LAPAROSCOPIC SURGERY IN IBD CONCERNS

MANAGEMENT DELLA
DIVERTICOLITE ACUTA
NON COMPLICATA
Il punto di vista del chirurgo
Gilberto Poggioli
Direttore di U.O. di Chirurgia Generale – Ospedale
S. Orsola-Malpighi Università di Bologna
“MANAGEMENT DELLA DIVERTICOLITE
ACUTA NON COMPLICATA”
Terapia
medica
VS
Terapia
chirurgica
CONCLUSIONI
La malattia diverticolare acuta non
complicata non è una malattia chirurgica
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Studio prospettico- singolo centro – 2007-2011
280 pz con primo episodio di diverticolite acuta non complicata (confermata alla TC)
Tutti i pz ricoverati e trattati con terapia antibiotica e.v.
RISULTATI
(f.u. medio 24 mesi)
 14.3% (40 pz) secondo episodio di
diverticolite non complicata
- > 50% delle recidive nel primo anno
- 57.5% trattati con resezione colica in elezione
 2.1% (6 pz) recidiva di diverticolite
complicata
trattati con antibiotici e drenaggio TC
1.4% (4 pz) non responders
necessità di intervento in urgenza
(Hartmann procedure)
ESISTONO FATTORI PREDITTIVI DI
RECIDIVA?
46 PZ CON RECIDIVA VS 234 SENZA RECIDIVA
DATI AL PRIMO RICOVERO PREDITTIVI PER RECIDIVA
Studio prospettico- singolo centro – 2007-2011
280 pz con primo episodio di diverticolite acuta non complicata (confermata alla TC)
Tutti i pz ricoverati e trattati con terapia antibiotica e.v.
RISULTATI
(f.u. medio 24 mesi)
 14.3% (40 pz) secondo episodio di
diverticolite non complicata
- > 50% delle recidive nel primo anno
- 57.5% trattati con resezione colica in elezione
 2.1% (6 pz) recidiva di diverticolite
complicata
trattati con antibiotici e drenaggio TC
1.4% (4 pz) non responders
necessità di intervento in urgenza
(Hartmann procedure)
ESISTONO FATTORI PREDITTIVI DI
RECIDIVA?
46 PZ CON RECIDIVA VS 234 SENZA RECIDIVA
PCR PRIMO EPISODIO
RECIDIVA A 6 MESI
P<0.001
 PCR> 240 mg/l 22%
 PCR<240 mg/l 8.2%
USA
Studio retrospettivo 1992-1997
Multicentrico (12 ospedali americani)
2366 pz con diverticolite acuta non complicata trattati con terapia medica
RECIDIVA SINTOMATICA*
RECIDIVA/ETA’
P=0.01
13.3%
Follow-up medio 8.9 anni (range 6-12 anni)
* Nessun paziente sottoposto a chirurgia
16.2% in pz <50 anni
12.2% in pz > 50 anni
La malattia diverticolare
 Diverticolosi
 Malattia diverticolare acuta non complicata
 Malattia diverticolare acuta complicata
“DISABLING DISEASE”
Quando e come operare
“Indicazione storica”
“…recurrent attacks are less likely to respond to medical therapy and have a higher
mortality rate, therefore most authorities agree that elective resection is indicated
after 2 attacks of uncomplicated diverticulitis…”
“…the disease is felt to be more virulent in younger pts with 25-80% of pts requiring
urgent surgery during their initial attack…
…younger pts (<50 yr old) who initially responded to conservative medical measures
had a significantly higher risk of recurrence or complications…”
Intervento in elezione indicato dopo il
secondo attacco di diverticolite
!
Ann of Surg, 2006
Studio retrospettivo su 150
pz operati per diverticolite complicata (1990-2003)
Gruppo A - 118 pz
Gruppo B - 32 pz
≤ 2 precedenti episodi di diverticolite
VS
> 2 precedenti episodi di diverticolite
Presentazione, intervento e complicanze
Risultati
17%
37%
63%
0%
3%
97%
 Il numero di precedenti episodi di
diverticolite non influisce sul rischio
di diverticolite complicata
 Paradossalmente i pz del Gruppo A
sono sottoposti più frequentemente
a derivazione a causa dell’alto tasso
di perforazione
 Non differenze in termini di
mortalità e mobidità
La malattia diverticolare
OPZIONI CHIRURGICHE
Colostomia
derivativa
(procedura storica)
Hartmann’s pouch
(40-50% dei pz non viene
ricanalizzato)
Resezione primaria ed
anastomosi
con o senza ileostomia di
protezione
La malattia diverticolare
HARTMANN’S POUCH
Peritonite stercoracea
La malattia diverticolare
RESEZIONE PRIMARIA ED ANASTOMOSI
Ispessimento di parete ed infiammazione perisigmoidea
La malattia diverticolare
RESEZIONE PRIMARIA ED ANASTOMOSI
con ileostomia di protezione
Perforazione coperta - ascesso perisigmoideo
La malattia diverticolare
RESEZIONE PRIMARIA ED ANASTOMOSI
con ileostomia di protezione
Peritonite purulenta,
circoscritta
Colorectal Dis, 2011
Questionario inviato a gastroenterologi e chirurghi (GI e non) olandesi
Scopo valutare differenze nella gestione medico-chirurgica
Antibiotici e dieta nella diverticolite non complicata (Hinchey 1a)
• 10% - antibiotici obbligatori
• 80% - digiuno al ricovero
• 90% - dieta ricca di fibre alla
dimissione
Imaging nella diverticolite non complicata (Hinchey 1a)
Gastroenterologhi e chirurghi
generali riconoscono un ruolo
importante all’ecografia
TC utile per tutti i chirurghi in
particolare per i chirurghi GI
Colorectal Dis, 2011
Trattamento della diverticolite complicata (Hinchey 3)
I chirurghi preferiscono una Hp
nei pz instabili ad alto rischio di
deiscenza anastomotica
Lavaggio laparoscopico opzione
reale per i chirurghi GI
Trattamento della diverticolite complicata (Hinchey 4)
56% dei chirurghi fa sempre una
Hp
I chirurghi GI preferiscono come
primo approccio
PA con loop ileostomy
di protezione
Modificazione della classificazione di Hinchey (1978)
in relazione ai riscontri TC
“Indicazione attuale”
Dis Colon Rectum, 2006
Linee guida della ASCRS
CHIRURGIA IN URGENZA
Livello di Evidenza III
Grado di Raccomandazione B
SEVERA/DIFFUSA
PERITONITE
o
fallimento dei trattamenti conservativi
(terapia medica e drenaggio percutaneo)



Intervento sec. Hartmann
Resezione primaria ed anastomosi
Resezione primaria ed anastomosi con
ileostomia di protezione
CHIRURGIA IN URGENZA DIFFERITA
Livello di Evidenza III
Grado di Raccomandazione B
Resezione
in
caso
di
diverticolite complicata già
trattata non operativamente
(drenaggio percutaneo)
“Indicazione attuale”
Dis Colon Rectum, 2006
Linee guida della ASCRS
CHIRURGIA IN ELEZIONE
Livello di Evidenza III
Grado di Raccomandazione B
L’INDICAZIONE ALLA SIGMOIDECTOMIA DOPO UN
EPISODIO DI DIVERTICOLITE ACUTA VA VALUTATA
CASO PER CASO
(33% di probabilità di fare un nuovo episodio di
diverticolite)
Valutare:
• Età (severità della diverticolite simile nei pz giovani
e nei pz > 50 aa; i primi hanno un rischio cumulativo
di recidiva superiore)
• Condizioni generali
• Frequenza e severità degli attacchi (un primo attacco
severo è un fattore predittivo negativo)
• Persistenza dei sintomi dopo l’episodio acuto
• Impossibilità di escludere un Ca del colon
(STENOSI)
Livello di Evidenza III
Grado di Raccomandazione A
Laparoscopia appropriata in pz selezionati
• Vantaggi
della
laparoscopia
(dolore,
ospedalizzazione, estetici)
• Complicanze a breve e lungo termine simili
• Costi e risultati sovrapponibili
• Indicato nella diverticolite complicata in alcuni
casi selezionati
“Indicazione attuale”
Linee guida olandesi riconosciute in Europa Occidentale
Trattamento conservativo
 Trattamento conservativo
MALATTIA
DIVERTICOLARE
NON
COMPLICATA
HINCHEY 0 - I A
Successo 93-100% (Livello C)
Non evidenza di efficacia di riposo- uso di lassativi – restrizioni dietetiche
Antibiotico terapia non evidenza di efficacia in malattia diverticolare non
complicata (Livello A2)
In caso di terapia antibiotica uguale efficacia di terapia per os ed ev (Livello B)
Durata della terapia antibiotica ev: stessa efficacia 4 o 7 gg (Livello B)
“Indicazione attuale”
Linee guida olandesi riconosciute in Europa Occidentale
Trattamento conservativo/percutaneo/chirurgico
 Ascesso inferiore ai 5 cm (Hinchey IB)
MALATTIA
DIVERTICOLARE
COMPLICATA
HINCHEY IB - II
Trattamento conservativo con antibiotici efficace fino al 73% dei casi (Livello C)
Drenaggio percutaneo in caso di fallimento del trattamento conservativo. Successo
fino al 81% (Livello C)
 Ascesso superiore ai 5 cm (Hinchey II)
Primo approccio drenaggio TC guidato per alto rischio di fallimento della terapia
conservativa (Livello C)
Se fallimento
trattamento chirurgico
“Indicazione attuale”
Linee guida olandesi riconosciute in Europa Occidentale
Trattamento chirurgico
 Colostomia su perforazione senza resezione
Trattamento obsoleto
 Resezione colica secondo Hartmann
Oltre il 55 % dei pazienti non vengono ricanalizzati
MALATTIA
DIVERTICOLARE
COMPLICATA
HINCHEY III - IV
 Resezione con anastomosi diretta con o senza stomia di
protezione
Da preferire all’Hp nei pazienti emodinamicamente stabili (Livello B)
 Wash-out colico
Non riduce il rischio di deiscenza ma è efficace nel ridurre la sintomatologia in
caso di complicanza (Livello B)
“Indicazione attuale”
Linee guida olandesi riconosciute in Europa Occidentale
Trattamento chirurgico in elezione
 Intervento chirurgico dopo due episodi di diverticolite (pz giovani)
Indicazione non più valida
Solo il 5,5 % dei pazienti con ricorrenti episodi di diverticolite sono sottoposti ad
intervento chirurgico in regime d’urgenza
TIMING
CHIRURGICO
 La maggior parte dei pazienti con diverticolite complicata viene
operata al primo episodio acuto (Livello C)
 “Tailored surgery”
Pazienti con sintomatologia dolorosa severa e persistente e pazienti
immunocompromessi possono trovare beneficio nel trattamento chirurgico resettivo
in elezione a causa dell’aumentato rischio di perforazione e recidive (Livello C)
Review di 68 articoli sulla chirurgia nella malattia diverticolare (2000-2013)
Indicazione chirurgica per la diverticolite cronica e ricorrente





“Tailored surgery” sulla base di:
Severità dell’episodio precedente
Fattori di rischio paziente-relati concomitanti
Sintomatologia in atto
Preferenze del paziente
 Fattori quali età del paziente (insorgenza di diverticolite nei pazienti < 50 anni non aumenta il rischio di
complicanze) e NUMERO DI EPISODI (numero di episodi di diverticolite (>2) non aumenta il rischio di
complicanze) NON SONO DIRIMENTI
La malattia diverticolare
APPROCCIO CHIRURGICO
Chirurgia Open
VS
Laparoscopia
Studio retrospettivo 2005-2009
ACS-NSQIP database 237 ospedali
11981 PZ

45% laparo vs 55% open
 Minor incidenza di complicanze nei pazienti
sottoposti a laparoscopia p<0.001
LAPAROSCOPIA VS OPEN
Studio retrospettivo 2005-2009
ACS-NSQIP database 237 ospedali
LAPAROSCOPIA VS OPEN
11981 PZ


45% laparo vs 55% open
84% chirurgia in elezione vs 16%
interventi in urgenza
 Minor incidenza di complicanze nei pazienti
sottoposti a laparoscopia p<0.001
 Minor incidenza di complicanze in pazienti
sottoposti a intervento laparoscopico in
elezione p<0.001
 Nessuna differenza in pz operati in urgenza
CHIRURGIA IN ELEZIONE
CHIRURGIA IN URGENZA
Studio retrospettivo 2005-2009
ACS-NSQIP database 237 ospedali
11981 PZ

43% anastomosi primaria laparo vs 35%
anastomosi primaria open
 Laparoscopia associata a ridotta incidenza
di complicanze postop e mortalità (p<0.001)
in caso di anastomosi primaria
ANASTOMOSI PRIMARIA
Studio retrospettivo 2005-2009
ACS-NSQIP database 237 ospedali
ANASTOMOSI PRIMARIA
11981 PZ


43% anastomosi primaria laparo vs 35%
anastomosi primaria open
2% Hp laparo vs 21% Hp open
HARTMANN
 Laparoscopia associata a ridotta incidenza
di complicanze postop e mortalità (p<0.001)
in caso di anastomosi primaria
 Minori complicanze in Hp laparo
 Non differenze in termini di mortalità in
caso di Hartmann
1186 pz “2005-2009 American College of Surgeons Partecipant User Files”
Hp per diverticolite in emergenza
94% open vs 6% laparoscopica
RISULTATI
ANALISI DELL’INTERA CORTE DI PZ
Laparoscopia consente una riduzione
delle complicanze totali
Laparoscopia consente una riduzione dei
tempi di degenza
1186 pz “2005-2009 American College of Surgeons Partecipant User Files”
MATCH ANALYSIS
67 pz LPS vs 67 pz OPEN
con simili caratteristiche cliniche
RISULTATI MATCH ANALYSIS
67 PZ LAPARO VS 67 PZ OPEN
In pz sottoposti ad hartmann in
emergenza la laparoscopia non
aggiunge vantaggi rispetto
all’approccio open
Surg Endosc 2011
104 pz 2002-2006 pz operati in elezione
Studio multicentrico-prospettico-doppio cieco-randomizzato (Sigma Trial)
5 centri europei (4 olandesi-1 norvegese)
Resezione di sigma laparo vs open
Analisi sui dati ottenuti dallo studio multicentrico Sigma Trial
Laparoscopia
Laparotomia
Surg Endosc 2011
104 pz 2002-2006 pz operati in elezione
Studio multicentrico-prospettico-doppio cieco-randomizzato (Sigma Trial)
5 centri europei (4 olandesi-1 norvegese)
Resezione di sigma laparo vs open
Analisi sui dati ottenuti dallo studio multicentrico Sigma Trial
Laparoscopia
Laparotomia
I costi sanitari della chirurgia laparoscopica sono paragonabili a quelli della chirurgia laparotomica
“Indicazione attuale”
Linee guida olandesi riconosciute in Europa Occidentale
Trattamento chirurgico in elezione
 Resezione di sigma open
LAPAROSCOPIA
> complicanze postop
> hospital stay
> dolore postop
peggiore QoL primi 45 gg
(Livello A2)
VS
OPEN
 Resezione di sigma laparoscopica
- risultati a lungo termine simili a quelli open
(laparoceli, soddisfazione del paziente, qualità di vita e costi
totali)
- migliori risultati estetici
(Livello C)
Resezione colica laparoscopica
Isolamento e sezione arteria mesenterica inferiore
Isolamento e sezione vena mesenterica inferiore
Mobilizzazione colon sinistro
Mobilizzazione flessura splenica
Proctectomia
CHIRURGIA OPEN
Esposizione del campo operatorio ottenuta con retrattori e valve
E in chirurgia laparoscopica dove le valve non esistono?
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
La posizione del paziente sul letto
determina essa stessa l’esposizione
del campo operatorio !
45°
Review su Medline
Associazione fra complicanze perioperatorie-postoperatorie e Posizione-Pneumoperitoneo
Pneumoperitoneo
Posizione intraoperatoria
Anziani,
ASA III-IV
BIAS
cardiopolmonari
 Comorbidità
Dati anedottici
senza chiari

riferimenti alla letteratura presa
in esame
Stretto monitoraggio
Non esistono
studi anestesiologici
anestesiologico
o
basati
su dati da cui trarre
controindicazione
alla sicure
indicazioni
e controindicazioni alla
laparoscopia
laparoscopia
COMPLICANZE POLMONARI





Barotrauma
Edema polmonare
Atelectasia
Embolia gassosa
Pneumotorace-pneumomediastino-pneumopericardio
COMPLICANZE EMODINAMICHE
 Riduzione dell’output cardiaco
 Aumento delle resistenze sistemiche e polmonari
 Aritmie
COMPLICANZE SISTEMICHE
 Ipovolemie associata ad alta pressione addominale
riducono la perfusione splancnica e renale
Br J Surg 2008
Studio multicentrico prospettico
5 Centri inglesi
1995-2000
202 ricoverati per diverticolite perforata
 L’incidenza della diverticolite
complicata aumenta con l’ETA’
 La mortalità aumenta
sensibilmente negli anziani di
entrambi i sessi
Lavaggio laparoscopico peritoneale
 Proposto per la prima volta nel 1996
 Trattamento conservativo proposto in pazienti con peritonite purulenta da
diverticolite complicata
 Controindicata in caso di peritonite fecale
 Trattamento associato a infusione di liquidi e terapia antibiotica e.v.
RISULTATI
 8 pz trattati per peritonite purulenta
 Completa risoluzione del quadro in 5-8 gg
 In nessun caso è stata necessaria la chirurgia nei 12-48 mesi di follow-up
Studio di popolazione retrospettivo – 2455 pz operati per diverticolite acuta perforata
1995-2008
Lavaggio laparoscopico VS Laparotomia/Resezione
427 pz sottoposti a
lavaggio laparoscopico
BIAS
Conclusioni
 Non dati sulla necessità di reintervento
Lavaggio laparoscopico
precoce
 minore mortalità
 PZ ALTAMENTE
SELEZIONATI nel
 meno
complicanze
gruppo
lavaggio
peritoneale
 ridotta
degenzainclusa
ospedaliera
(peritonite
stercoracea
solo nel
gg VS 20 gg (p<0.001)
gruppo10resezione)
 No dati su morbidità post-operatoria
P< 0.001
World J Surg, 2013
Review su 21 studi (5 RCT)
9 studi (931 pz)
Laparoscopia VS Open
6 studi (701 pz)
Hand-assisted VS Laparoscopia
6 studi (259 pz)
Lavaggio laparoscopico
Risultati
• 90% dei pz Hincey III-IV
• 1.3% tasso di conversione
medio (peritonite stercoracea)
• Ospedalizzazione media 9.8
gg
• 21% dei pz sottoposti ad
intervento in urgenza durante
il ricovero
• 59% dei pz sottoposti
successivamente a resezione
in elezione
La malattia diverticolare
HARTMANN’S POUCH (Hp)
vs
PRIMARY ANASTOMOSIS (PA)
ISSUES
 Ricanalizzazione dopo Hp
 Ruolo della stomia di protezione nella PA
Ann Surg, 2012
Unico studio RCT PA vs Hp
62 pz con diverticolite perforata Hinchey III-IV (2006-2009)
30 pz sottoposti a Hp vs 32 pz sottoposti a PA con ileostomia
RISULTATI CUMULATIVI DEI DUE TEMPI CHIRURGICI
CONCLUSIONI
 Tempi operatori < in PA
 Complicanze totali maggiori in Hp
 Complicanze severe paragonabili
Ann Surg, 2012
Unico studio RCT PA vs Hp
62 pz con diverticolite perforata Hinchey III-IV (2006-2009)
30 pz sottoposti a Hp vs 32 pz sottoposti a PA con ileostomia
RISULTATI PRIMO TEMPO CHIRURGICO
BIAS
Nessuna differenza
significativa confrontando il
primo tempo chirurgico
Ann Surg, 2012
Unico studio RCT PA vs Hp
62 pz con diverticolite perforata Hinchey III-IV (2006-2009)
30 pz sottoposti a Hp vs 32 pz sottoposti a PA con ileostomia
RISULTATI-INTERVENTO DI RICANALIZZAZIONE
CONCLUSIONI
 Tempi operatori > nella
ricanalizzazione in Hp
 Degenza > nella ricanalizzazione
in Hp
 Maggiori complicanze totali e
severe nella ricanalizzazione in Hp
 Maggior numero di
ricanalizzazioni in PA
Hp vs PA
Maggiori probabilità di ricanalizzazione in pazienti sottoposti a PA senza aumento delle
complicanze postoperatorie
Am J Surg, 2014
334 pz sottoposti ad Hp in un centro ad alto volume (2001-2010)
Complicanze dopo H reversal (n=30) 29.1%
Tempo medio tra Hp e ricanalizzazione
157 gg (range 87-1.489)
Solo 20% delle Hp
vengono ricanalizzate
Conclusioni
Hp riservata a pz scarsamente candidati ad una ricanalizzazione
(incontinenza fecale, altre limitazioni funzionali)
Meta-analysis su studi retrospettivi e prospettici (1966-2007)
MEDLINE and COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS
70 studi dei quali 4 RCT
2729 pz
66 TRIALS NON RANDOMIZZATI
 Nessuna differenza sulla deiscenza anastomotica, minore necessità
di re-intervento nei pz con stomia
Gastinger Br J Surg 2005
IMPATTO DELLA
STOMIA SU:
 Deiscenza anastomotica
 Necessità di re-intervento
 Mortalità
 Nessuna differenza sulla deiscenza anastomotica, maggiore impatto
clinico della fistola nei pz senza stomia
Karanjia Br J Surg 1994
 Stomia non previene l’insorgenza della fistola, riduce l’impatto
clinico della fistola
Rullier Br J Surg 1998
 Effetto protettivo della stomia nel ridurre gli effetti clinici delle
fistole anastomotiche
Eriksen Colorectal Dis 2005-Marusch Dis Colon Rectum 2002-Dutch Trial Br J Surg 2005
4 STUDI RANDOMIZZATI
DEISCENZA ANASTOMOTICA
RE-INTERVENTO
MORTALITA’
 Maggiori deiscenze
anastomotiche nei pz senza
stomia P=0,003
 Maggiore necessità di
reintervento nei pz senza
stomia P<0,0001
 Nessuna differenza in
mortalità
CONCLUSIONI

Le linee guida sono cambiate negli ultimi dieci anni

La malattia complicata anche con ascessi va trattata
conservativamente sia per la risoluzione sia come “bridge to surgery
in elezione”

Non vi è consenso tra i chirurghi sul tipo di intervento in urgenza
(Primary Anastomosis vs Hartmann’s pouch) ma vi è un trend verso
la Primary Anastomosis con loop ileostomy, più facile da
ricanalizzare

Tutte le linee guida evidenziano come la scelta di operare una
diverticolite ricorrente vada valutata “caso per caso” (TAILORED
SURGERY) poiché le variabili da assumere sono numerose e non
sempre collimanti

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