FORMULE « ESSENTIELLE » 2015 V 10/2014 La cotisation est déterminée en fonction du nombre de personnes à inscrire sur le dossier, leur qualité et/ou leur âge. Part sécurité sociale + Part SMH = montant global de remboursement (versé dans la limite des frais engagés). Part Sécurité Sociale sur la base du TBSS* Nature des Actes Part SMH sur la base du TBSS* Part SMH supplémentaire sur la base du TBSS* ou prestation forfaitaire SOINS COURANTS (en parcours de soins) Consultations et visites : généralistes 70% 30% / Consultations et visites : spécialistes 70% 30% 10% (jusque 1 fois par année civile 3) Actes techniques médicaux (ATM) 70% 100% 30% / / Actes auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinés, orthoptistes, orthophonistes (soins et indemnités de déplacement) 60% 40% / Analyses médicales 60% 40% / Radiologie 70% 30% / Actes d’imagerie (ADI) 70% 100% 30% / / Actes d’échographie (ADE) 70% 100% 30% / / Chirurgie et actes en K (NGAP) K < 50 Chirurgie et actes en K (NGAP) K = ou > 50 70% 100% 30% / / Pharmacie « Vignettes blanches » 65% 35% / Pharmacie « Vignettes bleues » 30% 70% / Pharmacie « Vignettes orange » 15% 85% / Frais de transport (ambulance et taxi) 65% 35% / SOINS COURANTS (hors parcours de soins) Consultations et visites : généralistes, spécialistes et ATM 30% 30% 1 / Radiologie, actes d’imagerie et d’échographie 30% 30% 1 / 40% / / / APPAREILLAGES Appareillages médicaux (seringues, pansements, ceinture de maintien et bas à varices) et prothèses mammaires, oculaires, capillaires… 60% 100% du tarif RO défini Bandelettes d’analyses pour diabétiques et appareils pour stomisés selon LPP 2 Semelles orthopédiques 60% 40% / Prothèses auditives 60% 40% / 20% / HOSPITALISATION Médicale, chirurgicale, établissements spécialisés 80% Honoraires médicaux (dans le cadre d’une hospitalisation en établissement de soins hospitalier public ou privé) : Actes en K (NGAP) K < 50 Actes en K (NGAP) K = ou > 50 70% 100% 30% / / Actes d’anesthésie et de chirurgie (CCAM) : ADA, ADC, ACO, actes techniques médicaux avec actes d’anesthésie 70% 100% 30% / / Médicale, chirurgicale, établissements spécialisés / / Intégral illimité Psychiatrie, autres établissements / / Intégral 21 jours maximum par année civile / / Intégrale 80% 20% / 30% / Forfait Journalier Hospitalier (hôpitaux et cliniques conventionnés agrées) Participation forfaitaire de l’assuré de 18€ Maisons de repos CURE THERMALE Frais de surveillance médicale 70% Frais de traitement thermal (y compris hébergement si participation sécurité sociale) 65% 35% / Pratiques médicales complémentaires 70% 30% / Frais de déplacements (si participation sécurité sociale) 65% 35% / FORMULE « ESSENTIELLE » 2015 Part Sécurité Sociale sur la base du TBSS* Nature des Actes Part SMH sur la base du TBSS* V 10/2014 Part SMH supplémentaire sur la base du TBSS* ou prestation forfaitaire OPTIQUE 4 (avec participation Sécurité Sociale) Si achat dans les magasins du réseau MDGOSS**, « REMISE EXCEPTIONNELLE de 15%» offerte sur un équipement « Lunette » en + du Tiers-Payant Équipements simple foyer pour adultes (à partir de 18 ans) : Soit Lunettes : Forfait de base annuel Forfait bonifié (après 2 années civiles complètes sans prestation optique) 60% 60% 40% 40% Soit Lentilles (prises en charge sécurité sociale) 60% 40% 100€ Soit Mixte : Lunettes avec Lentilles (prises en charge ou non par la sécurité sociale) 60% 40% Jusque 100€ Soit Lunettes : Forfait de base annuel Forfait bonifié (après 2 années civiles complètes sans prestation optique) 60% 60% 40% 40% + bonification de 20€ = 120€ la 3ème année Soit Lentilles (prises en charge sécurité sociale) 60% 40% 100€ Soit Mixte : Lunettes avec Lentilles (prises en charge ou non par la sécurité sociale) 60% 40% Jusque 100€ Soit Lunettes : Enfants jusque 10 ans Adolescents à partir de 11 ans 60% 60% 40% 40% 25€ 35€ Soit Lentilles (prises en charge sécurité sociale) 60% 40% 100€ Soit Mixte : Lunettes avec Lentilles (prises en charge sécurité sociale) 60% 40% Jusque 100€ 60% 40% Jusque 50€ / Jusque 50€ 80€ + bonification de 10€ = 90€ la 3ème année Équipements double foyers ou progressifs pour adultes (à partir de 18 ans) : 100€ Équipements simple foyer, double foyers et progressifs pour les moins de 18 ans : Soit Mixte : Lunettes avec Lentilles (non prises en charge sécurité sociale) 4 OPTIQUE (sans participation Sécurité Sociale) Lentilles correctrices inscrites à la LPP 2 / DENTAIRE (avec participation Sécurité Sociale) - Bénéficiez du Tiers-Payant en vous rendant dans nos centres dentaires mutualistes du réseau MDGOSS** Soins dentaires et actes inlay-onlay (INO) 70% 30% / 70% 30% +47%5 Prothèses dentaires et actes inlay-cores (ICO) en fonction de l’ancienneté mutualiste à la SMH : 1ère année d’adhésion : 2 ème année d’adhésion : 70% 30% +51%5 3 ème année d’adhésion et années d’adhésion suivantes : 70% 30% +56%5 Forfait couronne dentaire implantoportée (IMP) 70% 30% 36€5 Orthodontie 70% 100% 30% / / PRESTATIONS PRÉVENTION (dans le cadre des contrats responsables) Détartrage annuel complet sus et sous gingival (en 2 séances maximum) SC12 70% 30% 1 / Acte d’ostéodensitométrie (une fois tous les 6 ans pour les femmes de + 50 ans) 70% 30% 1 / DIVERS Assistance Santé à domicile / OUI –sur demande et analyse de la situation- Aide aux handicapés (si le taux d’invalidité atteint 80%) / Étude possible du dossier par la Commission des Aides Exceptionnelles * TBSS : tarif de base de remboursement sécurité sociale : il s’agit du tarif qui sert à définir la base de remboursement du régime obligatoire. Il peut s’agir du tarif de convention pour les médecins, du tarif forfaitaire de responsabilité pour la pharmacie, du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d’hospitalisation. 1 Participation en fonction du tarif de base de remboursement sécurité sociale selon taux smh en vigueur dans le cadre du parcours de soins. La majoration de participation de l’assuré hors parcours de soins ne peut être prise en charge par la mutuelle. Liste des Produits et Prestations 3 Participation supplémentaire à hauteur de 10% du TBSS pour un dépassement par bénéficiaire par année civile pour une consultation (ou visite médicalement justifiée) de médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins sauf consultation dispensée par psychiatre, cardiologue, neuropsychiatre et avis ponctuel pour lesquelles la base de prise en charge sécurité sociale est supérieure. La participation au dépassement est versée sur la première consultation spécialiste de l’année dont la SMH a connaissance. Au delà de cette consultation, pas de participation supplémentaire, mais remboursement du ticket modérateur. 4 Prestations optiques versées, dans la limite des frais engagés, en fonction de la date de la facture : une fois par année civile (lunettes ou lentilles prises en charge ou non par la sécurité sociale). Pour les enfants de moins de 11 ans : sur prescription médicale possibilité d’une seconde prestation lunettes dans l’année. 5 Les forfaits prothèses dentaires acceptées sécurité sociale de 47%, 51% ou 56% sont versés dans la limite de 250€ la première année civile, 400€ la deuxième année civile, 600€ la troisième année civile, puis 600€ par année civile les années suivantes. Cette prestation est accordée pour les actes inlay-cores (ICO) et prothèses côtées PAM (prothèses amovibles définitives métalliques), PAR (prothèses amovibles définitives résine), PDT (prothèses dentaires provisoires), PFC (prothèses fixes céramiques), PFM (prothèses fixes métalliques), RPN (réparation sur prothèse) qui sont prises en charge par le régime obligatoire. Le forfait couronne dentaire implantoportée (IMP) prise en charge RO est également compris dans le plafond annuel. 2 Pour toutes informations complémentaires sur les garanties, se référer au règlement mutualiste, disponible sur notre site internet http://mutuelle.smh.fr/statuts-et-reglements.html ou sur simple demande. CERTAINES PRESTATIONS SONT SUSCEPTIBLES D’EVOLUTION DU FAIT DE LA CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MEDICAUX ET LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (CCAM), ET DANS LE CADRE DU PARCOURS DE SOINS. LE CONSEIL D’ADMINISTRATION PEUT ETRE AMENE EN COURS D’ANNEE A ADOPTER DES DISPOSITIONS EN MATIERE D’ADAPTATION DES PRESTATIONS A LA CCAM, LA TAA, AU PARCOURS DE SOINS ET AU CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE. La SMH propose des garanties établies dans le cadre du contrat solidaire et responsable. La participation de la SMH au-delà du tarif de base de remboursement sécurité sociale n’est possible que dans le cadre du parcours de soins, ou des soins en accès direct En application de l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale, la mutuelle ne prend pas en charge : la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l’article L.322-2 du code de la sécurité sociale, les majorations de participation visées aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 du même code, les dépassements d’honoraires sur les actes et consultations visés au 18° de l’article L.162-5 dudit code. En application de l’article R.871-2 du code de la sécurité sociale, la mutuelle prend en charge les prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l’article L.162-5-3 du code de la sécurité sociale et aux prescriptions de celui-ci ainsi qu’au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires dans la liste fixée par arrêté ministériel. FORMULE « ESSENTIELLE » 2015 V 10/2014 la Formule ESSENTIELLE, c’est aussi : Le tiers-payant avec plus de 26000 professionnels de santé de spécialités diverses et pharmacies La prise en charge hospitalisation 24h/24 sur la base des prestations accordées L’accès possible à la Commission des Aides Exceptionnelles pour certaines dépenses de santé non remboursées L’accès possible au Service d’Assistance Santé à domicile 05 49 34 82 97 - http://mutuelle.smh.fr/assistance-sante-a-domicile.html L’accès aux services « Plus » chez : Notre partenaire billetterie APACE Loisirs à tarif préférentiel 03 20 52 68 30 - http://www.apaceloisirs.com **Nos centres Optiques « Opticiens Mutualistes » et Dentaires Mutualistes du réseau MDGOSS en tiers-payant : Les centres optiques 42 avenue Kennedy - 59800 LILLE 366 rue du Faubourg d’Arras - 59000 LILLE 03.20.85.93.19 [email protected] Mardi au Vendredi : 9h-12h / 14h-19h Samedi : 9h-12h / 14h-18h 03.20.30.87.25 [email protected] Mardi au Vendredi : 9h30-13h / 14h-19h Samedi : 9h30-13h / 14h-18h 31 rue Henri Durre - 59590 RAISMES 15% de remise offerte sur un équipement lunette 03.27.25.58.27 [email protected] Mardi au Vendredi : 9h-12h / 14h-19h Samedi : 9h-12h / 14h-18h Les centres dentaires Parc Eurasanté Ouest 310, avenue Eugène Avinée - 59120 LOOS 03.20.16.82.00 Lundi au vendredi : 8h30-12h30 / 13h30-18h30 Samedi : 8h30-13h30 68, rue Jules Barni - 80000 AMIENS 03.22.80.73.62 Lundi-mardi-jeudi : 8h10-12h15 / 13h15-18h15 Mercredi : 8h10-12h30 Vendredi : 9h-12h30 / 14h-17h15 Garanties automobiles et multirisques habitation AMF 0 800 42 62 89 Contrats prévoyance proposés par Obsèques Prévoyance 03 20 10 97 10 Prêt immobilier pour acquisition d’un logement par le Crédit Coopératif 09 80 98 00 01 Solution retraite proposé par le COREM 03 20 10 97 10 Garantie hospitalisation, accidents… proposés par la MFP 03 20 10 97 10 Prêts immobiliers, réduction des frais de dossier et d’indemnité de remboursement par anticipation proposés par ACEF (sous réserve d’éligibilité, hors CASDEN) 0820 120 120
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