Bon de commande matériel

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directement sur notre site internet, à cette adresse:
http://www.idexx.fr/html/fr_fr/smallanimal/reference-laboratories/services.html#tab1
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prélèvement et d´expédition.
A faxer au 0 810 433 990
ou à envoyer avec vos prochaines
demandes d'analyse.
Cachet du vétérinaire
1407012-0914-F (F059-0414)
Merci de coller
votre code-barres
[email protected]
Bon de commande Matériel
5
Tél:
Fax:
10
Notes internes
Bon de commandes
25
50
Bon de commande d’examens n° 1
bis Grands animaux
25
50
Bon de commande d’examens n° 2
Bactériologie, Mycologie, Parasitologie
25
50
Bon de commande d’examens n° 3
Histo-Cytopathologie
25
50
Bon de commande d’examens n° 4
Diagnostic par PCR
25
50
Bon de commande Rage
Dosage des anticorps antirabiques
Bactériologie/
Mycologie/Parasitologie
Cachet du vétérinaire
Codes à Barres
Collez ici
Interne
Facture au propriétaire
Signature du propriétaire
Animal
Facture au vétérinaire
N.B.: Si les analyses sont réglées par le propriétaire, les informations dans
le cadre à gauche sont indispensables.
Dans le cas où ces informations seraient manquantes, nous serions
alors contraints de facturer le vétérinaire.
Résultats
Chien
Chat
Oiseau
Autre
Castré(e)
Race
Nom
Fax
Email
Courrier
Interne
Total analyses:
............................................ €
Ramassage par coursier ...... €
Age
Sexe
NATURE DU PRELEVEMENT
101
103
203
104
204
Ecouvillon: trachée
Parc 105
d'activités du Val de Seine
Jean-Baptiste Preux · 94 140 Alfortville
17 Allée
Tél:
0106810 433
999 · Fax:
Ecouvillon:
nez 0 810 433 990
[email protected]
· www.idexx.fr
107
Ecouvillon:
Cachet
véto oreille
du
108
110
210
111
112
Chat
Cheval
Autre
Castré(e)
Durée de la maladie:
Remarques complémentaires / Anamnèse /
Traitements éventuels / Hypothèses diagnostiques:
Mycologie
Bactériologie, culture aérobie
212
Bactériologie, culture anaérobie (plaies profondes nécrosées)
Mycologie
Chlamydia (PCR)
215
Utérus
Interne
216
Prépuce
217
Pénis au vétérinaire
Facture
alors contraints de facturer le vétérinaire.
221
222
223
225
227
228
229
Montant total: 230
131
231
Raclage cutané / poils
(par ex. panaris ou plaie profonde, essentiellement lors de morsure)
Interne
Bactériologie, culture
aérobie
Mycologie, seulement
levures (par ex. Malassezia sp.)
Bactériologie, germes
intestinaux (Cf. fèces)
Bactériologie exclusive de salmonelles
Mycologie (levures)
Chlamydophila PCR (seulement pour les oiseaux)
Bactériologie, culture
aérobie
Bactériologie culture
anaérobie
Mycologie
232
............................................
€ culture
FD
Bactériologie,
aérobie
133
134
Mycologie
224
(pour la recherche
de
champignons cutanés, envoyer SVP un raclage cutané)
............................................
€
Ramassage par
226 coursier ...... €
Ecouvillon: autre localisation
130
220
Total analyses:
Ecouvillon: peau
123
126
127
128
129
132
NATURE DU PRÉLÈVEMENT
Chlamydia (PCR)
Code
à (levures
barre incluses)
Bactériologie, culture
aérobie
N.B.: Si les analyses sont réglées par le propriétaire, les218
informations
dans
Bactériologie,
culture aérobie
Fax
124
Email
Courrier
125
Ecouvillon: rectum
233
20
20
20
10
5
40
40
40
40
20
10
60
60
60
60
Tube
fluorure
de sodium
1,5 ml
Cytobrosse
(PCR)
FD
Bactériologie, culture anaérobie Collez
(otite moyenne)
ici
213
Col
118
120
122
Age
20
plaie
le Ecouvillon:
cadre à gauche sont indispensables.
121
2.7 ml
119
219
serions
culture anaérobie
Dans le cas où ces informations seraient manquantes,
nousBactériologie,
Résultats
Chien
Bactériologie, culture aérobie
Mycologie
HISTOBactériologie, culture aérobie
CYTOPATHOLOGIE
Mycologie
214
Vulve
116
117
Vagin
113
114
115
211
Ecouvillon: tractus génital
Signature du propriétaire
Animal
Nom
Sexe
No des analyses antérieures
205
206
207
208
209
Facture au propriétaire
No identification
109
Race
Bactériologie, culture aérobie
Mycologie
4 ml 12 ml
Petits
Grands
Animaux Animaux
Date du prélèvement:
201
202
102
Nom et Adresse du Propriétaire
............................................ €
ANALYSES
Ecouvillon: œil (conjonctive)
Montant total:
No de puce éléctronique
Tube EDTA pour Tube sec
plasma & sang pour sérum
3 ml
2,5 ml
Tube sec
à billes
pour sérum
Tube citrate
Bon de commande Exxpress
(vos analyses les plus fréquentes
sur un seul bon de commande!)
50
25
Parc d'activités du Val de Seine
17 Allée Jean-Baptiste Preux · 94 140 Alfortville
Tél: 0 810 433 999 · Fax: 0 810 433 990
[email protected] · www.idexx.fr
50
Bon de commande d’examens n° 1
Petits animaux
25
Nom et Adresse du Propriétaire de l’animal
Micro tube
(il est conseillé de prélever avant la désinfection à l’alcool)
Écouvillons universels
HISTO-CYTOPATHOLOGIE
Mycologie (levures et champignons cutanés)
234
Cytologie / Myélogramme
135
235
(il est conseillé de prélever après la désinfection à l’alcool)
Pièce d’exérèse / Biopsie
136
236
Ectoparasites
Pièce d’exérèse supplémentaire
237
1:
LIQUIDES BIOLOGIQUES
138
238
Cytologie, Densité, Protéines
139
L’antibiogramme est
systématiquement
réalisé après l’isolement
des germes pathogènes en culture aérobie.
Nature ..........................................................
LIQUIDES
BIOLOGIQUES
2:
140
LIQUIDES 1 + Bactériologie + Antibiogramme
141
PROFILS
CUTANES
ANTIMYCOGRAMME
(uniquement
pour les levures)
Profil cutané 1: Histo + Bactériologie
Profil cutané 2: Histo + Mycologie
Profil cutané 3: Histo + Bactériologie + Mycologie
Profil cutané 4: Histo + Sarcoptes (anticorps)
Profil cutané 7: Histo + Test Fcε
Prélèvement cytopathologique/histologique:
137
Nombre de prélèvements transmis: ....................................................
Ponction
Frottis
Biopsie
Pièce d’éxerèse
Fragment de pièce d’éxerèse
Autres: ..............................................................................................
Autres types de matériels au verso
201106-FR
Prélèvement dermatologique (voir au verso)
Nombre des biopsies transmises ........................................................
Prélèvement cytopathologique/histologique
MACROSCOPIE
Localisation des lésions sur les silhouettes ci-contre:
G
D
..........................................................................................................
Chien
..........................................................................................................
D 1
2
3
4
5
G
Localisation des prélèvements:
..........................................................................................................
face dosale
face ventale
Taille: ......................................................................................................
Évolution: ................................................................................................
G
..........................................................................................................
D
Chat
D 1
2
3
4
G
..........................................................................................................
..........................................................................................................
201106-FR
SYMPTOMES OU SIGNES PARTICULIERS:
Bon de commande Allergie
5
Petits
Grands
Animaux Animaux
sans milieu
de transport
(PCR)
Flacon stérile
10 ml
Petits
Grands
Animaux Animaux
10
Étiquettes code à barres
50
avec milieu
de transport
(Bactériologie/
Mycologie)
100
5
5
5
5
10
10
10
10
5
4
40
20
20
20
20
10
8
60
20
Tarif TTC 2014
1
Containers pour
prélèvements congelés
Flacon pour
selles
Nécessaire pour l’envoi des prélèvements
par Chronopost International :
10
Lettre de transport Chronopost + Enveloppes vertes plastifiées (cf. ci-dessus)
20
25
50
Enveloppes vertes
d’expédition plastifiées
25
50
Bons de transport
Chronopost International
25
50
Pochettes transparentes
pour coursier
20
40
80
Documents de transport
Tube de protection
Lames et
porte-lames
10
30
25
1
Histologie
Petit colis
(11 pots de 60 mL +
1 pot de 120 mL)
Grand colis
(30 pots de 60 mL +
2 pots de 120 mL)
Merci de grouper vos demandes de matériel.
Attention:
toujours insérer un seul type
d'organe dans une cassette.
10
Cassettes Microtwin
pour biopsies (hépatiques,
TD, rénales, nasales).

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