
C2
P
P5
Criticité
brute
C2
C2
Criticité
résiduelle
40
PLAN D’ACTIONS Prise en charge au bloc opératoire Suivi au:
Risque
Criticité
Action (s)
R
Echéancier
Indicateurs de
suivi
Etat
Action
Erreur
d’identité
du patient
à la sortie
du bloc
opératoire
C2
Réaliser un
quick audit à la
sortie du bloc
CS
bloc +
IADE
Décembre
2014
Nombre de
patients avec un
bracelet / nombre
total de patients
observés
Non
débuté
PLAN D’ACTIONS Prise en charge médicamenteuse
Résultats
Commentaires
Suivi au: Janvier 2013
Risque
Criticité
Action (s)
R
Echéancier
Indicateurs de
suivi
Etat Action
Résultats
Commentaires
Défaut
d’information/
formation aux
EM
C2
Elaborer un
support de
formation sur
les EM et le
dispositif de
déclaration
CS QGDR
Septembre
2012
Diaporama
élaboré
Suivi des
professionnels
formés
(émargement)
clos
Action instaurée
en routine 2X/an
(changement des
internes)
41
Un fichier Excel mis à disposition: M.A.R.I.E
M Méthode
A d’Analyse
R des Risques
I Identifiés
E en Equipe
Guide
d’utilisation
Processus à
cartographier
Evaluation
des risques
Résultats
criticité
moyenne
Résultats
processus
Résultats
nombre de
risques
Concrètement, 3 à 6 mois de travail par cartographie avec des
réunions d’une durée de 2h tous les 15 jours
42
L’INFIRMIERE… UN RÔLE CLEF
!  A un rôle central au sein de l’équipe de soins :
-  coordination de soins,
-  lien entre les différents professionnels (médecins, aidessoignantes, kiné, assistante sociale…) et services
CHRU Tours
(imagerie, laboratoire…)
2013
t
2032 IDE on
870
déclaré EI/3
déclarations
!  A une connaissance du terrain…
« Connaît la vraie vie! »…et donc les risques
!  Est un acteur dans la mise en œuvre des actions
43
MISE EN ŒUVRE DE LA CARTOGRAPHIE
DES RISQUES
AVANTAGES
-  Méthode « terrain »
-  Cohésion d’équipe
-  Adhésion des professionnels
aux actions décidées
-  Réflexion sur ses pratiques
(EPP)
-  Acculturation de la démarche
gestion des risques
-  Préparation de la visite de
certification V2014
LIMITES
-  Un temps d’appropriation
par les professionnels
-  Une appréhension difficile
de l’approche a priori
-  Méthode chronophage
-  A renouveler tous les ans
44
CONCLURE…EN LIEN AVEC LA V2014 (1/2)
#  Les nouveautés de la V2014 :
!  Compte qualité
!  Audit de processus
!  Patient traceur
45
CONCLURE…EN LIEN AVEC LA V2014 (2/2)
#  Le compte qualité est alimenté par l’analyse des
thématiques.
# L’analyse comprend :
!  l’identification des risques,
!  les résultats des indicateurs/évaluations,
!  l’analyse
!  le plan d’actions.
46
Id du
risque
R1
R2
Libellé du
risque
Relai
d'information
non efficace
Faible
utilisation des
pompes PCA
Fréquence Gravité Criticité
P3
P3
G2
G2
Dispositif de maitrise en place
Niveau
de
maitrise
C2
Mise en place des correspondants
douleur : journée de formation
annuelle, mailing
Site Intranet du CLUD et du COMED
mis à jour régulièrement : accès aux
protocoles douleur
Plan de formation
Articles journal interne
Prise en charge de la douleur : axe du
programme qualité de l'établissement
M3
C2
Formations et information des
personnels soignants et médicaux
Audit évaluation des pompes PCA
organisé par le COMED/CLUD
Protocole pompe à morphine en cours
de validation
Formation des services concernés
médicaux et paramédicaux
M3
Extrait compte qualité CHRU Tours
Thématique douleur
Id du
risque
R1
Objectif(s)
Améliorer la
sensibilisation
des
professionnels
à la prise en
charge de
douleur
Action(s)
d’amélioration
Pilote
Poursuivre le
développement des
actions avec les
correspondants
CLUD
douleurs
Poursuivre la
formation des internes
Diffuser dans les
services utilisateurs de
pompes PCA une
Améliorer la
notice d’utilisation
R2/R3 prise en charge
CLUD
simplifiée Présenter
de la douleur
cette action en bureau
de pôle Former les
professionnels
Début
prévu
2013
Juin
2014
Echéanc
e prévue
Modalités
de suivi
Nombre de
En
personnes
continu
formées
Juin
2015
État
d’avancement
En cours
Nombre de
pompes en
service
En cours
Suivi
réclamations
Extrait compte qualité CHRU Tours
Thématique douleur
BIBLIOGRAPHIE
!  L‘erreur est humaine - J.REASON - éditions PUF - 1990
!  Management du risque - Principes et lignes directrices - ISO/FDIS
31000 - AFNOR - 2009
!  Guide Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en
établissement de santé - HAS - mars 2012
!  Guide méthodologique pour les établissements de santé - V2014 HAS - juillet 2014
!  Tout sur l’UE4 - Sciences et techniques infirmière, interventions,
diplôme d’état infirmier - éditions Foucher - août 2014
49

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