LES LESIONS DU TRONC COMMUN Julien Lemoine Clinique Pasteur Essey-lès-Nancy LE DIAGNOSTIC DE STENOSE DU TCG EST VITAL • Les patients ayant une sténose du tronc commun (TC) ont un pronostic très péjoratif sous traitement médical et doivent être revascularisés (recommandation IA). DIAGNOSTIC TRONC COMMUN GAUCHE SERRE • Angiographie • Limites : • Lésion courte, angulation • Absence de segment de référence • Sous estimation des sténoses (excentrée ,athérome diffus) • Lésion de bifurcation… • Difficulté du positionnement du cathéter • Variabilité inter observateurs : 20% d’erreurs • Angiographie artistique : pigtail, sonde 4f • Analyse fonctionnelle : FFR • Analyse morphologique : • IVUS/OCT : • Mesures lumières reproductibles >>JUSTIFICATION DU DIAGNOSTIC PAR FFR PERMETTANT UNE ANALYSE FONCTIONNELLE • Critère pronostique : Minimal Lumen Area (MLA) : valeur seuil? (7,5cm 2, 6cm2,4,5cm2…) • CoroTDM,ETO… FFR : EXAMEN DE CHOIX • Etat hémodynamique stable • Voie IV en cas de sténose ostiale : 140 ug/kg/min • Retrait du cathéter guide dans l’aorte • Valeur seuil : 0,80 FFR FAUSSEMENT ELEVEE • Hyperémie sous-optimale: Adénosine IC, caféine • Porteur engagé (8F, lésion ostiale) • SCA: artère coupable, en phase aigue • Lésion intermédiaire TC et Sténose IVA sévère Kern Circ 2006;114:1321 Koolen CCI 2008:72: 248 FFR FAUSSEMENT BASSE • Spasme induit par le guide à pression • Phénomène d’accordéon par le guide à pression Kern Circ 2006;114:1321 Koolen CCI 2008:72: 248 CAS N°1 : MONSIEUR S JP 20/07/1949 • SIGNES FONCTIONNELS : • Dyspnée d’effort • FACTEURS DE RISQUE CV : • HTA • ATCD : • RAS • Examen clinique normal EXAMENS PARACLINIQUES • ECG : • Normal • ECHO CŒUR : • Fevg normal • TEST D’EFFORT • Litigieux sous maximal >>>ADRESSE POUR UNE CORONAROGRAPHIE CORONAROGRAPHIE RADIALE DROITE (5F) CORONAIRE DROITE CORONAIRE GAUCHE LESION DISTALE TRONC COMMUN GAUCHE LE DIAGNOSTIC EST- IL SUFFISANT OU INSUFFISANT? • 1 TTT MEDICAL ET SURVEILLANCE • 2 EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES, MAIS QUOI? « QUAND ON AIME ON NE COMPTE PAS » et ça coûte cher …. . Scintigraphie, Scanner, IRM .... • >>>> CHEZ NOUS NOUS PREFERONS LA FFR EVALUATION TCG PAR TECHNIQUE FFR • FFR IVA = 0,75 • FFR CX = 0,77 >>> STENOSE SIGNIFICATIVE DU TRONC COMMUN GAUCHE DISTAL AU NIVEAU D’UNE TRIFURCATION >>> INDICATION A UN TRAITEMENT CHIRURGICAL FFR ET LESION INTERMEDIAIRE TCG Hamilos: 213 Pts: 30-70% DS 65% Pts: FFR >0.80: Med. Tx vs. 35% Pts FFR< 0.80: CABG Hamilos Circ 2009;120: 1505 FFR ET LESION INTERMEDIAIRE TCG Hamilos: 213 Pts: 30-70% DS 65% Pts: FFR >0.80: Med. Tx vs. 35% Pts FFR< 0.80: CABG Si FFR est le gold standard, 29% décisions angio sont inappropriés: (23% sténoses négligées et 6% sténoses pontées à tort) 6% DS>50% mais FFR >0.80 23% DS<50% mais FFR <0.80 Hamilos Circ 2009;120: 1505 LESION INTERMEDIAIRE TCG ISOLEE FFR IVA=0,75 FFR CX=0,77 CAS N°2 : MADAME K. S. 27/02/1937 • MOTIF CS CARDIOLOGUE TRAITANT : • Bilan pré- opératoire PTHG • SIGNES FONCTIONNELS : • Douleurs thoraciques atypiques • Dyspnée d’effort • FDRCV : • HTA traitée depuis 20 ans • Diabète type 2 depuis 15 ans • dyslipidémie • ATCD : • Atteinte cérébro vasculaire EXAMENS PARACLINIQUES • ECG : • Normal • ECHOGRAPHIE CARDIAQUE • Fevg normale sans tr de la cinétique segmentaire • ECHO DOPPLER VAISSEAUX COU (dépistage carotidien grade 1 niveau B) • Sténose hyperserrée carotide interne gauche >>>>Adressée pour la réalisation d’un bilan angiographique complet : coronarographie et artériographie des vaisseaux du cou TEST D’EFFORT IMPOSSIBLE, PAS D’AUTRES TESTS ISCHEMIES REALISES LESION TRONC COMMUN ET STENOSE CAROTIDIENNE • Etude monocentique • 9715 patients • 186 patients avec sténose tronc commun gauche • >>>LES PATIENTS AVEC STENOSE TRONC COMMUN ONT SIGNIFICATIVEMENT PLUS DE STENOSE CAROTIDIENNE QUE LES AUTRES (31,5% vs 15,2% p<0,0001) Doonan AL and coll, presence of carotid in patients with left main disease Am J Cardiol 2007 CORONAROGRAPHIE (RADIALE D 5F) RESEAU DROIT RESEAU GAUCHE IMAGE TCG ARTERIOGRAPHIE VX COU RADIALE D 5F CAROTIDE INTERNE GAUCHE CAROTIDE INTERNE DROITE >>>>STAFF MEDICO CHIRURGICAL :TTT MEDICAL : le traitement radical (stenting ou endartériectomie ) étant très élevé QUE DECIDEZ VOUS SUR LE PLAN CORONARIEN? • 1 TRAITEMENT MEDICAL ET SURVEILLANCE • 2 PONTAGES • 3 REVASCULARISATION ENDOLUMINALE : Quelle stratégie ? • TCG seul • IVA seul • TCG et IVA EVALUATION LESION TCG PAR FFR : GUIDE DE PRESSION CX Vérification égalisation des pressions pour valider la mesure Passage guide dans la cx FFR TCG EVALUATION LESION TCG PAR FFR : GUIDE DE PRESSION IVA EVALUATION DES 2 LESIONS FFR TCG avant lésion IVA Pull back IVA-TCG DECISION ANGIOPLASTIE IVA STENT NON ACTIF 2,75*15MM FFR TCG APRES ANGIOPLASTIE IVA INDICATION TRAITEMENT MEDICAL TRONC COMMUN GAUCHE FFR DU TRONC VALIDE EN CAS DE STENOSE EN AVAL SUR IVA ET/OU CX? Andy SC Yong et all : Fractional Flow Reserve Assessment of Left Main Stenosis in the Presence of Downstream Coronary Stenoses Circ Cardiovasc Interv 2013 LESION INTERMEDIAIRE TCG ET STENOSE IVA FFR TCG=0,89 FFR IVA=0,59 FFR CX=0,91 LESION INTERMEDIAIRE TCG ET STENOSE IVA FFR TCG=0,81 CONCLUSION 1. Evaluation des sténoses intermédiaires du tronc commun de l’artère coronaire gauche reste un exercice difficile avec un important mismatch angio FFR 2. Evaluation du tronc commun par la FFR doit tenir compte des lésions prox de iva et ou cx 3. IVUS a un intérêt pour évaluer la morphologie de la sténose , pour guider le stenting et réaliser un contrôle post procédure immédiat 4. La FFR devrait être systématiquement utilisée devant une sténose intermédiaire du TC avant d’adopter une stratégie de revascularisation.
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