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feuille de soins - médecin
N° 12541 "01
Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécurité sociale
An. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre
date
PERSONNE RECEVANT les SOINS et ASSURE(E) (*)
PERSONNE RECEVANT les SOINS (la ligne "nom etprénom " est obligatoirement remplie par le médecin)
nom ot prénom
(suivis, s'il y a lieu, du nom d'épouxfse))
numéro d'immatriculation
codede l'organisme de rattachement
en cas de dispense d'avance desfrais
date de nai
(à remplir par le médecin)
ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n'est pas l'assuré(ej)
nom el prénom
(suivis, s'il y a lieu, du nom d'époia(se))
numéro d'immatricul
ADRESSE de L'ASSL'RE(E)
MEDECIN
DOCTEUR
PIERRE
(à remplir par le médecin)
« lessoins sonl dispensés u liuclibéral, dansunéubuvement
identification du médecin ou de l'établissement
médecin Salarié
octedeeeitobussemeni
NEVIANS
n° d'identification
spécialité
«HJENTICME
Ot MEDECINE GENERALE
nom
191 ROUTE 0E SAINT OHER
62280
SAINT MARTIN BOULOGNE
=>62 1 03111 1
00 1 24 1 01
os.
eau.
2.ta
uc
skc
n*
entente
RNESS
préalable du
CONDITIONS de PRISE en CHARGE des SOINS tù remplir par k médecin)
MALADIE
exonération du ticket modérateur : non
menu protocole U.I)
accident causé par un U
ochezunèt
action de prévention
non
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ante)
personne visée à l'art. I. 115
autre
date
date jtféuimét de début de Rr««cs« nu date d'acconcbemenl
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si vous êtes le nouveau médecin traitant ctichofcett&cau/
si le patient est em OJ é par le médecin tni
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iiiiiii et prénom du médecin traitant :.
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urgence
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hors résidence habituelle
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médecin traitant remplacé
accès luirs coordination
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PAIEMENT (il remplir pur le médecin)
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l'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoire
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tyé la part complémentaire
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de signer
uré(c)
La loi rond passible d'amende ol/ou d'emprisonnement nuicanque se rend coupablo dn fraudes ou rie fausses déclarations (articles L. 114-13 du Coda du la sécurité sociale ol 441-1 du Code pénal),
'.nations figurant sur cette feuille, y compris
rvtw, sont destinées à voiro organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement ut de contrôle,
•-.lion de ta loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obten.r la communication îles informations vous concernant et. le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organisme
•
i ' ) voir notice au verso
IMP COSTE AUBENAS UCANSS 09 2009
FM ROI-05
S 31101
quelques conseils pour remplir
(jgg)
n° 51070 #01
votre feuille de soins
Le bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre remboursement par l'assurance maladie.
La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l'assuréle) :
- Si vous ne pave/ pas votre médecin, celui-ci remplit l'ensemble de celle rubrique, sur présentation de votre carte Vitale
ou de l'attestation papier qui l'accompagne, y compris le code de l'organisme de rattachement.
- Si vous payez votre médecin, celui-ci indique uniquement vos nom et prénom, selon vos indications, ou en reprenant les
informations contenues dans voire carte Viiale ou sur l'attestation papier qui raccompagne.
Les autres lignesde celle rubrique sonl à compléter par vous même (le code de l'organisme de rattachement ne doit pas être indiqué
ilans ce cas) :
• si vous êtes la personne recevant les soins el aussi I'assuré(e), inscrivez seulement :
- voire numéro d'immatriculation (il esl indiqué sur voire carie Viiale cl sur l'attestation papier qui l'accompagne),
• si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l'assuré(e), écrivez :
- voire numéro d'immatriculation,
ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué),
- voire date de naissance,
- le nom et le prénom de l'assuré(e) auquel (à laquelle) vous êtes rallaché(e) et son numéro d'immatriculation,
• complétez enfin celte rubrique en indiquant votre adresse.
Toutes les autres rubriques de la feuille de soins sont à remplir par votre médecin. Vous pouvez l'aider en lui apportant
les informations vous concernant.
• Si l'acte qu'il effectue est en rapport avec l'affection île longue durée (AID), il doit le préciser dans la case prévue à cet effet.
• Si vos soins sont dusà un accident cause par une personne autre que vous-même, précisez-le lui ainsi que la date de cet accident.
Ces renseignements, recueillis sous votre responsabilité, doivent obligatoirement figurer sur la feuille de soins car ils permettent
a l'assurance maladie de récupérer les frais relatifs a votre accident auprès de l'assureur de la personne ayant causé cet accident.
• Si vos soins sont dus à un accident du travail, ou à une maladie professionnelle, présente/ à votre médecin la feuille d'accidenl
du travail/maladie professionnelle qui vous a été remise par votre employeur ou par votre organisme d'assurance maladie.
• Si le médecin qui remplit la feuille de soins esl voire nouveau médecin traitant, il doit cocher la case prévue à cet effet. Dans cicas, n'oubliez pas d'envoyer à voire caisse d'assurance maladie la nouvelle déclaration de choix du médecin traitant.
• Si le médecin qui remplit la feuille de soins n'est pas le médecin traitant que vous avez déclaré, il doit indiquer si l'acte est réalisé
à la demande de celui-ci. Dans ce cas. il reporte sur la feuille de soins le nom et le prénom de votre médecin traitant.
Si votre état de santé nécessite l'intervention de plusieurs médecins, ces informations doivent également étie reportées sur la feuille
de soins par ces médecins.
Dans la négative, le médecin doit cocher l'une des cases permettant de préciser si les soins sont réalisés :
- par un médecin exerçant une spécialité à accès direct (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie).
- en urgence.
- hors de voire résidence habituelle (par exemple lorsque vous êtes en congé).
- par un médecin remplaçant voire médecin traitant en son absence.
- en accès libre non coordonné, c'esi-à-dire lorsque vous consultez directement un médecin qui n'est pas votre médecin traitantRecommandations importantes :
Prévenez votre organisme d'assurance maladie à l'occasion d'un changement intervenant dans votre situation, comme, par exemple,
en cas de :
• changement de compte bancaire, postal ou de caisse d'épargne : envoyez-lui votre nouveau relevé d'identité de compte,
• changement d'organisme d'assurance maladie : prenez contact avec votre nouvel organisme d'assurance maladie pour le transfert
de voire dossier afin de ne pas retarder le remboursement de mis soins et prestations. Votre ancien organisme d'assurance mala
die peut vous aider dans cette démarche.
N'oubliez pas de signer votre feuille de soins.
S 3170/

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