GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE COMPLESSE Caesar’s Hotel, 23 Aprile 2015 SCHEDA DI ADESIONE COGNOME: ___________________________ NOME: _______________________________ PROFESSIONE: _________________________ AZIENDA: ____________________________ INDIRIZZO ABITAZIONE: ________________ _____________________________________ CAP: _________ CITTA’ :________________ TEL: _____________ FAX: ______________ CELL: ________________________________ E-MAIL: ______________________________ C.F.: _____________________________________ Da inviare entro il 17 Aprile 2015 via fax 070.2081558 oppure via e-mail: [email protected] Ai sensi della legge 675/96 autorizzo Sardinia Cocs srl, a trattare i dati sopra riportati per la comunicazione, l’informazione e la promozione DATA:__________________________________ FIRMA: _________________________________
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