PRIMO JEUNES 2015

FORMULE « PRIM’O JEUNES » 2015
La formule Prim’o jeunes est ouverte à tout jeune, célibataire, âgé de moins de 31 ans,
assuré social et sans charge de famille.
Part Sécurité Sociale
sur la base du TBSS*
Nature des Actes
Part SMH sur la
base du TBSS*
Part SMH supplémentaire sur la base du
TBSS* ou prestation forfaitaire
SOINS COURANTS (en parcours de soins)
Consultations et visites : généralistes, spécialistes
70%
30%
Actes techniques médicaux (ATM)
70%
100%
30%
/
Actes auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinés, orthoptistes,
orthophonistes (soins et indemnités de déplacement)
60%
/
/
Analyses médicales
60%
40%
/
Radiologie
70%
30%
/
Actes d’imagerie (ADI)
70%
100%
30%
/
/
Actes d’échographie (ADE)
70%
100%
30%
/
/
Chirurgie et actes en K (NGAP) K < 50
Chirurgie et actes en K (NGAP) K = ou > 50
70%
100%
30%
/
/
Pharmacie « Vignettes blanches »
65%
35%
/
Pharmacie « Vignettes bleues »
30%
70%
/
Pharmacie « Vignettes orange »
15%
85%
/
/
SOINS COURANTS (hors parcours de soins)
Consultations et visites : généralistes, spécialistes et ATM
30%
/
/
Radiologie, actes d’imagerie et d’échographie
30%
30% 1
/
80%
20%
/
/
Médicale, chirurgicale
/
/
Intégral jusque 30 jours
Participation forfaitaire de l’assuré de 18€
/
/
Intégrale
HOSPITALISATION
Médicale, chirurgicale
Établissements spécialisés
Forfait Journalier Hospitalier 2 (hôpitaux et cliniques conventionnés agrées)
OPTIQUE (avec participation Sécurité Sociale)
Si achat dans les magasins du réseau MDGOSS**, « REMISE EXCEPTIONNELLE 2 de 15%» offerte sur un équipement « Lunette » en + du Tiers-Payant
Adultes (à partir de 18 ans) :
Montures et verres
60%
40%
/
Lentilles de contact
60%
40%
/
DENTAIRE (avec participation Sécurité Sociale) - Bénéficiez du Tiers-Payant en vous rendant dans nos centres dentaires mutualistes du réseau MDGOSS**
Soins
70%
30%
/
Prothèses (toutes prothèses acceptées par la Sécurité Sociale)
70%
30%
/
PRESTATIONS PRÉVENTION (dans le cadre des contrats responsables)
Détartrage annuel complet sus et sous gingival (en 2 séances maximum) SC12
70%
30% 1
/
Dépistage hépatite B
60%
40% 1
/
DIVERS
Assistance Santé à Domicile
/
Oui –étude et analyse sur demande-
Aide aux handicapés (si le taux d’invalidité atteint 50%)
/
Étude possible du dossier par la Commission des Aides Exceptionnelles
Cotisation mensuelle
(applicable au 1er Janvier 2015
et pour une personne seule)
14 €
V10/2014
FORMULE « PRIM’O JEUNES » 2015
la Formule PRIM’O JEUNES, c’est aussi :
Le tiers-payant avec plus de 26000 professionnels de santé de spécialités diverses et pharmacies
La prise en charge hospitalisation 24h/24 sur la base des prestations accordées
L’accès possible à la Commission des Aides Exceptionnelles pour certaines dépenses de santé non remboursées
L’accès possible au Service d’Assistance Santé à domicile
05 49 34 82 97 - http://mutuelle.smh.fr/assistance-sante-a-domicile.html
L’accès aux services « Plus » chez :
Notre partenaire billetterie APACE Loisirs à tarif préférentiel
03 20 52 68 30 - http://www.apaceloisirs.com
**Nos centres Optiques « Opticiens Mutualistes » et Dentaires Mutualistes du réseau MDGOSS en tiers-payant :
Les centres optiques
42 avenue Kennedy - 59800 LILLE
366 rue du Faubourg d’Arras - 59000 LILLE
03.20.85.93.19
[email protected]
Mardi au Vendredi : 9h-12h / 14h-19h
Samedi : 9h-12h / 14h-18h
03.20.30.87.25
[email protected]
Mardi au Vendredi : 9h30-13h / 14h-19h
Samedi : 9h30-13h / 14h-18h
31 rue Henri Durre - 59590 RAISMES
15%
de remise offerte
sur un équipement lunette
03.27.25.58.27
[email protected]
Mardi au Vendredi : 9h-12h / 14h-19h
Samedi : 9h-12h / 14h-18h
Les centres dentaires
68, rue Jules Barni - 80000 AMIENS
Parc Eurasanté Ouest
310, avenue Eugène Avinée - 59120 LOOS
03.20.16.82.00
Lundi au vendredi : 8h30-12h30 / 13h30-18h30
Samedi : 8h30-13h30
03.22.80.73.62
Lundi-mardi-jeudi : 8h10-12h15 / 13h15-18h15
Mercredi : 8h10-12h30
Vendredi : 9h-12h30 / 14h-17h15
Garanties automobiles et multirisques habitation AMF
0 800 42 62 89
Contrats prévoyance proposés par Obsèques Prévoyance
03 20 10 97 10
Prêt immobilier pour acquisition d’un logement par le Crédit Coopératif
09 80 98 00 01
Solution retraite proposé par le COREM
03 20 10 97 10
Garantie hospitalisation, accidents… proposés par la MFP
03 20 10 97 10
Prêts immobiliers, réduction des frais de dossier et
d’indemnité de remboursement par anticipation proposés par ACEF
(sous réserve d’éligibilité, hors CASDEN)
0820 120 120
* TBSS : tarif de base de remboursement sécurité sociale : il s’agit du tarif qui sert à définir la base de remboursement du régime obligatoire. Il peut s’agir du tarif de convention pour les
médecins, du tarif forfaitaire de responsabilité pour la pharmacie, du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d’hospitalisation.
1
Participation en fonction du tarif de base de remboursement sécurité sociale selon taux SMH en vigueur dans le cadre du parcours de soins.
Hors parcours de soins : la majoration de participation de l’assuré, les dépassements d’honoraires, ne sont pas pris en charge par la mutuelle.
Le forfait journalier hospitalier (médical et chirurgical) est versé jusqu’à un maximum de 30 jours par année civile, toutes spécialités confondues.
3
Remise non cumulable avec les opérations ponctuelles des Opticiens Mutualistes et les packs.
2
Pour toutes informations complémentaires sur les garanties, se référer au règlement mutualiste, disponible sur notre site internet http://mutuelle.smh.fr/statuts-et-reglements.html ou sur
simple demande.
CERTAINES PRESTATIONS SONT SUSCEPTIBLES D’EVOLUTION DU FAIT DE LA CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MEDICAUX ET LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (CCAM), ET DANS LE CADRE DU
PARCOURS DE SOINS. LE CONSEIL D’ADMINISTRATION PEUT ETRE AMENE EN COURS D’ANNEE A ADOPTER DES DISPOSITIONS EN MATIERE D’ADAPTATION DES PRESTATIONS A LA CCAM, LA TAA, AU
PARCOURS DE SOINS ET AU CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE.
La SMH propose des garanties établies dans le cadre du contrat solidaire et responsable. La participation de la SMH au-delà du tarif de base de remboursement sécurité
sociale n’est possible que dans le cadre du parcours de soins, ou des soins en accès direct
En application de l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale, la mutuelle ne prend pas en charge :
la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l’article L.322-2 du code de la sécurité sociale,
les majorations de participation visées aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 du même code,
les dépassements d’honoraires sur les actes et consultations visés au 18° de l’article L.162-5 dudit code.
En application de l’article R.871-2 du code de la sécurité sociale, la mutuelle prend en charge les prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l’article
L.162-5-3 du code de la sécurité sociale et aux prescriptions de celui-ci ainsi qu’au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires dans la liste fixée par arrêté
ministériel.
V10/2014

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