FOF Bretagne - SORB 2 Chemin de Messire Gauvin 35740 PACE 02 99 32 17 25 [email protected] BULLETIN D’ADHESION 2015 Mme / M Nom………………………………………………………………………………….. Prénom………………………………………………………………………………………………… Exercice  Libéral  Salarié CC51 ? CC66 ? FPH ? APHP ? autres : ….  Etudiant (joindre justificatif)  Retraité Adresse où vous souhaitez recevoir nos courriers : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Code Postal :…………… Ville :…………………….…………………………………………… Tél :………………………………… Courriel : ………………………………………………………………………………………………… Je, soussigné(e), adhère à FOF Bretagne - SORB au tarif de :      180€ 115€ 105€ 75€ + de 180€ Praticien libéral, salarié ou mixte Praticien en 1ère année d’exercice ou 1ère adhésion Praticien adhérent à une centrale syndicale (avec un justificatif) Etudiant, en recherche d’emploi, retraité (avec un justificatif) Cotisation de soutien FOF Bretagne - SORB 2 Chemin de Messire Gauvin 35740 PACE 02 99 32 17 25 [email protected] BULLETIN D’ADHESION 2015 Mme / M Nom………………………………………………………..……………………….. Prénom………………………………………………………………………………………………… Exercice  Libéral  Salarié CC51 ? CC66 ? FPH ? APHP ? autres : ….  Etudiant (joindre justificatif)  Retraité Adresse où vous souhaitez recevoir nos courriers : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Code Postal :…………… Ville :…………………….…………………………………………… Tél :………………………………… Courriel : ………………………………………………………………………………………………… Je, soussigné(e), adhère à FOF Bretagne - SORB au tarif de :      Possibilité pour les salariés de déduire fiscalement 66,66% de la cotisation Paiement possible en plusieurs chèques Le / / Praticien libéral, salarié ou mixte Praticien en 1ère année d’exercice ou 1ère adhésion Praticien adhérent à une centrale syndicale (avec un justificatif) Etudiant, en recherche d’emploi, retraité (avec un justificatif) Cotisation de soutien Possibilité pour les salariés de déduire fiscalement 66,66% de la cotisation Paiement possible en plusieurs chèques Signature Le Adressez votre bulletin d’adhésion et votre règlement à FOF Bretagne-SORB 180€ 115€ 105€ 75€ + de 180€ / / Signature Adressez votre bulletin d’adhésion et votre règlement à FOF Bretagne-SORB