Formulaire HER version déf 2

N° de dossier
Date du Dépôt
Cadre réservé à l'administration
DEMANDE D'AIDE FINANCIERE A LA MOBILITE DES FRANCILIENS TOUCHES PAR LE
DEUIL EN OUTRE-MER
Madame, Monsieur,
Afin d'aider le maintien de liens familiaux rendus difficiles par l'éloignement géographique, la Région Ile-de-France a
souhaité compléter un tarif existant qui offre un tarif privilégié pour les ultra-marins résidant en Métropole et qui
doivent se rendre dans leur territoire d’origine pour assister aux obsèques d’un parent direct. L'aide de la Région Ilede-France sera versée sous conditions de ressources.
Pour bénéficier de cette aide, il faut remplir trois conditions :
1) avoir déjà bénéficié d'un billet "deuil" (pratiqué par une de ces quatre compagnies : Air France, Air Austral,
Air Caraïbes et Corsair) pour se rendre aux obsèques d'un proche
2) être domicilié en Ile-de-France,
3) avoir un quotient familial inférieur à 13 752€ pour un couple ou une famille et 20 161€ pour une personne
seule sans enfants à charge.
Les bénéficiaires des billets « deuil » se verront rembourser une somme forfaitaire différente en fonction de leur
destination, à savoir :
- Antilles, Saint-Martin, Saint Barthélémy : 250€
- Guyane : 300€
- Réunion : 350€
- Autres destinations : 350€
La demande d'aide doit être effectuée dans les 6 mois suivant le décès à l'origine du déplacement par la personne
s'étant rendu aux obsèques, à l'exception d'un mineur ayant voyagé seul. Dans ce cas, le remboursement sera versé
à la personne ayant payé le billet. Pour toutes les autres demandes, l’aide sera versée au bénéficiaire du billet. Il doit
être fait une demande par foyer fiscal.
Nous vous remercions de lire attentivement les informations suivantes avant de remplir votre dossier.
Votre demande doit-être adressée à Habitat Etudes et Recherche qui traite votre dossier pour le compte de la
Région ILE DE FRANCE.
Cette aide financière n'est pas automatique. Elle est soumise aux conditions d'attribution annexées à cette
demande.
Pour vous aider à constituer votre dossier, reportez-vous au formulaire ci-joint.
N'oubliez pas de dater, de signer votre demande et de joindre l'ensemble des pièces explicatives demandées. Sinon
nous serions obligés de vous retourner votre dossier. Ce délai retarderait le traitement de votre demande.
Nous vous suggérons d'effectuer une copie de votre demande afin de conserver une trace de votre dossier et de vos
engagements.
Vu la délibération de la Région Ile-de-France CR 47-13
Vu la délibération de la Région Ile-de-France CP 13-844 adoptant le règlement d'attribution de l'aide
Vu la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique
destiné à étudier votre demande d’aide dans le cadre de l’aide de la Région Ile-de-France à la mobilité pour les Franciliens touchés par le deuil en Outre-Mer.
Ces informations ne seront communiquées qu’à la Région Ile-de-France et à son prestataire pour l’instruction de votre demande et ne seront en aucun cas transmises à des
tiers.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Correspondante Informatique et Libertés de la Région Ile-de-France, Unité Affaires Juridiques, 35 boulevard des
Invalides 75007 Paris ou par courriel à l’adresse [email protected]
1
IDENTITE DU DEMANDEUR DE L'AIDE FINANCIERE
M.
MME
M. et MME
Votre Nom
Votre Prénom
Votre adresse
Batiment
Escalier
Code Postal
Etage
Porte
Commune
Tél
Mèl
Tél. Port
PRECISION SUR LES OBSEQUES
Personne défunte
Nom
Prénom
date des Obsèques
Commune des Obsèques
Code postal
BENEFICIAIRES de DEMANDE D'AIDE FINANCIERE (chaque demande doit
correspondre à un foyer fiscal indépendant)
Date de naissance
lien de parenté avec le défunt
1 Nom
Prénom
Adresse (si différente du demandeur)
2 Nom
Prénom
Adresse (si différente du demandeur)
3 Nom
Prénom
Adresse (si différente du demandeur)
4 Nom
Prénom
Adresse (si différente du demandeur)
Fait à
le
Signature du demandeur ou de son représentant
2
CONDITIONS D'ATTRIBUTION DES AIDES FINANCIERES
Domiciliation
Le s bénéfi ci a i res s ont, s ous condi ti ons de re s s ources , les personnes domiciliées en Ile-de-France
a ya nt bé né fi ci é d’un bi l l et à pri x ré dui t te l que dé fi ni t pa r l ’a rti cl e 2.2 de l ’OSP*.
Les territoires de destination concernés par l'aide
Le s terri toi re s d’outre -me r concernés pa r l e di s pos i ti f s ont l es s ui va nts : Guadeloupe, Martinique,
Réunion, Guyane, Nouvelle-Calédonie, Polynésie française, Mayotte, Saint-Martin, Saint Barthélémy, SaintPierre-et-Miquelon, Wallis et Futuna.
Conditions de ressources
L’a i de ré gi ona l e, es t s oumi s e à condi ti on de res s ources . Les reve nus pri s en compte s ont :
- ceux du de ma ndeur s ’i l e s t cél i ba ta i re vi va nt s e ul
- ceux du coupl e s i l e dema nde ur es t ma ri é ou pa cs é
- ceux du de ma ndeur et s on concubi n s ’i l s vi vent ma ri ta l ement
Les Délais
Le s dema nde s doi vent être dépos é es à l a Ré gi on da ns l es 6 moi s à compter de l a da te de
décè s . Passé ce délai, les demandes ne sont plus recevables.**
COMPOSITION DE TOUT DOSSIER
Avant le dépôt de votre demande d'aide financière auprès de la Région Ile de France, vérifiez que votre
dossier est complet. Pour cela, il doit comporter :
La prés ente dema nde d'a i de fi na nci ère rempl i e e t s i gnée
Copie de la pièce d'identité du demandeur
Copi e de l 'a vi s de dé cè s du de funt
Copi e du l i vret de fa mi l l e prouva nt l e l i en de pa renté a vec l e défunt
Copi e du bi l l et d'a vi on et a ttes ta ti on fourni e pa r l a compa gni e a é ri enne pré ci s a nt qu'i l s 'a gi t
bi en d'un bi l l et à pri x rédui t ( bi l l et"deui l ")
Jus ti fi ca ti f de domi ci l e de moi ns de troi s moi s prouva nt l a qua l i té fra nci l i enne du de ma ndeur
Copi e du de rni e r a vi s d'i mpos i ti on du/des contri bua bl e s de réfé rence (docume nt e n vi gueur a u
mome nt du dé cé s ) *, s oi t s e l on l a s i tua ti on fa mi l i a l e :
- L'a vi s d'i mpos i ti on du dema nde ur s 'i l e s t cé l i ba ta i re vi va nt s eul
-L'a vi s d'i mpos i ti on du coupl e s i l e de ma ndeur e s t ma ri é ou pa cs é
-Les a vi s d'i mpos i ti on du dema nde ur e t de s on concubi n e n ca s de vi e ma ri ta l e
Attes ta ti on de vers eme nt des a l l oca ti ons fa mi l i a l es
Attes ta ti on de non perce pti on d'a i de de même na ture pa r d'a utres orga ni s mes (document ci -joi nt)
Attes ta ti on bi l l et ta ri f rédui t (docume nt ci -joi nt) à fa i re rempl i r pa r l 'a ge nce ou l a compa gni e
a éri e nne uti l i s ée pour s e re ndre a ux obs èques
Un re l evé d'i de nti té ba nca i re
ENVOI DU DOSSIER
Tout dossier complet est à adresser à :
Habitat Etudes et Recherche
1 Rue du Pré Saint Gervais
93500 PANTIN
Pour de plus amples informations, vous pouvez contacter le Bureau HER au :
01.48.09.86.81
Ou par courriel à : [email protected]
*Art. 2 de l'OSP : « les personnes devant se déplacer de façon urgente en raison du décès d’un parent ascendant ou
descendant au premier degré, doivent bénéficier des meilleurs efforts du transporteur pour accéder prioritairement au
premier vol en partance. Sur présentation d’une copie de l’avis de décès, elles bénéficient du meilleur tarif disponible sur le
vol emprunté sans application des conditions associées à ce tarif ».
**Délai : A titre dérogatoire les demandes d’aide pour des décès ayant eu lieu entre le 20 juin 2013, date d’adoption du
dispositif et le 30 janvier 2014, date de la commission permanente se prononçant sur le mode de gestion du dispositif,
pourront être déposées jusqu’au 20 juin 2014.
Avis d'imposition : Il s 'a gi t du de rni e r a vi s d'i mpos i ti on (ou de non i mpos i ti on) re çu
3
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
DE NON PERCEPTION D’AIDE
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………...
Atteste sur l’honneur ne percevoir, moi-même ou mon conjoint, aucune aide financière à la mobilité en cas
de deuil en outre-mer de la part d’organismes autres que la Région Ile-de-France, auprès de laquelle
j’effectue une demande par le dépôt du présent dossier.
Si cette situation venait à changer au cours de l’instruction de mon dossier, ou si je perçois une quelconque
prestation de même nature pour l’aide demandée, je m’engage à fournir à l’organisme instructeur - HER - les
justificatifs nécessaires.
Date : …………………………………………………Signature obligatoire du demandeur :
4
ATTESTATION BILLET TARIF DEUIL *
Le billet référencé ci-dessous a fait l’objet d’un tarif réduit « deuil outremer » au sens de l’obligation de
service public du 19 octobre 2007 de l’UE (page C 245/10 point n° 2.2)
(Formulaire à remplir par le demandeur de l’aide à l’exception du cachet qui devra être apposé par un représentant de la
compagnie aérienne utilisée pour se rendre aux obsèques)
Nom et prénom du bénéficiaire : …………………………………………………………………………………………………………………
Destination : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Compagnie aérienne : …………………………………………………..……………………………………………………………………………
Référence du billet : ……………………………..………………………………………………………………………………………………………
Date du vol aller : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de vol aller : …………………………………………….………………………………………………………………………………………
Date du vol retour : ……………………………………………..……………………………………………………………………………………
Numéro de vol retour : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Le ………….…………………..……….., à ………………………………..……………………..
(cachet de l’agence)
*Attestation demandée dans le cadre du dispositif « KARAM »
Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez contacter le bureau HER au 01.48.09.86.81 ;
[email protected], 1 rue du pré Saint Gervais 93500 PANTIN
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