131 ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 1/13 Riepilogo delle versioni: 01 16/04/2010 1° edizione 02 23/10/2012 Revisione annuale 03 21/03/2014 Revisione Firme: Documento redatto da: Elisa Capucciati, Angela Cirruto, Lanfranco Morelli, Fabio Mozzarelli, Davide Raggi Documento verificato da: firma: Nani Stefano data: Documento approvato da: firma: data: firma: data: 30/09/2013 firma: data: 30/09/2013 Dott. Rossi Enrica Documento distribuito a: Unità Operative dipartimento emergenza/urgenza AUSL Piacenza Archiviato e conservato presso: U.O.C. Piacenza Soccorso Distribuzione: ___ copia in distribuzione controllata Note: La responsabilità della eliminazione delle copie obsolete della procedura è del destinatario di questa documentazione Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 2/13 INDICE 1. Definizione procedura (scopo e obiettivi) 2. Glossario 3. Risorse professionali 4. Descrizione scheda 5. Descrizione attività 5.1 Matrice delle responsabilità 5.2 Diagramma di flusso 6. Riferimenti 7. Allegati Nome struttura: Pag. Pag. Pag. Pag. Pag. Pag. Pag. Pag. Pag. 3 6 7 7 11 11 12 13 13 documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 2 ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 3/13 1. DEFINIZIONE PROCEDURA Scopo/obiettivi La scheda/paziente è un documento in cui sono riportati dal soccorritore tutte le notizie, le valutazioni ed i trattamenti che vengono rilevati e riservati al paziente. E’ un documento medico-legale che riassume l’ intera missione. Il soccorritore ha l’ obbligo e il dovere di compilarla in ogni sua parte. Essa viene consegnata dal personale dei mezzi di soccorso ai colleghi del Pronto Soccorso accettante, viene poi allegata a tutta la documentazione clinica del malato. La suddetta attestazione, è costituita da tre copie: la prima viene consegnata al Pronto Soccorso; la seconda rimane ai soccorritori; la terza sarà conservata presso la Centrale Operativa 118. Quest’ ultima rimane agli atti come ulteriore documentazione del singolo intervento e su di essa vengono effettuati studi e ricerche (usata per standard di prodotto, indici di qualità ed altre analisi). La scheda/paziente essendo la medesima per tutte le professionalità che compongono il sistema 118 (laici, infermieri e medici), permette di uniformare i comportamenti e le valutazioni; consente altresì una più facile e corretta interpretazione ed archiviazione. Concorre ad un efficace passaggio di informazioni fra chi ha compiuto il soccorso sul luogo dell’ evento ed il personale di Pronto Soccorso che prenderà in carico il paziente. Può essere utilizzata come una cartella clinica in quanto si annotano i trattamenti (anche farmacologici) eseguiti ed ha valenza anche per gli accertamenti di morte. I campi che devono essere compilati sono: • I dati anagrafici per l’identificazione del paziente; • Il codice di invio e di rientro; • La sigla del mezzo intervenuto; • I parametri vitali misurati durante le valutazioni e nel trasporto; • La parte anamnestica e la valutazione oggettiva; • I farmaci assunti, l’ obiettività clinica, la diagnosi (solo di competenza medica),altro e/o note; • I trattamenti praticati dal soccorritore. Nella parte inferiore, ci sono alcune tabelle che aiutano il soccorritore ad individuare in maniera corretta ed univoca il codice numerico corrispondente alla gravità delle condizioni cliniche del malato. I componenti del team intervenuto, dovranno apporre il proprio nome e la propria firma sul suddetto documento. Si evince che la scheda/paziente oltre ad essere uno strumento che concorre ad accrescere la qualità del servizio, è anche uno strumento teso ad aumentare la sicurezza per l’ utente e per il Sistema 118. Nella figura 1, è riportata la scheda paziente mentre la figura 2 rappresenta la parte esterna della carpetta dove sono presenti le principali scale di valutazione da calcolare e trascrivere sulla scheda stessa. Per i volontari del soccorso, nell’ evento formativo Patologie Non Traumatiche (PNT) e per eventi traumatici (B-PHTP), è illustrato e simulato l’ uso della suddetta. Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 3 Figura 1 Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 4 Figura 2 Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 5 ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 6/13 2. GLOSSARIO AA: Aria ambiente ALS: Advance Life Suopport Equipe ALS: Equipe con competenze avanzate BLS: Basic Life Suopport Equipe BLS: Equipe con competenze di base CC: Carabinieri CO 118: Centrale Operativa 118 CPSS: Cincinnati Prehospital Stroke Scale CVP: Catetere Venoso Periferico DAE: Defibrillatore Automatico Esterno DTX: Destrostick ECG: Elettrocardiogramma FC: Frequenza Cardiaca FR: Frequenza Respiratoria GCS: Glasgow Coma Scale MCE: Massaggio Cardiaco Esterno NIV: Ventilazione Non Invasiva O2: Ossigenoterapia PAS: Pressione Arteriosa Sistolica PS: Pronto Soccorso PZ: Paziente RCP: Rianimazione Cardio Polmonare RTS: Revised trauma Score SPO2: Saturazione Periferica dell’ Ossigeno TAO: Trattamento Anticoagulante Orale VAS: Scala Analogica Visiva (del dolore) VVFF: Vigili del Fuoco Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 6 ISTRUZIONE OPERATIVA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA I.O. N° 39 Data: 21/03/2013 Revisione 03 Pag. 7/13 3. RISORSE PROFESSIONALI Medico ALS Infermiere ALS Autista/Soccorritore ALS Soccorritore BLS Autista Soccorritore BLS 4. DESCRIZIONE SCHEDA 1 2 1. 2. Annotazione dei dati anagrafici (se a conoscenza) e del luogo (comune, via) dell’ intervento Parametri vitali del paziente FR: frequenza respiratoria, SPO2: saturazione periferica dell’ ossigeno, FC: frequenza cardiaca, PAS: pressione arteriosa sistolica, GCS: glasgow coma scale, Gli altri scores (DTX,VAS,RTS ecc) sono ad appannaggio degli equipaggi ALS Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 7 ISTRUZIONE OPERATIVA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 8/13 5 7 4 3 6 8 3. SCALE DI VALUTAZIONE 4. Sulle figure disegnate, si riportano i tipi e la localizzazione delle lesioni traumatiche riportate dal paziente 5. Nelle caselle corrispondenti, si segnerà il codice colore di invio, quello numerico di rientro, la sigla dei mezzi intervenuti ed eventuali altre professionalità non sanitarie intervenute. 6. In questa parte, si segnaleranno eventuali patologie croniche del pz., allergie e si riporterà se la patologia è di ordine traumatico o meno. 7. Nella tabella riferita all’ evento traumatico, si spunteranno i tipi di mezzi coinvolti, se i feriti indossavano eventuali dispositivi di sicurezza, e si identificheranno i più comuni meccanismi di trauma maggiore. 8. Nelle righe riservate all’ obiettività clinica, si annoteranno segni e sintomi del pz e tutto ciò che si ritiene utile segnalare al personale che prenderà in carico il soggetto in ospedale. Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 8 ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 9/13 9 14 10 11 12 13 9. Sono elencati i trattamenti a cui il paziente può essere sottoposto, suddivisi secondo lo schema A-B-C-D-E Le righe riservate a farmaci e liquidi, sono a compilazione libera. Sono descritti gli strumenti di immobilizzazione e nella colonna a destra, si compileranno tutti i dati concernenti la teletrasmissione di ECG e/o dati. 10. E’ una parte della scheda per trascrivere la diagnosi (che è solo ad appannaggio del medico) ed eventuali note che si ritiene utile riportare. 11. Spazio dedicato all’ arresto cardiaco in cui scrivere tutti i dati di questo particolare evento compresa la constatazione di decesso (a carico del medico). 12. Griglie per l’ assegnazione de codice di rientro sia per patologie traumatiche che di tipo medico. Sono riportati gli indici per il codice 2 e 3, se le condizioni del paziente non corrispondono a nessuno dei criteri in elenco, potrebbe corrispondere ad un codice uno di gravità. 13. In questa parte, si spunterà l’ospedale di destinazione mentre a lato vi è un ambito riservato al rifiuto di trasporto e/o di trattamenti da parte del paziente. 14. Gli operatori che compongono l’ equipaggio di soccorso devono scrivere il proprio nome per esteso ed in forma leggibile ed apporre la firma nello spazio riservato Se l’ equipe è di tipo BLS, i membri cancelleranno a penna le qualifiche già presenti (infermiere medico) e scriveranno le proprie (autista, soccorritore, barelliere o altro). Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 9 ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 10/13 15 15. Nella seconda parte della scheda, ovvero la stampa presente sulla parte esterna della carpetta del blocco, sono visibili le scale di valutazione del paziente. Gli equipaggi BLS hanno il compito di calcolare solamente la Glasgow Coma Scale. Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 10 ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 11/13 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ La scheda/paziente deve essere compilata per ogni paziente soccorso. Se il soggetto sarà trasportato in ospedale, la prima copia sarà consegnata al pronto soccorso la terza copia rimane all’ equipaggio che ha eseguito il trasporto e che la conserverà in luogo protetto presso l’ ufficio della propria associazione, mentre la copia rosa, dovrà essere portata presso la centrale operativa 118. Esse dovranno pervenire alla CO 118 entro i primi 10 giorni del mese successivo alla raccolta (ad esempio le schede di gennaio, dovranno arrivare in CO entro il 10 di febbraio) adeguatamente ordinate in ordine cronologico. Per gli equipaggi ALS di Piacenza, le copie rosa devono rimanere attaccate al blocco che sarà La centrale operativa, conserverà tali documenti in appositi archivi e fornirà i nuovi blocchi agli equipaggi che ne faranno richiesta. Si rammenta che la compilazione della scheda/paziente, pur essendo un compito obbligatorio, NON DEVE MAI ritardare le manovre clinico/assistenziali e/o il trasporto del paziente. Per tale motivo, essa può essere redatta anche in pronto soccorso dopo aver concluso l’ intervento. 5.1 MATRICE DELLE RESPONSABILITA’ COMPILATORE SCHEDA (medico o infermiere o soccorritore o barelliere) Assegnazione di intervento di soccorso da parte della CO 118 Effettuazione della missione Utilizzo della scheda e delle tabelle allegate per stabilire la gravità del paziente ed il codice numerico corrispondente Compilazione completa (anche al termine dell’ intervento) Consegna della scheda in PS Conservazione in luogo protetto di una copia presso l’ ufficio dell’ associazione di soccorso La copia rosa, sarà fatta pervenire (insieme alle altre) alla co 118 entro il 10 del mese successivo Gli equipaggi consegneranno le copie rosa adeguatamente ordinate Archiviazione in apposito armadio delle schede compilate Fornitura dei nuovi blocchi agli equipaggi che ne fanno richiesta Nome struttura: INFERMIERE CO 118 R R R R R R R R R R documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 11 5.2 DIAGRAMMA di FLUSSO “scheda/paziente” Infermiere CO 118 La CO 118 invia equipaggio per missione di soccorso Effettuazione dell’ intervento Consultazione delle griglie e tabelle presenti nella scheda per stabilire. gravità del pz e codice numerico di rientro medico infermiere soccorritore barelliere Compilazione completa Consegna della 1° copia al PS ( o al paziente in caso non trasporto) Conservazione della 3° copia presso la propria associazione in luogo protetto medico infermiere soccorritore barelliere La copia rosa deve essere recapitata alla CO 118 entro il decimo giorno del mese successivo adeguatamente ordinate PNT B-PHTP Archiviazione da parte del 118 di tutte le schede Infermiere CO 118 Fornitura in base alle disponibilità e necessità di nuovi blocchi Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 12 ISTRUZIONE OPERATIVA U.O.C. 118 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA SCHEDA PAZIENTE (versione per soccorritori di base) I.O. N° 39 Data: 21/03/2014 Revisione 03 Pag. 13/13 6. RIFERIMENTI Istruzione Operativa N° 17 “Trauma maggiore” UOC Piacenza Soccorso Istruzione Operativa N° 32 “Analgesia” UOC Piacenza Soccorso Istruzione Operativa N° 36 “Ossigenoterapia” UOC Piacenza Soccorso Istruzione Operativa N° 37 “Vie aeree” UOC Piacenza Soccorso Istruzione Operativa N° 48 “Intraossea” UOC Piacenza Soccorso Istruzione Operativa N° 49 “Tourniquet” UOC Piacenza Soccorso Istruzione Operativa N° 50 “Ustione” UOC Piacenza Soccorso 7. ALLEGATI • Allegato 1: • • Allegato 2 Manuale: PNT 118 Piacenza Soccorso: Vedi materiale in carico all’ ufficio formazione del dipartimento emergenza/urgenza • Le istruzioni operative n° 17-32-36-37-48-49-50 UOC Piacenza Soccorso, sono consultabili attraverso il seguente percorso: Sistema intranet AUSL Piacenza → link qualità, formazione, accreditamento → Disco “T” → Dipartimento Emergenza/Urgenza → 118 → allegati → cartella 8 procedure → revisione 2013→ procedure aziendali Nome struttura: documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata 13
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