Modulo scarico responsabilità minori qui

DICHIARAZIONE di scarico di responsabilità
Partecipanti minorenni
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________________
residente in:______________________________________________________________________________________
Comune:_____________________________________________________________(____)Cap:___________________
Telefono:_____________________________________________Documento di identità n.:_______________________
tipo documento:_________________________ __valida fino al:____________________________________________
in qualità di [_] padre
[_] madre
[_] tutore Legale
del minore:______________________________________________________________________________________
Nato il:______________________________a:__________________________________________________________
componente del TEAM:____________________________________________________________________________
Con la presente dichiaro:
1. di essere pienamente informato dei rischi connessi alla partecipazione alla TREOREDIbarcheto;
2. di ritenere il proprio figlio/a idoneo alla partecipazione di tale evento e di essere consapevole della necessità
durante lo svolgimento della manifestazione di impiego delle protezioni adeguate (casco omologato obbligatorio etc.)
3. di assumersi sin da ora, in ogni caso, ogni responsabilità riguardo alla persona del minore sopraindicato, ovvero per
danni provocati a terzi (e/o a cose) a causa di suo comportamento non conforme al regolamento dell’evento, o
comunque, per condotta imprudente, manlevando espressamente la A.p.d. FUORITRACCIA da ogni tipo di
responsabilità.
4. di sollevare la Presidenza e i collaboratori tutti della A.p.d. FUORITRACCIA da ogni responsabilità per lesioni, morte
e/o qualsivoglia altro danno (anche causato da terzi) che dovesse derivare al minore in occasione e a causa della
partecipazione all’evento;
6. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il
significato di ogni singolo punto prima della sua sottoscrizione.
Dichiaro inoltre che per tutta la durata dell’evento il minore sarà accompagnato dal/la
Sig./ra_______________________________________________________________ che si impegnerà a controllare il
minore durante tutto lo svolgimento dell’evento.
(luogo e data)
firma (del genitore o del tutore legale)
______________________
(luogo e data)
____________________________________________________________
firma x accettazione(del delegato da parte del genitore)
______________________
____________________________________________________________
Consenso al trattamento dei dati personali ai densi del Decreto Legislativo n. 196/2003. Ricevuta informativa ai sensi
dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2013 (Codice in materia di protezione dei dati personali),esprimo il consenso al
trattamento dei miei dati personali da parte dello Sci Club Il Fiocco per le sue finalità istituzionali, connesse o
strumentali.
ATTENZIONE: ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL GENITORE O DEL TUTORE LEGALE
Al momento della iscrizione verrà richiesto anche il documento del delegato (che deve necessariamente essere
maggiorenne)

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