Quantification – TB versus Intra Dermo Réaction à la tuberculine

Quantification – TB
versus
Intra Dermo Réaction à la
tuberculine
Marie-joëlle Postal-Pâques – CLAT 77
1ère journée de lutte contre la
tuberculose en Seine et Marne
20 novembre 2014
Centre Hospitalier Marc Jacquet de Melun
2, rue Fréteau de Pény – 77011 Melun Cedex
01 64 71 60 00 www.ch-melun.fr
Ce que nous savons
Isolement des malades
Traitement des
malades
Population
mondiale
6,6
milliards
Infections latentes
2 milliards
Tuberculoses
9 millions/an
Décès
2 millions/an
Traitement des infections latentes
Répartition géographique des taux de déclaration
de tuberculose par Région en 2005
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Cas de tuberculose déclarés en France 2010
par région
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Incidence de la Tuberculose déclarée,
Ile-de-France 2008
17
30
28
10
18
14
13
14
Taux pour 100 000 habitants
Source InVs
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Forte Disparité Entre Départements
• 38% des cas en Ile de France (18 cas /100000 ha)
• Plus de 53% des cas en Ile de France sont à Paris
(28 cas /100000 ha) et en Seine St Denis (31 cas /100000 ha)
• Problème majeur de Santé Publique en Ile de France et en Guyane
(23 cas/100000 ha)
• Incidence sociale et ethnique :
le taux d’incidence est beaucoup plus élevé chez les personnes
nées à l’étranger (38,9 cas /100000 ha) que chez celles nées en
France (5,2 cas/100000 ha)
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GROUPES DE POPULATIONS
PRESENTANT UN RISQUE ELEVE DE TUBERCULOSE
• Personnes originaires d’Afrique subsaharienne
(159 cas/100000 ha) (exposition dans pays d’origine, conditions
de vie, accès aux soins en France…)
• Personnes SDF
• Personnes âgées > à 75 ans (17 cas100000 ha)
• Personnes infectées par le VIH
(2ème cause d’entrée dans le SIDA après la pneumocystose)
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Rappel : Infection Tuberculeuse Latente (I.T.L.)
•
•
•
•
•
•
Premier contact avec le bacille de tuberculose
Pas de symptôme
radio pulmonaire normale
absence de preuve directe de l’infection
pas de risque de contagion
diagnostic de probabilité sur contage récent
Examen de référence : IDR à la tuberculine
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Indications de l’IDR
• Mesure de l’hypersensibilité retardee à tuberculine
(mélange ag M Tuberculosis, Bovis et Mycob atypiques)
• dépistage autour d’un cas de tuberculose
• dépistage ou surveillance des personnes exposées à la
tuberculose (Médecine du travail)
• test pré-vaccinal chez l’enfant de plus de 4 semaines
• aide au diagnostic de la tuberculose
• migrant <15 ans
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Limites de l’IDR
• Technique d’administration et lecture précise (subjective)
• Besoin de 2 visites
• Peu spécifique : 60% (faux + pour Dg ITL) ; interaction avec
BCG et mycobactéries non tuberculeuses
• Sensibilité : 73% (faux neg pour Dg ITL)
• Anergie lors de déficit immunitaire
Intérêts de nouveaux tests
•
Améliorer la spécificité en utilisant 2 antigènes spécifiques
codés par gènes de la région RD1: ESAT6 (early secretory
antigenic taget 6) et CFP10 (culture filtrate protein 10) ;
Antigenes spécifiques de MT non retrouvés dans M Bovis ni
Mycob atypiques sauf … kansasii, marinum et szulgai
•
Produire de l’interféron gamma en présence de ces mêmes
antigènes
•
Avoir une valeur seuil mieux définie : 0,5UI/ML
•
Éviter de traiter par excès
•
2 tests commercialisés : quantiferon B et T SPOT TB
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Avantages des tests ITN 
•
Une seule consultation
•
Très bonne sensibilité
•
Très bonne spécificité
•
Excellente valeur prédictive négative (99% de non
progression vers maladie meta analyse Diel 2010)
•
Valeur prédictive positive ? (8 à 15% si QQF+ meta
analyse Diel 2010 >IDR )
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Limites des tests ITN 
•
Une prise de sang (nécessité d’un laboratoire),
résultat en 10-15j
•
Distinction entre I.T.L. récente et ancienne?
•
Distinction entre I.T.L. et tuberculose maladie
•
Coût encore très élevé,
•
reversion possible ? cinétique en cas de QF
fortement positif ou ATCD de tuberculose
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Tests ITN  et dépistage d’adultes exposés
Denkinger et al. Clin Microbio, Infect.2011
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Dépistage des contacts : tests ITN  et/ou IDR :
stratégies possibles
• IDR seule et traitement de tous les contacts au dessus du
seuil prédéfini
•
Test ITN seul, et traitement de tous les contacts au dessus
de seuil prédéfini
•
IDR suivie de test ITN si IDR + (optimiser les VPP et VPN du
test)
•
IDR suivie de test ITN si IDR neg (ne laisser aucune ITL sans
traitement)
•
IDR et test ITN (restreindre au maximum les contacts à traiter)
Recommandations HCSP 2013 protocoles CLAT 93
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Tests ITN et/ou IDR : les coûts en France ?
COUTS COMMUNS A TOUT DEPISTAGE
• Organisation pratique du dépistage
• Première consultation de dépistage
• Réalisation du test + Radio
• Prise en charge des cas secondaires de TM (1%)
COÛTS VARIABLES SELON LA STRATEGIE CHOISIE
• Coût du test
• Consultation de lecture pour non infectés
• Nombre de personnes à traiter (BCG+, ≥15 mm)
COÛTS COMMUNS A TOUT TRAITEMENT I.T.L. (Adulte)
• Consultation de mise en route
• Coût d’une bi-thérapie pendant 3 mois
• Consultation clinique mensuelle
• Surveillance biologie transaminases x3
IDR
0,993
23
26%
QFT-IG
? (45-103)
0
13%
23
195,4
69
19,65
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Indications des tests ITN 
•
A utiliser dans le diagnostic des ITL et dans l’objectif de les
traiter
•
Enquêtes autour des cas : à partir de 5 ans et sujets âgés >
80 ans, si contact très proche
•
Patients infectés V.I.H
•
Avant mise sous traitement par anti-TNF
•
Personnel de santé : lors de l’embauche, (si I.D.R. >5mm)
•
Migrants : pour le dépistage I.T.L. chez les enfants entre 5 et
15 ans
•
Pas d’indication pour le diagnostic de tuberculose maladie
Recommandations H.C.S.P. (2011)
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Principales différences
2006
2013
Première recommandations précises
Affinement des recommandations
• Dépistage de la TM par RP dés que possible
• Périmètre d’entourage et identification des sujets
contact plus ressérés en fonction d’un risque analysé
• Dépistage de ITL en deux temps : T0 - T3 mois par
IDR
• Dépistage de la TM dès que possible
• Recherche de ITL et enquêtes extensives
• Définitions plus précises ITL récente
• Traitement ITL
• Dépistage de ITL en 1 temps à 8-10 semaines par IDR
/Igra
• Temps de contact : 8h dans une bulle de 2 mètres
• Arrêt de suivi si test - ou si ITL traitée sauf cas particulier
• Evolution des recommandations
•
•
•
•
•
CI très contagieux ou immunodépression sévère
Suivi 12-24 mois uniquement si test + et pas traitement
Précision sur quand ne pas dépister ou arrêter le
dépistage
Précision sur temps de contact : 8h si EM+, 40h si EM-C+
et 1h en milieu de soins
Prise en charge des contacts de cas MDR
Indicateurs, Evaluation des enquêtes et du travail des
CLAT
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CONCLUSIONS
• La lutte antituberculeuse en France comprend le
dépistage rapide des sujets exposés à un cas de
tuberculose
• Une meilleure standardisation de dépistage permet
de mieux cerner les patients à dépister et à traiter
• Un dépistage rapide dès le diagnostic du Cas Index
posé est impératif chez les sujets à fort risque de
progression immédiate vers la maladie.
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Merci de votre attention.
Y a-t-il des questions?

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