INTRODUCTION MODALITÉS D'HOSPITALISATION en milieu spécialisé loi du 27 juin 1990 Hospitalisation libre: hospitalisation à la demande du patient, de son plein gréé Hospitalisation à la demande d'un tiers : deux certificats médicaux justifiant la demande d'hospitalisation partant du principe que les troubles que présente le patient le rend dans l'incapacité de juger de manière objective de la dangerosité des troubles qu'il présente, un tiers fait la demande d'hospitalisation à sa place (HDT en péril imminent quand il existe une urgence à l'hospitalisation ne permettant pas d'obtenir un deuxième certificat médical) Hospitalisation d'office : le patient présente un état de dangerosité pour son entourage ou pour l'ordre public, un certificat médical et un arrêté préfectoral. OBSERVATION PSYCHIATRIQUE Matériel essentiellement verbal + troubles du comportement Motif d'hospitalisation ou de consultation HDM ATCD personnels et familiaux Biographie : événements Traitement actuel Entretien Clinique : présentation, comportement, discours Analyse sémiologique : syndromes Diagnostic(s) Pronostic Traitement Troubles de la personnalité et troubles névrotiques I - DÉFINITIONS 1 - Personnalité pathologique : Une personnalité pathologique est classiquement définie comme une personnalité dont le profil s’écarte de la moyenne et dont les attitudes et les comportements sont une cause de souffrance pour le sujet lui-même ou pour son entourage. Ce qui sous-entend des caractères fixes des comportements et des attitudes déterminées, singuliers, stables et constants. Il existe différents modèles de personnalités dépendant des théories de référence, théories de l’apprentissage, comportementaliste, éthologie, systémique, génétique, méthodes statistiques de description de la personnalité (DSM IV), cognitive, psychanalytique. 2 - Troubles névrotiques : Troubles mentaux ne comportant aucune étiologie organique démontrable, ressentie par le sujet comme des phénomènes indésirables ou inacceptables lui étant étrangers et ne faisant pas partie intégrante de sa personnalité. Pas de perturbation de l’expérience de la réalité, pas d’altération de l’identité. Une telle définition permet de distinguer les troubles névrotiques des manifestations psychiatriques des affections organiques, des troubles de la personnalité (qui sont des traits de caractère et des types de comportement durables et stables) et des troubles psychotiques. Les principales théories étiopathogéniques des névroses sont : - des théories biologiques basées sur la génétique, - des théories psychologiques, théorie dynamique de JANET (concept de force et de tension psychologique), théorie comportementale (stimulus réponses, gratification, frustration), théorie psychanalytique, - des théories socioculturelles prenant en compte des interactions du sujet avec le milieu et le poids de la culture. 3 - Névroses : On utilise le terme de "troubles névrotiques" d’une manière descriptive et on réserve le terme de processus névrotique (névrose) aux cas où le clinicien tient à indiquer le rôle causal de conflits inconscients dans l’apparition du symptôme (interprétation psychodynamique Freudienne) 4 - Anxiété : Vigilance douloureuse, vécu subjectif, concernant une crainte plus ou moins nette : appréhension d'un danger plus ou moins précis, imminent. Peur sans objet induisant un état d'hypervigilance douloureuse accompagné d'un cortège de symptômes somatiques (neurovégétatifs) (NB : la peur ou l'anxiété "normale" est une réaction émotionnelle, face à une situation objective, dont la finalité est de mobiliser les possibilités de l'individu afin de combattre ou de fuir la situation perçue comme dangereuse) Différentes formes cliniques d'anxiété : crise d'angoisse aiguë, attaque de panique, angoisse névrotique (les troubles névrotiques ont pour rôle d'annuler l'angoisse, si ces "défenses névrotiques" sont dépassées l'angoisse devient prédominante et un "syndrome dépressif" d'épuisement peut survenir), angoisse psychotique (angoisse de morcellement) II - PERSONNALITÉS PATHOLOGIQUES 1 - Personnalité histrionique ou hystérique Traits de caractère : - histrionisme (désir de paraître et d’être remarqué) - facticité des affects d’authenticité - égocentrisme et vanité - érotisation des rapports sociaux - perte de la sexualité, frigidité, évitement sexuel - dépendance et quête affective - hyperémotivité, impulsivité - labilité émotionnelle - tendance à la mythomanie et à la fabulation 2 - Personnalité obsessionnelle Comporte trois dimensions : - une dimension obsessionnelle avec doute, pensées obsessives, compulsions - une dimension anale avec traits de fixation anale et formation réactionnelle : tendance à l’ordre, propreté, méticulosité, difficultés à exprimer les affects, politesse exagérée, obséquiosité, intolérance à l’égard d’autrui - une dimension psychasthénique, asthénie, doute, sentiment d’incomplétude, hyperémotivité. 3 - Personnalité anxieuse ou évitante - sentiment envahissant et persistant de tension - perception de soi comme incompétent - crainte d'être critiqué, rejeté - refus de nouer des relations - besoin de sécurité - évitement des activités sociales, professionnelles 4 - Personnalité dépendante - autres qui prennent les décisions à sa place - subordination, soumission - réticence à faire des demandes - sentiment de malaise si seul - peur d'être abandonné - capacité réduite à prendre des décisions 5 - Personnalité paranoïaque - Orgueil, vanité, surestimation de soi, réserve hautaine et méprisante - Fausseté du jugement, absence d’autocritique - Rigidité - Méfiance, mauvaise qualité des rapports sociaux On décrit trois types de personnalité paranoïaque : de combat, de souhait et sensitive. 6 - Personnalité schizoïde - Repli sur soi, introversion, froideur affective - Désintérêt pour le monde extérieur - Propension à la solitude et à la rêverie - Mode de pensée et comportement affectif souvent bizarre, tendance à l’abstractionnisme, à l’ésotérisme, pôle d’intérêt morbide, manifestations affectives imprévues. 7 - Personnalité psychopathique ou antisociale Troubles du comportement dans l’enfance et l’adolescence à type de fugue, mensonge, école buissonnière, vol, vandalisme, conduites agressives, puis instabilité professionnelle et affective, absentéisme, violation de la loi, actes délictueux, appétence toxicomaniaque, comportement agressif, impossibilité de profiter de l’expérience acquise et indifférence aux sanctions. 8 - Personnalité limite C’est une personnalité très discutée qui regroupe : - difficultés de contrôle émotionnel - troubles anxieux - relations interpersonnelles instables - fluctuations thymiques - difficultés à supporter la solitude avec dépendance affective et sensation de vide intérieur - troubles de l’identité corporelle et sexuelle - automutilation, tentatives de suicide fréquentes III - TROUBLES NÉVROTIQUES 1 - Phobie Une phobie est une crainte angoissante déclenchée par un objet ou une situation n’ayant pas par eux-mêmes un caractère dangereux disparaissant en dehors de la présence de l’objet ou de la situation, ce qui entraîne de la part du malade des conduites destinées à éviter la rencontre avec l’objet (conduites d’évitement) ou bien encore d’être accompagné par un objet, un animal ou une personne rassurante (conduite rassurante) Cette crainte est ressentie comme étant pathologique pour le sujet Différents types de phobies : phobie des couteaux, des animaux, de situations... La phobie d’impulsion est une crainte angoissante éprouvée en présence d’objets ou de situations pouvant être utilisées par le patient de façon agressive envers les autres ou luimême. Le phobique a conscience de son trouble qui l’inquiète et il n’agit jamais son impulsion. 2 - Troubles obsessionnels Elle est caractérisée par la survenue d’obsessions, de compulsions et de rites chez des sujets qui ont souvent une personnalité obsessionnelle sous-jacente. Obsession idéatoire : irruption dans la pensée d’un sentiment, d’une idée apparaissant pathologique au patient bien qu’elle émane de sa propre activité psychique et qu’elle persiste malgré ses efforts pour s’en débarrasser. Leur teneur est indépendante des circonstances. Il existe une conscience de leur caractère pathologique et elles ont un aspect incoercible : obsession idéative (folie du doute) le sujet est incapable de se décider entre les deux termes d’une alternative. Obsession impulsive : idée et crainte de commettre un acte absurde, ridicule ou immoral. Le sujet arrivant au terme d’une lutte anxieuse pratiquement toujours à éviter le passage à l’acte. Obsession phobique : peur apparaissant non seulement en présence d’un objet ou d’une situation mais également à leur évocation (nosophobie) Compulsion : acte auquel le sujet se sent contraint dont il reconnaît le caractère absurde, ridicule et gênant, mais qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir de façon répétitive comme un rite. 3 - Trouble hystérique Le plus souvent sur une personnalité hystérique sous jacente, souvent une femme. Deux types de manifestations hystériques : 1 - Expression psychique : troubles de la mémoire (lacune mnésique ou amnésie paroxystique), troubles de la conscience (état crépusculaire, état second, personnalité multiple, état pseudo-démentiel, .....), troubles de la vigilance (catalepsie, pseudo-coma, hypersomnie, somnambulisme) 2 - Expression somatique : troubles moteurs (convulsion, crises pseudo-convulsives, formes frustres, paralysie et contractures, mouvements anormaux, troubles de l’équilibre, de la coordination), troubles sensitifs (troubles de la sensibilité, algies, anesthésies), troubles sensoriels (visuels, surdité, troubles du langage), troubles trophiques (trophiques et vasomoteurs, oedèmes, prurit, hémorragies des stigmatisées), manifestations neurovégétatives (spasmes, grossesse nerveuse) Ces symptômes ne concordent pas avec une systématisation neurologique. Il n’existe pas de perturbations objectives à l’examen clinique. Il existe une gêne fonctionnelle exprimée par le sujet, disproportionnée d’avec la cause invoquée. Il est possible de la faire disparaître temporairement par suggestion. Il faut éliminer toute pathologie organique sous-jacente. IV - HYPOCHONDRIE C’est une préoccupation excessive pour la santé ou pour l’intégrité et le fonctionnement d’une partie du corps. La crainte persistante du sujet paraît insuffisamment justifiée, ce que confirment des examens complémentaires inutilement répétés sur l’initiative du patient qui peut consulter plusieurs médecins refusant d’admettre que sa souffrance puisse être d’origine psychique. Anxiété du sujet par rapport à son corps, prise en considération de la moindre sensation avec une interprétation plus ou moins délirante, multiples consultations, examens complémentaires, inefficacité thérapeutique des traitements avec éléments de revendication, absence de signes objectifs le plus souvent. L’état hypochondriaque délirant est une conviction inébranlable d’être menacé dans sa santé, être atteint d’une maladie incurable, d’une infirmité ; il peut s’agir d’une nosophobie, le thème du délire peut être persécutif, conviction d’être victime d’un empoisonnement, d’un envoûtement, d’un maléfice attribué à tel ou tel persécuteur. Troubles de l'humeur I -Syndromes dépressifs Il faut différencier la tristesse normale (réaction normale à un événement précis) et la tristesse pathologique qui correspond à l'existence d'un réel état dépressif. Paradoxalement les états dépressifs peuvent ne pas comporter de tristesse. 1 - Symptômes psychiques (aussi importants que les symptômes physiques) Deux éléments caractéristiques de l'état dépressif douleur morale et ralentissement psychomoteur Douleur morale : vécu pessimiste des choses occasionnant chez le sujet une souffrance interne intense s'associant à des éléments de dévalorisation, d'insatisfaction, de culpabilité pouvant aller dans les syndromes dépressifs d'intensité majeure (mélancolie) jusqu'à des idées d'indignité et d'incurabilité. Le risque suicidaire étant proportionnel à l'intensité de cette douleur morale et donc à l'intensité du syndrome dépressif. Sur le plan comportemental le patient se présente figé, ralenti, présentant qqf un oméga mélancolique, parlant d'une voix monocorde. Inhibition se traduisant par - un ralentissement psychomoteur (démarche et gestes lents, rares, diminution de la mobilité, monotonie, réponses brèves et retardées (bradypsychie), difficiles, avec une incapacité à penser (troubles mnésiques et cognitifs, et de l'attention) - fatigue et asthénie (sensation d'épuisement, inertie, perte de l'élan vital (athymormie) - apragmatisme anhédonie (perte du plaisir à faire des choses) - aboulie. Anxiété psychique et son cortège de symptômes neurovégétatifs qui accroissent le risque de passage à l'acte suicidaire. 2 - Symptômes physiques Troubles du sommeil à type d'insomnie de réveil matinal précoce (2 à 3 heures avant le lever habituel) qqf hypersomnies (de refuge) (les insomnies d'endormissement sont plutôt d'origine anxieuse liée aux ruminations ou mentisme) Troubles digestifs : anorexie avec amaigrissement à quantifier, qqf boulimie, nausées, … Troubles sexuels : diminution de la libido, frigidité, impuissance 3 - Formes cliniques Psychose maniaco-dépressive (PMD) : - bipolaire : épisodes dépressifs endogènes (sans facteur déclenchant) souvent de type mélancolique, avec un ou plusieurs syndromes maniaques - unipolaires : que des épisodes dépressifs endogènes (sans facteur déclenchant) souvent de type mélancolique, ou que maniaques (plus rarement) Dépression masquée : symptômes physiques au premier plan dans le discours du patient Dépression saisonnière : recrudescence au printemps et à l'automne Dépression névrotico-réactionnelle : réactionnelle à des événements de vie stressants Dépression iatrogène : corticoïdes, antihypertenseurs centraux, Ldopa, … Dépression d'origine organique : thyroïde, affections neurologiques, lupus, infections, cancers, … II - Syndromes maniaques 1 – Symptômes cliniques Suractivité des fonctions psychiques entraînant des réactions d'extériorisation idéïques et motrices. Le patient n'en reconnaît habituellement pas le caractère morbide et donc rapidement la famille est épuisée. Exaltation psychique : fuite des idées, logorrhée, diffluence, coq à l'âne, ludisme, euphorie Excitation motrice : hyperactivité stérile, improductive, déambulations nocturnes et matinales, agitation Euphorie morbide : labilité émotionnelle Troubles de la vie instinctuelle : boulimie, anorexie, hypersexualité Éléments délirants : imaginatifs, thèmes (mégalomaniaque, érotique, filiation, …) Anxiété 2 - Formes cliniques PMD, forme névrotico-réactionnel, iatrogène (toxicomanies, corticoïdes), psychotique (schizophrénie, bouffée délirante aiguë), organique (épilepsie, hémorragie méningée, thyroïde) III - Diagnostic différentiel entre anxiété et dépression L'ANXIEUX LE DÉPRIMÉ inquiet inhibé fébrile actif s'énerve fuyant transpire a plutôt la diarrhée oppressé irritable n'arrive pas à s'endormir cherche à s'en sortir voudrait guérir se sent tendu n'arrive pas à se concentrer coléreux supporte mal les autres n'arrive pas à bien faire voit des dangers a la certitude du malheur ralenti détaché inactif se moque de la situation immobile a plutôt froid est plutôt constipé désespéré triste se réveille tôt ne voit pas de solution voudrait ne plus se réveiller se sent vide n'arrive pas à réfléchir indifférent s'auto-accuse a envie de ne rien faire voit des malheurs Syndromes psychotiques I - Introduction Certains critères permettent de différencier les états psychotiques des troubles névrotiques Les symptômes psychotiques (délire et dissociation), ils sont absents au cours des névroses mais à l’inverse des troubles névrotiques peuvent être présents dans les psychoses (troubles pseudo névrotiques) : la présence de troubles névrotiques n’exclut donc pas le diagnostic de psychose, mais le contraire oui. Perte du contact avec la réalité : totale ou partielle dans les psychoses elle n’existe pas dans les névroses en théorie Méconnaissance de l’état morbide, classiquement associée aux psychoses, mais ce n’est pas un critère absolu Étiologie classiquement biologique ou génétique dans les psychoses alors qu’elle serait psychologique dans les névroses Critère de gravité qui a une valeur relative généralement le pronostic des psychoses est plus sombre mais en pratique il existe des troubles névrotiques plus invalidants que des symptômes psychotiques. Au total les éléments sémiologiques permettant des caractériser les syndromes psychotiques des troubles névrotiques demeurent les syndromes délirant et dissociatif. II - SYNDROME DELIRANT 1 - Définition de l‘idée délirante : idée en opposition avec la réalité, le patient est convaincu, adhère à l’idée délirante. Deux éléments peuvent rendre difficile le diagnostic : le manque d’informations objectives, l’existence d’un certain degré de critique de l’idée délirante. 2 - Caractéristiques du délire A - Mécanismes : processus cognitif par lesquels l’idée délirante se construit Intuition ; le patient admet une idée délirante comme vraie sans vérification, ni justification logique, il sait et c’est tout. Interprétation : c’est l’explication erronée d’un fait réel, signification fausse à un fait réel. Imagination : construction autour du sujet d’un monde d’événements, de situations où il joue le premier rôle, élaborations plus ou moins riches, et plus ou moins vraisemblables Illusion : perception réelle mais dénaturée et déformée par le patient qui la reçoit, et qui n’est pas reconnue comme une erreur. Peut toucher tous les sens : visuel, olfactif, tactile, cénesthésie, auditif. Hallucination : perception sans objet à percevoir Hallucinations psychosensorielles : caractérisées par leur sensorialité (perçues par l’intermédiaire des sens) et leur spatialité (l’objet halluciné est extérieur et distant du sujet) ainsi que la conviction délirante de l’existence de l’hallucination. Hallucinations psychiques : sortes de voix intérieures, elles n’ont pas les caractères de sensorialité et d’extériorité des hallucinations psychosensorielles. Sentiment d’intrusion de la pensée par un Autre. Syndrome d’automatisme mental (de Clérambault) ou petit automatisme mental : échappement hors du contrôle du sujet d’une partie de sa pensée qui va fonctionner en dehors de la volonté du sujet qui devient spectateur de son propre fonctionnement. Un fragment de sa pensée devient autonome. Cela se traduit au niveau sémiologique par la survenue de certains symptômes mots explosifs, absurdités et non-sens, arrêts de la pensée, dévidage de souvenirs et d’idées, vol de la pensée, écho de la pensée, écho de la lecture, des intentions, des gestes, commentaires des actes. A ces processus psychiques peuvent s’associer des troubles physiques : activité motrice automatique (impulsions motrices), activité sensitive automatique (sensations d’ondes, de courant) B - Thèmes Hypochondriaque : idées fausses concernant le corps ou son fonctionnement, idées de transformations, de métamorphose, de possession, de négation (négation d’organes, de personne, syndrome de Cotard (négation de la personne, du monde extérieur, d’immortalité, de damnation)) Persécution : conviction absolue qu’on recherche à lui nuire Mégalomaniaques (de puissance, de grandeur) : Influence : impression d’être agi, d’être commandé, par une force extérieure à lui, les actes sont imposés, les idées et les sentiments aussi Jalousie Erotomanie : conviction délirante d’être aimé Idées de référence : sentiment d’être l’objet de l’intérêt d’autrui 3 - Structures A - Degré de systématisation : systématisé lorsque le délire a un développement cohérent et ordonné, le plus souvent à partir d’un seul thème délirant, propos logique, compréhensible, avec cohésion du système. Délire polymorphe ou non systématisé lorsqu’il y a enchevêtrement de thèmes multiples qui coexistent sans recherche d’enchaînement logique, les propos sont incompréhensibles, obscurs, diffus, incohérent. B - Degré d’extension du délire : limité à un secteur de la vie du patient (travail, vie professionnelle, …), délire en secteur. Ou s’étendant à l’ensemble des secteurs de vie, impliquant un grand nombre de personnes, délire en réseau. C - Contenu des thèmes : fait référence à la vie courante, vie fantasmatique, vie imaginaire D - Participation émotionnelle au délire : investissement affectif du délire (charge affective), conviction (adhésion à l’idée délirante), plus le patient adhère à son délire plus il l’investit émotionnellement E - Aspect relationnel par rapport à l’entourage F - Présences d’autres symptômes : troubles thymiques, angoisse psychotique, angoisse de morcellement, troubles confusionnels, discordance, … III - SYNDROME DISSOCIATIF 1 - Définition de la dissociation : désigne la rupture de l’unité psychique. Il n’existe plus d’intégrité harmonieuse entre affect, pensée et comportement, plus de continuité logique. La dissociation est un processus interne, donc non observable. Ce qui est observé est la discordance. Dissociation et discordance sont deux termes équivalents qui se situent à deux niveaux d’observation psychique, comportemental. Un patient discordant paraît bizarre, hermétique, impénétrable, détaché du réel. 2 - Domaine intellectuel A - Troubles du cours de la pensée : atteinte dynamique de la pensée, précipitée ou ralentie au niveau du débit, avec ou sans persévérations verbales (équivalents des stéréotypies gestuelles) : Barrage arrêt brusque du discours avec reprise après un silence, sur le même thème ou un différent +++. Fading engluement du discours qui se ralentit pour reprendre spontanément, le sujet paraissant absent de la conversation +++. B - Troubles du langage : incapacité à utiliser harmonieusement les règles du langage. Néologisme : mot nouveau dont la signification est propre au patient. Paralogisme : mot connu mais pris par le patient dans une autre signification. Agrammatisme : mauvaise utilisation de la syntaxe. C - Altérations du système logique (illogisme) : déficit de la logique de la pensée, pensée déréelle : pensée relevée de l’obligation d’être objective et compréhensible. Pensée diffluente : sans but apparent, sans axe thématique précis. Pensée ambivalente : où s’exprime une chose et son contraire dans la même sentence. Pensée sans portée pragmatique : morbidité, discours abstrait, … 3 - Domaine Affectif Il existe une dysharmonie affective et émotionnelle : l’affect n’est plus concordant avec la pensée, la mimique n’est plus concordante avec l’affect. Ambivalence affective et conduites affectives paradoxales. 4 - Domaine Psychomoteur A - Maniérisme : mauvaise coordination, dysharmonie des mouvements, qui donne une impression de maladresse, … B - Parakinésies : expressions mimiques, gestuelles qui déforment ou remplacent l’expression normale. Stéréotypies motrices, de balancement, de grattage, … caractérisées par leur invariance, leur durée, leur inutilité, leur inadéquation. Phénomènes en écho (écholalie, échopraxie, échomimie) C - Syndrome catatonique : dans sa forme complète il associe : négativisme (attitude d’opposition ou de résistance) catalepsie (prise en masse des différents segments de membre), hyperkinésies (impulsions gestuelles, décharges motrices clastiques) IV - Démarche diagnostique 1 - Signes psychotiques sont associés à des signes évocateurs d’une autre pathologie que celle de l’état psychotique : Symptomatologie délirante dans : épisode mélancolique (syndrome de Cotard, …), épisode maniaque, confusion mentale, pathologie somatique (alcoolisme, toxicomanie, …), … Syndrome catatonique dans : confusion mentale, cause toxique, tumeur cérébrale, … 2 - Signes psychotiques prédominent ou résument le tableau clinique A - Symptomatologie chronique a - Schizophrénie : syndrome dissociatif, détérioration du niveau de fonctionnement (autisme), plus de 6 mois d’évolution, début avant 40 ans Formes cliniques : simple (syndrome dissociatif pur), hébéphrénie (syndrome dissociatif pur avec évolution déficitaire), catatonique (discordance psychomotrice majeure), paranoîde (syndromes dissociatif et délirant), pseudo névrotique (syndrome dissociatif et troubles névrotiques), héboïdophrénie (syndrome dissociatif et éléments psychopathiques), dysthymiques (troubles thymiques associés) b - Délires chroniques : évolution de plus de 6 mois début après 35 ans, absence de dissociation et d’évolution déficitaire, absence de pathologiques somatiques et de troubles thymiques. Formes cliniques : délire paranoïaque (interprétatif persécutif, passionnel, de relation ou sensitif), psychose hallucinatoire chronique (mécanisme hallucinatoire prédomine), paraphrénie (le mécanisme imaginatif prédomine) B - Symptomatologie aiguë : symptomatologie psychotique de début brutal de durée brève (moins de 6 mois) sans troubles thymiques ou somatiques pouvant l’expliquer. Formes cliniques : BDA (bouffée délirante aiguë, délire polymorphe), psychose interprétative délirante, psychose hallucinatoire aiguë, psychose imaginative aiguë. V - SYNDROME CONFUSIONNEL Troubles de la conscience de l’obnubilation à la stupeur Désorientation temporo spatiale Troubles mnésiques Syndrome délirant à un onirisme Anxiété d’intensité d’une stupeur à une perplexité, pouvant s’associer à une agitation Symptômes physiques Symptômes fluctuants dans le temps. L’examen de l’enfant. I - GENERALITES Entretien d’investigation chez un enfant à travail très complexe Il faut : repérer les conduites de souffrances analyser leur siége exact (enfant, famille, école… qui se plaint ?) évaluer leur rôle dans l’organisation psychopathologique de l’individu et dans le système d’interaction du groupe familial préciser leur niveau par rapport au développement génétique (stade) Reconnaître leur sens dans l’histoire de l’enfant et de ses parents (exemple : un enfant qui ne mange pas présentant ainsi les mêmes symptômes que le grandpère DCD dont s’est occupé la mère) DONC : il faut évaluer le normal ou le pathologique d’une conduite et aménager les possibilités thérapeutiques Problème = évaluer le caractère pathogène ou au contraire maturatif d’une conduite observée chez un enfant à Nécessite une connaissance approfondie de son développement normal à Nécessité de connaître le développement normal de l’enfant et les divers stades maturatifs avant d’aborder le camp des conduites pathologiques ERREUR à vouloir retrouver chez l’enfant les tableaux nosographiques connus chez l’adulte (adulto - morphisme) II - DEROULEMENT DES CONSULTATIONS EN PEDO- PSYCHIATRIE A - LE PREMIER RENDEZ-VOUS. 1er élément : le mode de contact. 2ème élément :Qui vient lors de la première consultation ? Déroulement habituel d’une première consultation pour un enfant de 5 à 12 ans 1/ parent (s) qui s’expriment en présence de l’enfant 2/ enfant vu seul 3/ la famille est de nouveau regroupée Durée = 1h00 à 1h30 On fait alterner le libre discours parental et des questions sur des points particuliers. L’interrogatoire strict, qui permet de remplir la grille de symptôme, risque de dessécher l’entretien, alors que libre discours permet de repérer: les modes de communication ++ (verbal et paraverbal) les défenses Lors de la première partie de l’entretien (les parents racontent l’histoire de l’enfant et les symptômes) il est important de noter si l’enfant intervient et à quel moment (toujours significatif) B - L’ENTRETIEN AVEC LES PARENTS + ENFANT. 1/Enquête anamnestique. à demander aux parents de raconter "l’histoire" de leur enfant, en ayant à l’esprit les principaux éléments pour pouvoir les faire préciser au fur et à mesure. Cette enquête comprend 3 rubriques: Situation familiale. Histoire de l’enfant. Histoire du développement détaillé des trois premières années. ++++ 1er sourire souvent difficile à faire préciser : 2 mois. Angoisse du 8ème mois. Age de la station assise (8-9mois) et de la marche (12 mois) Acquisition de la propreté sphinctérienne (âge, méthode): 2 ans 1er mot (9-18 mois), langage(+- 20mots à18mois), acquisition du "non", du "je"(3 ans) Sont considérés par Spitz comme les trois grands organisateurs du psychisme: à Le premier sourire (2 mois) à L’angoisse du 8ème mois à Le non (18 mois) C - Entretien avec les parents. 3 BUTS 1/à préciser les symptômes de l’enfant, le contexte actuel de son existence. 2/ à apprécier les attitudes de chaque parent par rapport à l’enfant (et la place qu’il occupe dans les relations du couple) 3/ à apprécier la souffrance psychique des parents: è soit souffrance personnelle qui s’exprime à travers l’enfant. è soit souffrance liée aux perturbations même de l’enfant DEMANDER A RENCONTRER LE PÈRE (pas toujours facile) D - L’ENTRETIEN AVEC L’ENFANT aspect physique attitudes corporelles à habilité ou maladresse dans le maniement des objets, les activités proposées (dessin) instabilité ou inhibition motrice latéralisation langage + important est le type de communication qu’on peut établir avec l’enfant avoir une attitude rassurante, c'est-à-dire ni distante ni séductrice avec l’enfant jeune il faut savoir lui offrir des moyens de communications non verbaux qui lui sont familiers et à travers lesquels il pourra exprimer sa vie fantasmatique= jeu, dessin. LE JEU. Avant tout, lors de l’entretien avec les parents il faut demander ce qui l’intéresse, s’il joue longtemps, avec quoi etc.. "un enfant qui ne joue pas est un enfant malade" (Winnicott). à inhibé ou déprimé jeu d’exercice les deux premières années (manipulation, exploration, cacher…) jeu d’imitation jusque¤6 ans jeu de règles à partir de 5-6 ans. Donc de 2 à 5 ans = mode préférentiel d’expression de l’enfant en examen Jeux symboliques pour les plus grands (personnages, animaux….) Le plus souvent on regarde jouer l’enfant (+interventions à sa demande) è noter le choix, le récit organisé par le jeu et les réactions qui apparaissent (angoisse, agressivité…) è permet d’apprécier les imagos parentaux è les mécanismes de défenses è la nature et l’importance des conflits psychiques LE DESSIN. A partir de 4-6 ans jusque 10 -11 ans: triple valeur Expressive: Geste graphique, choix des formes et des couleurs à état affectif Narrative: Centre d’intérêts et goûts de l’enfant Prospective: vision du monde, sentiments et pensées +++ importance du moment ou est fait le dessin, des commentaires de l’enfant LA PAROLE. Au delà de 10-11 ans III - PSYCHOPATHOLOGIE +++ Description précise de tous les symptômes psychologiques qui ont pu émailler l’histoire de l’enfant. A - Difficultés alimentaires coliques idiopathiques ) refus du sein ou du biberon ) vomissements psychogènes ) 1ère ANNEE régurgitations ) anorexie du nourrisson (5-8 mois) ) mérycisme ) Mérycisme: A partir de 6- 8 mois Peut entraîner des troubles généraux et une dénutrition sévère qui si elle se pérennise peut mettre en jeu le pronostic vital Se déroule en 2 temps: à vomissement ou régurgitation provoquée (par la contraction de la musculature thoraco abdominale et diaphragmatique), à puis le mâchonnement, la rumination des aliments régurgités quand l'enfant est seul en dehors des périodes de rumination l'enfant est le plus souvent avide de contact à satisfaction auto-érotique / carence maternelle de substances non nutritives coprophagie pica: absorption répétée après 12-18 mois B - Trouble du sommeil. Ces troubles ont un retentissement sur le fonctionnement familial. Rythme nycthéméral chez l'enfant +- 16ème semaine insomnies précoces. Problème éducatif le plus souvent Rêve d’angoisse (>2ème année, problème séparation, vécu fantasmatique) Modalités et troubles du coucher: phobies (2-3 ans), rituels (3-5 ans) Somnambulisme) } Terreurs nocturnes (3-6 ans) reveil brutal avec angoisse diffuse regard terrifé avec des manifestations somatiques (sueurs tachycardie trblts) suivi d'amnésie} C - Accidents sphinctériens. Énurésie ) Variable après l’âge d’acquisition de la propreté sphinctérienne encoprésie ) 3-4 ans Énurésie: manque de contrôle de l'émission d'urine diurne ou nocturne, apparemment involontaire, persistant ou apparaissant après l'âge où la maturité physiologique est acquise. Dans ¾ des cas l'énurésie est primaire et nocturne. Plus rarement primaire ,nocturne et diurne. Si elle est secondaire elle est le plus souvent nocturne. Émission active et complète et non contrôlée d'urine. Prédominance chez le garçon. Encoprésie: incontinence fécale fonctionnelle. Le plus souvent conduite diurne. Le plus souvent secondaire Aspect des selles variable. Conduites variables = ou – volontaire et ostentatoire. D - troubles respiratoires spasme du sanglot = forme simplifiée de la pâmoison qui interrompt le cri. Entraîne une perte de connaissance brève. ATCD allergiques Période d’angoisse, de phobie, rituels, dépression, trouble du comportement etc.… E - Conduites motrices. Latéralisation >6-7 ans Dysgraphie / dyspraxie: perturbation majeure du schéma corporel et de la représentation spatiale à échec de l'apprentissage. Instabilité psychomotrice TADA Tics: contractions répétées, soudaines, brusques et brèves impérieuses, involontaires mais conscientes, sans finalité, d'un muscle ou d'un groupe de muscle. Contrôle limité. Tics simples jusqu'à phonatoire ou complexes qui sont des caricatures de gestes Trichotillomanie Onychophagie F - Langage. Dysphasie Dyslexie (lecture) à Dysorthographie.(orthographe). Bégaiement Mutisme * Docteur Cyrille Guillaumont Praticien Hospitalier enseignant, Antenne de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, CHU Amiens, 80054 Amiens cedex 1 ** Docteur Sébastien Hannoir Chef de Clinique, Service de Pédopsychiatrie, CHU Amiens, 80054 Amiens cedex 1
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