La telemedicina a supporto degli interventi di Care Management e delle Cure Domiciliari: descrizione dello stato dell’arte dott.ssa Mina de Gennaro Dirigente Infermieristica AReS Puglia Presa in carico di persone affette da patologie croniche Progetto Leonardo Progetto Nardino Programma Care Puglia (presa in carico attraverso un approccio sistemico ed Evidence Based) Programma Care Puglia Che cosa è? È un modello assistenziale basato sulla presa in carico del paziente cronico, nell’ambito delle Cure Primarie, secondo il Chronic Care Model, e prevede un approccio sistemico, multiprofessionale ed Evidence-based alle patologie croniche. Programma Care Puglia Chi è l’infermiere Care Manager? Il Care Manager coniuga le capacità professionali infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self-management e coaching del paziente. E’ figura professionale di assistenza ma anche di collegamento tra i diversi attori del percorso assistenziale, favorendo l'integrazione e fungendo da tutor del paziente. Programma Care Puglia Perchè? Attraverso l’educazione e la responsabilizzazione del paziente e la sua collaborazione con i MMG, Care Manager e specialisti, si migliora l’aderenza ai percorsi di cura e al trattamento, con una forte attenzione agli stili di vita salutari, per ottenere migliori outcome clinici Programma Care Puglia Pazienti presi in carico al 10.04.2014 Femmine 1.358 Maschi 1.193 Totale 2.551 Pazienti presi in carico per fasce d’età Totale Anni n. % < 25 14 0,54 26 – 35 21 0,823 36 – 45 75 2,940 46 – 65 864 33,86 > 65 1.577 61,81 2.551 100% Programma Care Puglia Pazienti presi in carico per patologia Patologia n. % Diabete tipo I 103 4,037 Diabete tipo II 1.086 42,57 Rischio MCV 932 36,53 Scompenso cardiaco 35 1,372 Rischio Diabetico 46 1,803 BPCO 203 7,957 MCV conclamata 335 13,13 TELEMEDICINA: Strumentazione a supporto del Care Management 1. Equità d’accesso all’assistenza sanitaria; 2. Migliore qualità dell’assistenza garantendo la continuità delle cure; 3. Migliore efficacia, efficienza, appropriatezza. TELEMEDICINA: ambiti prioritari 1. Continuità delle cure e integrazione Ospedale – Territorio 2. Malattie croniche e malattie rare; 3. Sistema dell’Emergenza e Urgenza; 4. Aree remote e disagiate; 5. Riorganizzazione della diagnostica di laboratorio e diagnostica per immagini; 6. Sanità penitenziaria; TELEMEDICINA: definizione Per TeleMedicina s’intende la modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. TELEMEDICINA: classificazione CLASSIFICAZIONE AMBITO PAZIENTI Presenza attiva del Paziente TELE VISITA TELEMEDICINA SPECIALISTICA TELE CONSULTO sanitario Può essere rivolta a patologie acute, croniche, a situazioni di post-acuzie TELE COOPERAZIONE SANITARIA TELE SALUTE sanitario E' prevalentemente rivolta a patologie croniche TELE ASSISTENZA REMOTA socioassistenziale Può essere rivolta ad anziani e fragili e diversamente abili * B2B: individua la relazione tra medici B2B2C: individua la relazione tra un medico e un paziente mediata attraverso un operatore sanitario B2C: individua la relazione tra medico e paziente RELAZIONE B2C B2B2C Assenza del Paziente B2B Presenza del Paziente, in tempo reale B2B2C Presenza attiva del Paziente B2C B2B2C Programma Care Puglia Sperimentazione della Telediabetologia Telecardiologia PROGETTO Di TELEDIABETOLOGIA "ZONE DEPRIVATE: SOSTEGNO AI PAZIENTI DIABETICI” Emoglobina Glicata A.Re.S Puglia La lezione dello UKPDS: controllo migliore, meno complicanze OGNI 1% di riduzione dell’HbA1c 1% Morte per diabete -21% Attacchi cardiaci -14% Complicanze microvascolari -37% Malattia vascolare periferica -43% *p <0.0001 PROGETTO "ZONE DEPRIVATE: SOSTEGNO AI PAZIENTI DIABETICI” Scopi 1. Intercettare tempestivamente le alterazioni del compenso glicemico, principale meccanismo patogenetico delle complicanze croniche; 2. Facilitare l’accesso alla valutazione dell’HbA1c, marker riconosciuto del livello del compenso glicemico e principale target terapeutico del diabete mellito; 3. Personalizzazione dei valori targets dell’HbA1c nella terapia del diabete mellito. Metodologia dello studio Risultati Numero medici che hanno aderito al progetto: 33 Numero pazienti attesi: circa 10-15 pazienti/medico= circa 300/500 Numero medici che effettivamente hanno partecipato: 7 Numero pazienti esaminati= 88 88 pazienti 86 misurazioni effettuate TELECARDIOLOGIA non solo in emergenza ma anche in pazienti fragili affetti da cardiopatie Sperimentazione nei Distretti di Campi Maglie Minervino Spinazzola CARE MANAGER Aumenta e riqualifica l’offerta di assistenza territoriale diventando, pertanto, il punto di forza che presidia la funzione di "presa in carico“; Assicura la continuità delle cure ed opera un reale "filtro" al ricorso improprio al pronto soccorso ed al ricovero ospedaliero. Quando viene utilizzata 1. Nella PREVENZIONE e MONITORAGGIO delle malattie cardiovascolari; 2. EMERGENZA-URGENZA: in presenza della seguente sintomatologia: DOLORE ANGINOSO (toracico, epigastrico, braccia o mandibola); DISTURBI DELLA COSCIENZA (lipotimie, pre-sincopi, sincopi); CARDIOPALMO (ritmico, aritmico); 3. DISPNEA IMPROVVISA (da sforzo o a riposo); MALESSERE GENERALE; ALTERAZIONI DELLA CENESTESI (vertigini, nausea, ipostenia di lato o bilaterale, disturbi del visus, dis-afasie, parestesie importanti, emiparesi, emiplegia); SUDORAZIONE PROFUSA; SHOCK Tutti quei casi che, a giudizio medico, necessitano di un controllo elettrocardiografico TELECARDIOLOGIA Esecuzione Ecg Teleconsulto Specialistico Holter Cardiaco Holter Pressorio ELETTROCARDIOGRAFO TRANSTELEFONICO HOLTER CARDIACO HOLTER PRESSORIO UTENTI GESTITI 1. Tutti i 293 presidi del Servizio di Emergenza 118 della Regione Puglia; 2. Medici di Medicina Generale e Medici del Lavoro; 3. Farmacie, ASL, Aziende, Onlus, Cooperative; 4. Case di riposo e Case di cura; 5. Tutti gli istituti penitenziari della Regione Puglia; 6. Aeronautica Militare 61° e 16° Stormo. POSIZIONAMENTO DEI PATCHES SUL TORACE DEL PAZIENTE MODALITA’ DI REGISTRAZIONE Registrazione delle derivazioni I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1,V2 MODALITA’ DI REGISTRAZIONE Registrazione delle derivazioni V3, V4, Registrazione delle derivazioni V5 V6 l'elettrocardiogramma può essere trasmesso a distanza in modo tale che uno specialista possa fornire un referto e un teleconsulto il suono trasmesso dall’apparato da qualsiasi località, viene automaticamente visualizzato in grafica. Rilevato l’ECG il cardiologo fornisce la propria consulenza segnalando: la normalità del tracciato; le eventuali alterazioni che rendono opportuna una visita cardiologica specialistica di approfondimento; l’evidenza di una patologia in atto che necessita il ricovero urgente; una patologia che necessita, secondo protocollo, della trombolisi preospedaliera; una patologia che necessita, secondo protocollo, dell’angioplastica primaria. TRASMISSIONE ECG L’ ECG completo con diagnosi e la firma del cardiologo refertante è trasmesso alla destinazione concordata come segue: a mezzo fax; a mezzo e-mail. PROGRAMMA “CARE PUGLIA” E PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” Promozione di modelli integrati di gestione delle cronicità attraverso l’utilizzo di sistemi Information and Communication Technology (ICT), telemedicina e telemonitoraggio remoto PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” Obiettivo Sviluppo di Servizi SocioSanitari integrati, i cui destinatari sono persone ultrasessantacinquenni, fragili ed affette da patologie croniche, con bisogni sanitari e sociali complessi. Tali servizi saranno supportati da strumenti ICT per facilitare la condivisione di informazioni tra gli operatori sociali e sanitari, il telemonitoraggio, l'autogestione dei pazienti ed il coinvolgimento di caregiver informali. PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” E' prevista la realizzazione di 6 pilot riguardanti due generi di servizi: 1. il coordinamento del percorso di cura integrata (es. cartelle informatizzate condivise, prescrizione elettronica, teleconsulenza, ecc.); 2. un sistema di empowerment del paziente con il supporto a domicilio (telemonitoraggio clinico, protocolli web based per l'allenamento cognitivo e fisico, PHR, call center). PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” (pathway #1) Servizi di assistenza integrata CareWell funzionalita ICT / fasi di costruzione componenti correlati della soluzione ICT Fascicolo Sanitario Elettronico per condividere, in tempo reale, tra gli operatori sanitari, tutte le informazioni digitali rilevanti sul paziente. Inclusi anche immagini digitali, test clinici, ecc. L'accesso ai dati e la condivisione: la disponibilità e la condivisione dei dati clinici del paziente a diversi livelli di assistenza Ricetta elettronica per migliorare la gestione del farmaco, sostenere meglio la prescrizione tra cure primarie e ospedaliere, nonché il processo di erogazione e somministrazione di farmaci. 1. Coordinamento del percorso di cura integrato (ICCP): Migliorare la comunicazione, il coordinamento e la condivisione delle informazioni tra assistenza sanitaria e professionisti del settore sociale Consultazioni della cartella clinica elettronica tra cure primarie e medicina specialistica per fare consultazioni, al fine di ridurre le visite specialistiche. Migliorare la capacità diagnostica medica, ridurre le consulenze specialistiche: le consultazioni virtuali Sessioni cliniche virtuali (Lynk Server) tra i diversi operatori sanitari per condividere piani di assistenza, supporto al coordinamento del team e aumentare i professionisti. Un migliore coordinamento: la gestione dei casi / paziente centralità Customer Relationship Management (CRM) per gestire i pazienti in processi dinamici: favorisce il coordinamento tra assistenza, facilita il follow-up del paziente sociale e sanitario PROGETTO EUROPEO “CAREWELL” (pathway #2) Servizi di assistenza integrata CareWell funzionalita ICT / fasi di costruzione componenti correlati della soluzione ICT Telemonitoraggio e teleassistenza domiciliari per i pazienti controllati a distanza e intervento tempestivo se appare qualche evidenza di peggioramento clinico o esigenze sociali. Controllo continuo: Telemonitoraggio AAL e Piattaforme digitali domiciliari che offrono diversi servizi: protocolli web-based interattivi per promuovere l'esercizio fisico o migliorare le capacità cognitive, attività per facilitare l'aderenza alle cure, diario giornaliero ... L'infrastruttura tecnologica per il telemonitoraggio domiciliare è già in atto per alcune malattie. Messaggeria (e-mail, registrazione vocale) tra i pazienti e gli operatori sanitari. 2. Empowerment del paziente e percorso di supporto domiciliare: Tenere i pazienti a casa migliorando la loro qualità di vita L'accesso dei pazienti ai propri dati; l'educazione del paziente e l'autogestione Piattaforma digitale (Cartella Sanitaria Personale) dove il paziente può visualizzare i rapporti del loro centro sanitario o ospedaliero, consultare la loro storia farmaceutica o la loro storia di vaccinazione, controllare i loro prossimi appuntamenti ... Aggiungere le informazioni del paziente nel suo Fascicolo Sanitario Elettronico, utilizzando la cartella personale sanitaria, dove il paziente apposterà la sua segnalazione e i suoi dubbi o domande a cui risponderà il suo medico. Programmi web-based in cui il paziente può accedere materiale didattico (documenti, video) per facilitare l'auto-gestione. Call center: Follow-up telefonico che fornisce assistenza sanitaria o consigli per mantenere costanti contatti con i pazienti. Miglioramento della comunicazione, coordinamento, consulenza e risposta Call center: consente il coordinamento tra sociale e sanitario a seconda delle esigenze dei cittadini (emergenze, sanità ...) Servizio di consulenza sanitaria via telefono (call center) o web. Grazie per l’attenzione