I O 39 SCHEDA PAZIENTE

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ISTRUZIONE OPERATIVA
U.O.C. 118
DIPARTIMENTO EMERGENZA
URGENZA
SCHEDA
PAZIENTE
I.O. N° 39
Data: 21/03/2014
Revisione 03
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Riepilogo delle versioni:
01
16/04/2010 1° edizione
02
23/10/2012 Revisione annuale
03
21/03/2014 Revisione
Firme:
Documento redatto da:
Elisa Capucciati, Angela Cirruto, Lanfranco Morelli, Fabio Mozzarelli, Davide Raggi
Documento verificato da:
firma:
Nani Stefano
data:
Documento approvato da:
firma:
data:
firma:
data: 30/09/2013
firma:
data: 30/09/2013
Dott. Rossi Enrica
Documento distribuito a: Unità Operative
dipartimento emergenza/urgenza AUSL Piacenza
Archiviato e conservato presso:
U.O.C. Piacenza Soccorso
Distribuzione:
___
copia in distribuzione controllata
Note:
La responsabilità della eliminazione delle copie obsolete della procedura è del destinatario di questa documentazione
Nome struttura:
documento riservato, proibita la diffusione e la riproduzione anche parziale non autorizzata
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INDICE
1. Definizione procedura (scopo e obiettivi)
2. Glossario
3. Risorse professionali
4. Descrizione scheda
5. Descrizione attività
5.1 Matrice delle responsabilità
5.2 Diagramma di flusso
6. Riferimenti
7. Allegati
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1. DEFINIZIONE PROCEDURA
Scopo/obiettivi
La scheda/paziente è un documento in cui sono riportati dal soccorritore tutte le notizie, le
valutazioni ed i trattamenti che vengono rilevati e riservati al paziente.
E’ un documento medico-legale che riassume l’ intera missione.
Il soccorritore ha l’ obbligo e il dovere di compilarla in ogni sua parte.
Essa viene consegnata dal personale dei mezzi di soccorso ai colleghi del Pronto Soccorso
accettante, viene poi allegata a tutta la documentazione clinica del malato.
La suddetta attestazione, è costituita da tre copie:
la prima viene consegnata al Pronto Soccorso;
la seconda rimane ai soccorritori;
la terza sarà conservata presso la Centrale Operativa 118.
Quest’ ultima rimane agli atti come ulteriore documentazione del singolo intervento e su di essa
vengono effettuati studi e ricerche (usata per standard di prodotto, indici di qualità ed altre analisi).
La scheda/paziente essendo la medesima per tutte le professionalità che compongono il sistema 118
(volontariato, infermieri e medici), permette di uniformare i comportamenti e le valutazioni;
consente altresì una più facile e corretta interpretazione ed archiviazione.
Concorre ad un efficace passaggio di informazioni fra chi ha compiuto il soccorso sul luogo dell’
evento ed il personale di Pronto Soccorso che prenderà in carico il paziente.
Può essere utilizzata come una cartella clinica in quanto si annotano i trattamenti (anche
farmacologici) eseguiti ed ha valenza anche per gli accertamenti di morte.
I campi che devono essere compilati sono:
• I dati anagrafici per l’identificazione del paziente;
• Il codice di invio e di rientro;
• La sigla del mezzo intervenuto;
• I parametri vitali misurati durante le valutazioni e nel trasporto;
• La parte anamnestica e la valutazione oggettiva;
• I farmaci assunti, l’ obiettività clinica, la diagnosi (solo di competenza medica),altro e/o note;
• I trattamenti praticati dal soccorritore.
Nella parte inferiore, ci sono alcune tabelle che aiutano il soccorritore ad individuare in maniera
corretta ed univoca il codice numerico corrispondente alla gravità delle condizioni cliniche del
malato.
I componenti del team intervenuto, dovranno apporre il proprio nome e la propria firma sul
suddetto documento.
Si evince che la scheda/paziente oltre ad essere uno strumento che concorre ad accrescere la qualità
del servizio, è anche uno strumento teso ad aumentare la sicurezza per l’ utente e per il Sistema 118.
Nella figura 1, è riportata la scheda paziente mentre la figura 2 rappresenta la parte interna della
carpetta dove sono presenti le principali scale di valutazione da calcolare e trascrivere sulla scheda
stessa.
Per i volontari del soccorso, nell’ evento formativo Patologie Non Traumatiche (PNT), è illustrato e
simulato l’ uso della suddetta.
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Figura 1
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Figura 2
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2. GLOSSARIO
AA: Aria ambiente
ALS: Advance Life Suopport
Equipe ALS: Equipe con competenze avanzate
BLS: Basic Life Suopport
Equipe BLS: Equipe con competenze di base
CC: Carabinieri
CO 118: Centrale Operativa 118
CPSS: Cincinnati Prehospital Stroke Scale
CVP: Catetere Venoso Periferico
DAE: Defibrillatore Automatico Esterno
DTX: Destrostick
ECG: Elettrocardiogramma
FC: Frequenza Cardiaca
FR: Frequenza Respiratoria
GCS: Glasgow Coma Scale
MCE: Massaggio Cardiaco Esterno
NIV: Ventilazione Non Invasiva
O2: Ossigenoterapia
PAS: Pressione Arteriosa Sistolica
PS: Pronto Soccorso
PZ: Paziente
RCP: Rianimazione Cardio Polmonare
RTS: Revised trauma Score
SPO2: Saturazione Periferica dell’ Ossigeno
TAO: Trattamento Anticoagulante Orale
VAS: Scala Analogica Visiva (del dolore)
VVFF: Vigili del Fuoco
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3. RISORSE PROFESSIONALI
Medico ALS
Infermiere ALS
Autista/Soccorritore ALS
Soccorritore BLS
Autista Soccorritore BLS
4. DESCRIZIONE SCHEDA
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1.
2.
Annotazione dei dati anagrafici (se a conoscenza) e del luogo (comune, via) dell’ intervento
Parametri vitali del paziente
FR: frequenza respiratoria,
SPO2: saturazione periferica dell’ ossigeno,
FC: frequenza cardiaca,
PAS: pressione arteriosa sistolica,
GCS: glasgow coma scale,
DTX:: glicemia capillare (solo equipaggio ALS)
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3.
SCALE DI VALUTAZIONE
VAS: scala analogica visiva per quantificare il dolore
RTS: revised trauma score, permette di calcolare la gravità del trauma
CPSS: cincinnati prehospital stroke score, si applica per verificare segni neurologici di lesioni
focali cerebrali
RANKIN: analizza lo stato di autosufficienza
I suddetti scores, devono essere calcolati (all’ occorrenza) solo dagli equipaggi ALS.
4. Sulle figure disegnate, si riportano i tipi e la localizzazione delle lesioni traumatiche riportate
dal paziente
5. Nelle caselle corrispondenti, si segnerà il codice colore di invio, quello numerico di rientro, la
sigla dei mezzi intervenuti ed eventuali altre professionalità non sanitarie intervenute.
6. In questa parte, si segnaleranno eventuali patologie croniche del pz., allergie e si riporterà se la
patologia è di ordine traumatico o meno.
7. Nella tabella riferita all’ evento traumatico, si spunteranno i tipi di mezzi coinvolti, se i feriti
indossavano eventuali dispositivi di sicurezza, e si identificheranno i più comuni meccanismi di
trauma maggiore.
8. Nelle righe riservate all’ obiettività clinica, si annoteranno segni e sintomi del pz e tutto ciò che
si ritiene utile segnalare al personale che prenderà in carico il soggetto in ospedale.
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9. Sono elencati i trattamenti a cui il paziente può essere sottoposto, suddivisi secondo lo schema
A-B-C-D-E
Le righe riservate a farmaci e liquidi, sono a compilazione libera.
Sono descritti gli strumenti di immobilizzazione e nella colonna a destra, si compileranno tutti i
dati concernenti la teletrasmissione di ECG e/o dati.
10. E’ una parte della scheda per trascrivere la diagnosi (che è solo ad appannaggio del medico) ed
eventuali note che si ritiene utile riportare.
11. Spazio dedicato all’ arresto cardiaco in cui scrivere tutti i dati di questo particolare evento
compresa la constatazione di decesso (a carico del medico).
12. Griglie per l’ assegnazione de codice di rientro sia per patologie traumatiche che di tipo medico.
Sono riportati gli indici per il codice 2 e 3, se le condizioni del paziente non corrispondono a
nessuno dei criteri in elenco, potrebbe corrispondere ad un codice uno di gravità.
13. In questa parte, si spunterà l’ospedale di destinazione mentre a lato vi è un ambito riservato al
rifiuto di trasporto e/o di trattamenti da parte del paziente.
14. Gli operatori che compongono l’ equipaggio di soccorso devono scrivere il proprio nome per
esteso ed in forma leggibile ed apporre la firma nello spazio riservato
Se l’ equipe è di tipo BLS, i membri cancelleranno a penna le qualifiche già presenti (infermiere
medico) e scriveranno le proprie (autista, soccorritore, barelliere o altro).
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PAZIENTE
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15. Nella seconda parte della scheda, ovvero la stampa presente sulla parte esterna della carpetta del
blocco, sono visibili le scale di valutazione del paziente.
Gli equipaggi BLS hanno il compito di calcolare solamente la Glasgow Coma Scale.
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SCHEDA
PAZIENTE
5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
La scheda/paziente deve essere compilata per ogni paziente soccorso.
Se il soggetto sarà trasportato in ospedale, la prima copia sarà consegnata al pronto soccorso la terza
copia rimane all’ equipaggio che ha eseguito il trasporto e che la conserverà in luogo protetto presso
l’ ufficio della propria associazione, mentre la copia rosa, dovrà essere portata presso la centrale
operativa 118.
Esse dovranno pervenire alla CO 118 entro i primi 10 giorni del mese successivo alla raccolta (ad
esempio le schede di gennaio, dovranno arrivare in CO entro il 10 di febbraio) adeguatamente
ordinate in ordine cronologico.
La centrale operativa, conserverà tali documenti in appositi archivi e fornirà i nuovi blocchi agli
equipaggi che ne faranno richiesta.
Si rammenta che la compilazione della scheda/paziente, pur essendo un compito obbligatorio, NON
DEVE MAI ritardare le manovre clinico/assistenziali e/o il trasporto del paziente.
Per tale motivo, essa può essere redatta anche in pronto soccorso dopo aver concluso l’ intervento.
5.1 MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
COMPILATORE SCHEDA
(medico o infermiere o soccorritore o
barelliere)
Assegnazione di intervento di soccorso da parte
della CO 118
Effettuazione della missione
Utilizzo della scheda e delle tabelle allegate per
stabilire la gravità del paziente ed il codice
numerico corrispondente
Compilazione completa (anche al termine dell’
intervento)
Consegna della scheda in PS
Conservazione in luogo protetto di una copia
presso l’ ufficio dell’ associazione di soccorso
La copia rosa, sarà fatta pervenire (insieme alle
altre) alla co 118 entro il 10 del mese successivo
Gli equipaggi ALS consegneranno le copie rosa
Archiviazione in apposito armadio delle schede
compilate
Fornitura dei nuovi blocchi agli equipaggi che
ne fanno richiesta
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INFERMIERE
CO 118
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5.2 DIAGRAMMA di FLUSSO “scheda/paziente”
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Infermiere
CO 118
La CO 118 invia equipaggio
per missione di soccorso
Effettuazione dell’ intervento
Consultazione delle griglie e tabelle presenti
nella scheda per stabilire. gravita del pz e
codice numerico di rientro
medico
infermiere
soccorritore
barelliere
IO 17 Trauma maggiore
IO 32 Analgesia
IO 48 Intraossea
IO 49 Tourniquet
IO 50 Ustione
IO 36 Ossignoterapia
IO 37 Vie aeree
Compilazione completa
Consegna della 1° copia al PS ( o al
paziente in caso non trasporto)
Conservazione della 3° copia presso la
propria associazione in luogo protetto
medico
infermiere
soccorritore
barelliere
La copia rosa deve essere recapitata alla
CO 118 entro il decimo giorno del mese
successivo adeguatamente ordinate
PNT
B-PHTP
Archiviazione da parte del 118 di tutte le
schede
Infermiere
CO 118
Fornitura in base alle
disponibilità e necessità di
nuovi blocchi
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URGENZA
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6. RIFERIMENTI
Istruzione Operativa N° 17 “Trauma maggiore” UOC Piacenza Soccorso
Istruzione Operativa N° 32 “Analgesia” UOC Piacenza Soccorso
Istruzione Operativa N° 36 “Ossigenoterapia” UOC Piacenza Soccorso
Istruzione Operativa N° 37 “Vie aeree” UOC Piacenza Soccorso
Istruzione Operativa N° 48 “Intraossea” UOC Piacenza Soccorso
Istruzione Operativa N° 49 “Tourniquet” UOC Piacenza Soccorso
Istruzione Operativa N° 50 “Ustione” UOC Piacenza Soccorso
7. ALLEGATI
•
Allegato 1:
•
•
Allegato 2
Manuale: PNT 118 Piacenza Soccorso: Vedi materiale in carico all’ ufficio formazione del
dipartimento emergenza/urgenza
•
Le istruzioni operative n° 17-32-36-37-48-49-50 UOC Piacenza Soccorso, sono consultabili
attraverso il seguente percorso: Sistema intranet AUSL Piacenza → link qualità, formazione,
accreditamento → Disco “T” → Dipartimento Emergenza/Urgenza → 118 → allegati →
cartella 8 procedure → revisione 2013→ procedure aziendali
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