DEMANDE D’ADHESION Indiquer ci-après les noms et prénoms de tous les membres Nom :……………………. Prénom :…………………… Né(e) le :…………… Nom :……………………. Prénom :…………………… Né(e) le :…………… Nom :……………………. Prénom :…………………… Né(e) le :…………… Nom :……………………. Prénom :…………………… Né(e) le :…………… Nom :……………………. Prénom :…………………… Né(e) le :…………… Nom :……………………. Prénom :…………………… Né(e) le :…………… DECOUVERTE PEDESTRE LAVANDOU / BORMES BULLETIN D’ADHESION SAISON 2014 / 2015 Adresse : ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Ville :……………………………………………………… Code postal :…………………… :………………..……………………… GSM : …………………………………………… @e-mail(s) :……….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Nota : Charge à chaque adhérent de faire suivre son courrier en cas de nécessité. Réservé à l’association Montant de la cotisation : Règlement chèque Espèces N° Type de Licence Type de Licence Date Date Licence N° Licence N° OBSERVATIONS Siège Social : Maison des Associations – Hôtel de Ville – 83230 Bormes les Mimosas 04.94.05.34.54 / http://dplb.venez.fr / @ [email protected] EXERCICE DU 1er SEPTEMBRE 2014 AU 31 AOUT 2015 Découverte Pédestre Lavandou Bormes Cette Association, loi de 1901, sans but lucratif, a été créée en juillet 1989 et est affiliée à la FEDERATION FRANCAISE DE RANDONNEE. Elle a pour missions : d’organiser pour ses adhérents des petites randonnées autour de Bormes et du Lavandou, des randonnées d’une journée dans le département et les départements limitrophes, des grandes randonnées supérieures à une journée dans diverses régions. de participer à l’entretien des sentiers G.R. de son secteur en collaboration avec son Comité Départemental. de participer, en collaboration avec les communes de Bormes et du Lavandou, à la création et à l’entretien des circuits pédestres destinés au tourisme local. D’une manière générale, cette association a pour objet la découverte de la nature, au cours de promenades, de randonnées pédestres et autres activités de plein air, plus que de performances sportives. Elle contribue au respect des lois et règlements ayant pour objet la conservation de la faune et de la flore, notamment en tenant ses adhérents informés des dispositions prises à ces fins. Responsabilité Civile (RC) : 1 Personne 1 Couple Familiale IR 2 x IR FR FFRP 20,30€ 40,60€ 40,20€ DPLB 23,70€ 34,40€ 44,80€ TOTAL 44,00€ 75,00€ 85,00€ Responsabilité Civile (RC) + Accidents Corporels (AC) : 1 Personne 1 Couple Familiale Familiale monoparentale Individuelle Multi loisirs pleine nature Familiale Multi loisirs pleine nature 1 Personne sans certificat médical 1 couple sans certificat médical 1 couple dont 1 sans certificat médical IRA 2 x IRA FRA FRAMP IMPN FMPN IRAANP 2 x IRAANP IRA + IRAANP FFRP 22,00€ 44,00€ 43,90€ 25,40€ 36,40€ 66,40€ 20,50€ 41,00€ 42,50€ DPLB TOTAL 24,00€ 46,00€ 34,00€ 78,00€ 45,10€ 85,00€ 34,60€ 60,00€ 32,60€ 69,00€ 45,60€ 112,00€ 22,50€ 43,00€ 33,00€ 74,00€ 31,50€ 74,00€ 1 Personne licence F.F.R.P autre club 1 Couple licence F.F.R.P autre club ----- ----- 26,00€ 26,00€ 36,00€ 36,00€ (1) Je soussigné(e) ………………………………………………………. Demande à adhérer à l’association DECOUVERTE PEDESTRE LAVANDOU BORMES (2) Pour 1 personne oui oui non non ----- ----- Prix des cotisations valables jusqu’au 30 août de l’exercice en cours. 1 enfant 1 famille J’ai noté que la loi n°84-610 du 16 juillet 1994 fait obligation aux associations d’une Fédération Sportive d’assurer leur responsabilité civile (RC) et celle de leurs adhérents. - I.R. = licence individuelle avec RC - F.R. = licence familiale avec RC Je reconnais qu’outre cette garantie qui me sera acquise, il m’a été proposé une assurance facultative pour couvrir mes propres accidents corporels. - I.R.A. = licence individuelle avec RC+AC - I.R.A.A.N.P. = licence associative non pratiquant la randonnée avec RC+AC - F.R.A. = licence familiale avec RC + AC - I.M.P.N. = licence individuelle multi loisirs pleine nature avec RC+AC - F.M.P.N. = licence familiale multi loisirs pleine nature avec RC+AC - F.R.A.M.P. = licence familiale monoparentale pleine nature avec RC+AC Un certificat médical de non contre-indication à la randonnée pédestre est obligatoire tous les ans à l’adhésion (sauf I.R.A.A.N.P.) Je m’engage à respecter le règlement intérieur de l’Association et sa charte de bonne conduite. A ……………………………… Signature Le ……………………………. Mention manuscrite : « Lu et approuvé » Ci-jointe ma cotisation de …………€, chèque libellé à l’ordre de la « Découverte Pédestre Lavandou Bormes » (D.P.L.B.) et à adresser à : Suppléments : Abonnement (facultatif) à Passion Rando Envoi de la licence par courrier 1 couple Mme Michelle BALASSE 64 Chemin de la CALADE 83230 BORMES-LES-MIMOSAS 6,00€ 1,50€ (1) Prénom, Nom (2) Mettre une croix dans la case correspondante
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