Bulletin d`adhésion à l`association Zebr`Adultes

Adhésion Association
L’adhésion offre la possibilité de participer à nos évènements (rencontres, conférences,
diners) à tarifs privilégiés et à l’accès à notre forum.
☐ Adhésion annuelle : 80€
☐ 18/35 ans/ demandeurs d’emploi/ anciens adhérents assos*/ parents
adhérents assos* : Tarif -50% : 40€
Joindre la photocopie du justificatif
☐ Donateur :
Cotisation facultative Club ZEBRA
Comprend:
☼ L’annuaire des membres ☼ Un Forum dédié ☼ Un groupe Facebook privé
☼ L’accès aux évènements réservés au Club (ateliers, diners, rencontres, etc. )
☼ Une journée de rencontre hors les murs et en présence de JSF (repas compris)
☼ La grande conférence annuelle
☐ Cotisation annuelle: 210€
☐ 18/35 ans/ demandeurs d’emploi/ anciens adhérents assos*/ parents
adhérents assos* : Tarif -50% : 105€
Joindre la photocopie du justificatif
Pièces demandées:
☐ Conclusion du bilan WAIS
☐ Lettre de motivation
Je souhaite que mes coordonnées figurent dans l’annuaire des membres du
Club Zebra : ☐ oui ☐ non
Je souhaite contribuer à l’action de l’Association. Précisez.
Attentes ou souhaits vis à vis de l’Association :
Date :
/
/
Signature
* A jour de leur cotisation auprès des associations suivantes : Zebra Alternative, ANPEIP,
AFEP, AEP, ALREP, aehpi, Mensa Enfants, Asep (Suisse), EHP( Belgique).
Année
2015
Bulletin d'adhésion
Identité
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
/
/
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Adresse mail :
Téléphone Portable :
Profession :
Passage de la WAIS

Si oui, version ☐ IV ☐ V
☐ OUI ☐ NON
date
/
/
☐ “Je certifie sur l’honneur disposer pour l’année d’adhésion, d’une assurance responsabilité
civile. Je peux en apporter la preuve sur demande au responsable de l’association”.
Pour les règlements par chèque, mettre à l’ordre de l’association Zébr’Adultes.
Contact: [email protected] // www.zebradultessurdoue.com

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