Lions Club Roma Nomentanum DOMANDA DI ISCRIZIONE (candidati minorenni) Scadenza: 24 aprile 2014 Io sottoscritt… __________________________________________________________________ nat… a ________________________________________________ prov. ____ il __/__/____ in qualità di genitore/tutore di ______________________________________________________ nat… a ________________________________________________ prov. ____ il __/__/____ nazionalità __________________________________ e residente in ____________________________________________________________________ CAP __________ Città _________________________ Stato _________________________ Telefono _________________ Email ______________________________________________ autorizzo mi… figli… a partecipare al 1° Concorso Chitarristico Internazionale “Corrado Alba-MusicabileOnlus” Roma, 30 maggio - 1 giugno 2014 per l… seguent… Categori…: Categoria __________________________________ Seconda Categoria (opzionale) __________________________________ Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi della L. 196/2003 e ss.mm.ii. Il mancato conferimento dell’autorizzazione comporta l’impossibilità di partecipare al concorso. Firma del genitore/tutore __________________________________ Autorizzazione alle riprese audio-video e liberatoria per l’utilizzo delle stesse  Autorizzo  Non autorizzo l’Associazione Musicabile Onlus ad effettuare registrazioni audio e video durante il concorso, ai fini di documentazione e promozione, e ad utilizzare le stesse mediante brochure, pubblicazioni, diffusione radiotelevisiva e internet, con la garanzia che in nessun caso saranno utilizzate in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro e comunque per uso e fini diversi da quelli sopra indicati. Confermo di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Firma del genitore/tutore __________________________________ Autorizzazione per l’invio di materiale informativo e promozionale  Autorizzo  Non autorizzo il trattamento dei dati personali per ricevere informazioni relative alle attività ed alle iniziative dell’associazione Musicabile Onlus. Firma del genitore/tutore __________________________________