Ambulatoire Dr DELAUNAY MARIADE 2014

Dr L. Delaunay
Clinique Générale – Groupe Vivalto Santé
Annecy
La chirurgie ambulatoire en France : une
priorité de santé publique
Développée massivement dans d’autres pays par rapport à la
France
u  83% aux USA
u  79% en GB
u  70% Scandinavie u  40,8% en France (données 2012)
La chirurgie ambulatoire en France
•  En 1996 : Nombre d’anesthésies en chirurgie ambulatoire :
2 100 000 x 12 par rapport à 1980 (5% ⇒ 27%)
•  Patients ambulatoires de tout âge (2 pics 1-4 ans et 35-64 ans) •  ASA 1 et 2 (95 %)
•  Acte chirurgical (55 %)
•  Endoscopie digestives (37%)
•  IVG (5%)
La chirurgie ambulatoire en France
- 4.644.791 (44,4%) actes d'anesthésie ont été réalisés en
ambulatoire chez les adultes dont 75% en secteur libéral, 13%
CHG, 5,6 % CHU et PSPH
- La proportion moyenne des actes ambulatoires représente 18,5%
en CHU, 34,3% en CHG, 53,6% en Libéral, 40% en PSPH.
- 68% des séjours concernent des patients de 18 à 64 ans, et 12%
de 75 à 84 ans
Dadure C et al Congrès de la SFAR 2012: R 517
La chirurgie ambulatoire en France
•  4.644.791 (44,4%) actes d'anesthésie ont été réalisés en
ambulatoire chez les adultes
–  75% en secteur libéral,
–  13% CHG,
–  5,6 % CHU et PSPH
•  La proportion moyenne des actes ambulatoires représente
–  53,6% en Libéral
–  34,3% en CHG
–  40% en PSPH.
–  18,5% en CHU
Dadure C et al Congrès de la SFAR 2012: R 517
La chirurgie ambulatoire en France
•  Les actes les plus fréquemment réalisés sont
–  les endoscopies digestives (36,9%),
–  les interventions sur le cristallin (14%),
–  les affections de la bouche et des dents (4,3%),
–  les libérations du canal carpien (3,5%)
–  les ligatures de veines et éveinage (2,8%)
•  Chez l’enfant
–  ORL 55%
–  Urologie 18%
–  Orthopédie 8,5 %
Dadure C et al Congrès de la SFAR 2012: R 517
La chirurgie ambulatoire en France
•  Véritable essor : –  27 % en 1996, 43,5 % en 2010 (121,2 % en 14 ans). –  Taux relatif annuel d’anesthésie entre ces mêmes dates : 3,5 à 7,2 actes/
100 personnes/an.
=> création de parcours de soins dédiés, incitations financières
•  Persistance de disparités : –  Entre les établissements : secteur public/libéral
–  Entre les tranches d’âges : adulte/pédiatrie, âges « extrêmes ».
–  Entre les types de chirurgie : ophtalmologie, ORL, orthopédie.
=> potentiel de substitution important
La chirurgie ambulatoire en France :
une priorité de santé publique
•  Statut de pratique alternative => celui de pratique de référence
•  Mais potentiel de substitution important: en CHU, dans la
population adulte, pour certaines chirurgies.
•  Adaptation de l’anesthésie ambulatoire à la démographie générale et au
vieillissement, notamment grâce aux évolutions anesthésiques
•  Attention à ne pas vouloir aller trop vite … => Conséquences sur le risque anesthésique ? La chirurgie ambulatoire en France : une
priorité de santé publique
4 500 000
Champ
potentiellement
ambulatoire
4 000 000
3 500 000
Champ non
potentiellement
ambulatoire
80%
20%
3 000 000
2 500 000
2 000 000
1 500 000
1 000 000
500 000
0
gestes
marqueurs
gestes non
marqueurs
urgence
chirurgie lourde
Chirurgie classique programmée
Chirurgie lourde ou urgence
5.8 millions
1.4 millions
La chirurgie ambulatoire en France : une
priorité de santé publique
Conséquences économiques et sociales de la fermeture de ces lits
La chirurgie ambulatoire en France : une
priorité de santé publique
•  Axe majeur du programme de gestion des risques
ministère, ARS, CNAMTS –  8 textes ministériels publiés depuis juillet 2010 / taux cible de
50% en 2016
–  instruction ministérielle sur la chirurgie ambulatoire aux ARS
du 27 décembre 2010 : « Il s’agit de changer de paradigme (…) la chirurgie
ambulatoire devenant la référence. »
Ambulatoire : pourquoi ?
Pourquoi un PATIENT devrait il….
- Être hospitalisé la veille alors que rien n’est fait jusqu au lendemain
- Venir à 7h à jeun à partir de minuit, pour être opéré en début d après midi
- Rester à l hôpital, alors que sa prise en charge - en urgence ou non - est
terminée
- Occuper une place qui pourrait servir le même jour, à un autre patient
- Être hospitalisé simplement parce qu il est âgé ou malentendant
-Etre transféré faute de place alors qu il a une fracture du col ,….,..
-Attendre un délai trop important pour une chirurgie carcinologique, faute de
lits
Alors qu’un autre mode de prise en charge existe?
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Les Fondamentaux :
•  A) Identifier les étapes clefs du processus
•  B) Gestion des flux •  C) Maîtriser les risques
•  D) Identifier les incitations Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Les Fondamentaux :
•  A) Identifier les étapes clefs du processus
Eligibilité
du patient
Organisation
de sa prise en
charge
Action à
mener J-1
Prise en
charge à J0
Suivi à J1
Suivi à Jx
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Les Fondamentaux :
•  A) Identifier les étapes clefs du processus
•  B) Gestion des flux : méthode lean
–  Flux multiples –  Temps réduit moins de 12h
–  Réduire les « gaspillages » (méthodes Lean)
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Les Fondamentaux :
•  A) Identifier les étapes clefs du processus
•  B) Gestion des flux •  C) Maîtriser les risques : comme le reste !!
•  D) Identifier les incitations
–  Financières +++ (bornes basses)
–  Capacitaires et architecturales
–  Démographiques : personnel soignant
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations stratégiques : •  E) Ambulatoire : –  Priorité du projet d’établissement
–  Nouveau paradigme : l’hospitalisation devient une alternative à
l’ambulatoire +++
•  F) Dissocier le soin de l’hébergement : Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations stratégiques : •  F) Dissocier le soin de l’hébergement : –  L’Ambulatoire Forain !!
–  Projet de décret simplifiant les procédures a
provoqué de vives réactions
–  L’ambulatoire ≠ de l’hôpital de jour ..
–  Et pourquoi pas !!!
–  Vision différente Public/Privé et plutôt
CHU/reste du monde
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations stratégiques : •  G) Gouvernance doit prendre en compte 3 types de risques :
–  Liés au processus : Formations +++
–  Liés au défaut d’adhésion : Explications implications +++ –  Lié à des pressions institutionnelles fortes sur des acteurs fragiles.
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations opérationnelles :
•  H) Organiser, optimiser et réguler les flux
•  I) Protocoliser la substitution +++
•  J) Gérer les risques associés à la prise en charge •  K) Fonctions managériales et modalités de pilotage
•  L) Compétences et ressources humaines dédiées !
•  M) Ressources matérielles adaptées
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations opérationnelles :
•  H) Organiser, optimiser et réguler les flux
–  Flux indépendants et optimisés => marche en avant => taux d’occupation
–  Connus et identifiés
–  Patient informé
–  Discussion sur les centres autonomes –  Structures indépendantes
–  Blocs –  SSPI
–  Les urgences Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations opérationnelles :
•  H) Organiser, optimiser et réguler les flux
•  I) Protocoliser la substitution +++
–  Etape TRES importante !
–  Ne pas vouloir tout faire en même temps
–  Choisir 1 ou 2 types d’intervention
–  Discussion collégiale : médicale, paramédicale, administrative
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations opérationnelles :
•  H) Organiser, optimiser et réguler les flux
•  I) Protocoliser la substitution +++
•  J) Gérer les risques associés à la prise en charge •  K) Fonctions managériales et modalités de pilotage
–  Identification d’un médecin responsable
–  Mise en place d’indicateurs
•  D’activité
•  De qualité
•  Médico-économiques
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations opérationnelles :
•  H) Organiser, optimiser et réguler les flux
•  I) Protocoliser la substitution +++
•  J) Gérer les risques associés à la prise en charge •  K) Fonctions managériales et modalités de pilotage
•  L) Compétences et ressources humaines dédiées !
–  C’est aussi un peu … l’antéchrist !
–  Personnel paramédical dédié … Nouveaux métiers : brancardier
régulateur, IDE programmatrice…
–  Oui … mais ! Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Recommandations opérationnelles :
•  H) Organiser, optimiser et réguler les flux
•  I) Protocoliser la substitution +++
•  J) Gérer les risques associés à la prise en charge •  K) Fonctions managériales et modalités de pilotage
•  L) Compétences et ressources humaines dédiées !
•  M) Ressources matérielles adaptées
–  Vestiaires
–  Disposer de plusieurs modes d’accueil : box, fauteuils, chambres,
berceaux
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
Prospectives : •  N) Amélioration relations ville et … UCA !!
•  O) Former les acteurs : logistique, organisation, info. du patient
•  P) Consolider l’indépendance des flux !
Fiabilité - sécurité - qualité prise en charge
Expérience de St Antoine
CHECK LISTS à CHAQUE ETAPE du circuit patient
CHEMIN CLINIQUE
§  J- n
§  ACCUEIL J0
§  PREPARATION à l UCA
§  (ZONE ALR) (intégration check liste HAS)
§  BLOC (intégration check liste HAS)
§  SSPI
§  CRITERES DE SORTIE UCA
§  DOSSIER DE SORTIE
§  J+1
-VALIDATION CHECK LISTES
-REFERENTS si problèmes
-EVENEMENTS INDESIRABLES
-SATISFACTION Patient
-QUALITE PRISE EN CHARGE
-Evaluation Pratiques Professionnelles
27 partagé)
INFORMATISATION (dossier
...
Ambulatoire : comment ?
Recommandations ANAP
La chirurgie ambulatoire en France : une
priorité de santé publique
Évolution des pratiques professionnelles :
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
1ère hypophyse ambulatoire : 2010
1ère PTG ambulatoire : mars 2012
1ère PTH ambulatoire : décembre 2012
1ère colectomie ambulatoire : février 2013
1er By-pass : juin 2013
1ère néphrectomie : juillet 2013
1ère pneumonectomie ambulatoire : novembre 2013
Ambulatoire vs Hospitalisation
La phrase de Beaussier dufeu dans JEPU
Réhabilitation postopératoire
• 
• 
• 
• 
• 
Prise en charge multimodale du patient
Pendant TOUTE l hospitalisation
Développée pendant les années 90
Un modèle : la chirurgie digestive majeure
La réhabilitation repose sur L’ENSEMBLE des
soignants :
–  Anesthésistes
–  Chirurgiens
–  IDE
–  Kinésithérapeutes
–  Psychologues, Assistantes Sociales …
–  Médecins Traitants
H. Khelet
Réhabilitation postopératoire
Beaussier JEPU
F. Carli RAPM 2011
Réhabilitation postopératoire
Le patient est au centre de la procédure
Réhabilitation postopératoire
•  Etapes de mise en place d’un chemin clinique :
–  Création d’une équipe multidisciplinaire : chirurgien, anesthésiste,
infirmière, kiné, diététicienne –  Faire un point sur la littérature disponible sur le sujet pour chaque
type d’intervention
–  Adapter ces données en tenant compte du contexte local, (expérience,
population prise en charge, les ressources…)
–  Ecrire et diffuser les protocoles
–  Définir un planning de mise en place
–  Définir des indicateurs : DMS, EVA, réadmission, satisfaction,
complications …
–  Ré évaluation régulière des protocoles F. Carli RAPM 2011
Au total
•  Ambulatoire
•  Réhabilitation postopératoire
•  Hospitalisation courte
Circuit-court
« Fast Tracking »
Circuit court et ambulatoire
Epaule
PTG
Ilfeld Anesthesiology 2006, 2008, 2008
PTH
Circuit court et ambulatoire
A Clinical Pathway to Accelerate Recovery after Colonic
Resection
Linda Basse, MD, Dorthe Hjort Jakobsen, RN, Per Billesbolle, MD, Mads Werner, MD, PhD, and Henrik Kehlet, MD, PhD"
Number of patients
40
30
In hospital duration (days)
32 20
87% patients out of hospital at D5
severe complications = 5
rehospitalisation = 9
13 10
7 0
ANNALS OF SURGERY
Vol. 232, N° 1. 51-57. 2000
2
3
4
5
6
7
9
62
Circuit court et ambulatoire
Circuit court et ambulatoire
Circuit court et ambulatoire
•  Projet de regroupement de 4 cliniques sur Bayonne
(Capio) …
•  Initialement 455 lits !
•  Projet redéfini : 270 lits – 18 USC - 18 blocs Conclusions
•  Il n’y a pas de logique en soit à opposer ambulatoire et
hospitalisation
•  Approche globale de diminution des DMS
•  Approche en chemin clinique
•  Pour chaque type ou groupe d’intervention, on définit un
circuit de prise en charge
•  Implication de TOUS les acteurs Conclusions
•  L’approche est la même que ce soit une sortie prévisible à J0 ou Jx
•  Choisir un type de chirurgie : Cholecystectomie, Colectomie,
Varices, Coiffe des rotateurs …
•  Définir un circuit de prise en charge pré, per et postop
•  Regarder toutes les étapes : de la consultation à la guérison ou la
consolidation
•  Pour chaque étape optimiser la prise en charge : méthode lean,
réhabilitation précoce
•  Implication de tous les acteurs
•  Le patient est au centre de toutes ces procédures Conclusions
•  Circuit très court : endoscopie digestive, cataracte, main simple
–  Tout les patients sortent le jour même ou la demi journée
–  C’est l’ambulatoire classique
–  Unités dédiées, flux serrés
SUPRESSION
DES
•  Circuit intermédiaire
–  Certains
patients vont sortir BASSES
à J0
BORNES
+++
–  Unité d’hospitalisation de semaine
Enfin
…! Depuis mars 2014
•  Circuit
long
•  Circuit court : varices, hernie inguinale, –  Hospitalisation réduite au minimum
–  Unité d’hospitalisation classique (diminution des lits) et USC solide Le futur ?
Ambul
atoire
Etablissements de “fast-Tracking”
Lean (maigre) management
•  Développée par Toyota dans les années 70
•  Ensemble de techniques visant à l’élimination de toutes les activités à non valeur ajoutée.
Le Lean management est de ce fait une technique de gestion essentiellement concentrée
vers la réduction des pertes générés à l’intérieur d’une organisation, pour une production et
un rendement plus justes.
•  A- Les objectifs majeurs du Lean management – 
réduire la durée des cycles de production,
– 
diminuer les stocks,
– 
augmenter la productivité,
– 
optimiser la qualité.
•  B- Approche méthodologique du Lean management
–  Le Lean management, repose sur le facteur humain. –  le personnel travaille la diminution du gaspillage et des pertes (de temps, de matières, d’argent …). –  La motivation et les comportements des hommes sont nécessaires pour une application efficace. Muda « Sans valeur »
Muri « l excès»
Mura « l irrégularité »
•  Nomination de
référents
•  Protocolisation des
procédures
•  Identification des
activités sans valeur
ajoutée
•  Traque des temps
d attente inutiles
IVG Chirurgicale Ambulatoire selon la méthode Lean*
*Lean 0pWKRGHSDUWLFLSDWLYHFRQVLVWDQWHQODGHVFULSWLRQGXSURFHVVXVWUDQVYHUVDODFWXHOO¶LGHQWLILFDWLRQGHVDFWLYLWpVVDQVYDOeur DMRXWpHO¶RSWLPLVDWLRQ
GXSURFHVVXVGDQVXQWUDYDLOG¶pTXLSHSOXULGLVFLSOLQDLUH
Problématique : $XMRXUG¶KXLOHWDX[GHFRXYHUWXUHGHV,9*FKLUXUJLFDOHVDPEXODWRLUHVHVWGHDORUVTXHODFLEOHjDWWHLQGUHHVWIL[pHj80%
50 % du temps total de prise en charge est consacré à des activités sans valeur ajoutée pour la prise en charge
Objectifs :
$XJPHQWHUOHWDX[GHFRXYHUWXUHGHV,9*FKLUXUJLFDOHVDPEXODWRLUHV'LPLQXHUOHVWHPSVG¶DWWHQWHSRXUODSDWLHQWH
8WLOLVHUDXPLHX[OHVUHVVRXUFHVGHO¶+{SLWDO
$XMRXUG·KXL
'&+)#,
!""#$%&
!""#$%&
Temps
Pré-Bloc
3h08min
Temps
Pré-Bloc
1h15min
Echo
Intervention
18 min
Temps
Post-Op
7h52min
Systématique
Intervention
15 min
Temps
Post-Op
3h
Check list de sortie
PADS Scoring System
Attente
accompagnant
'%()"*
Temps total: 9h38min
Allo accompagnant
'%()"*
Temps total: 4h30
Bilan de la méthode : 1 ± Amélioration de la satisfaction des patientes et du personnel
2- Diminution du temps de prise en charge
3- Optimisation des coûts
4- Diminution des répercussions psychosociales pour la patiente
5- 3RVVLELOLWpG¶pWHQGUHjG¶DXWUHVFKLUXUJLHVDPEXODWRLUHV
14ème Journée Qualité
7 décembre 2012
B32
Auteurs poster:
Mme Malet - Lean Manager;
Mme Briet ± Responsable des Soins DGO;
Mme Campione - Quality Officer DGO
Circuit-court et SSPI
• 
• 
• 
• 
• 
Fast Track vs By Pass
C’est un décret (1994)
Face à un argumentaire médical très étoffé Mais c’est un décret !
Texte en court de rédaction par la SFAR …
Evolution de la chirurgie
ambulatoire aux USA
Chemin Clinique:
appel J-1
..
52
Chemin Clinique:
Appel J-n
..
53
Chemin Clinique:
Préparation
..
54
Chemin Clinique – Evénements Indésirables
.
55
Chemin Clinique:
SSPI / Repos
..
56
Chemin Clinique:
Appel J+1
..
57
58
..

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