cheda iscrizione

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLE
ULCERE COMPLESSE
Caesar’s Hotel, 23 Aprile 2015
SCHEDA DI ADESIONE
COGNOME: ___________________________
NOME: _______________________________
PROFESSIONE: _________________________
AZIENDA: ____________________________
INDIRIZZO ABITAZIONE: ________________
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CAP: _________ CITTA’ :________________
TEL: _____________ FAX: ______________
CELL: ________________________________
E-MAIL: ______________________________
C.F.: _____________________________________
Da inviare entro il 17 Aprile 2015
via fax 070.2081558
oppure via e-mail: [email protected]
Ai sensi della legge 675/96 autorizzo Sardinia Cocs srl, a trattare i dati sopra
riportati per la comunicazione, l’informazione e la promozione
DATA:__________________________________
FIRMA: _________________________________