Chapitre 4 - Elsevier

Chapitre 4
Pathologie myométriale
Myomes
Pathologie très fréquente développée pendant la
période d'activité génitale, elle intéresse 20 à 40 %
des femmes de plus de 30 ans. Tumeurs bénignes,
bien circonscrites sans capsule visible, ils sont
constitués de l'association de fibres musculaires
lisses et de tissu conjonctif. Le plus souvent
asymptomatiques, de découverte fortuite, ils se
traduisent par des ménorragies s'ils sont en contact
avec l'endomètre ou par un syndrome de masse
s'ils atteignent un certain volume. Sous dépendance hormonale, favorisés par l'hyperœstrogénie, ils involuent partiellement à la ménopause.
À un stade plus évolué, certains myomes se calcifient : les calcifications sont soit centrales, en amas,
soit périphériques linéaires (fig. 4-5 et 4-6). À
l'extrême, le fibrome calcifié n'est visible que sous
la forme d'une image arciforme suivie d'un cône
d'ombre (fig. 4-7).
Échostructure
Les myomes se présentent comme des nodules
arrondis ou ovalaires dont l'échogénicité est
variable, fonction des contingents tissulaires et de
leurs remaniements.
La présentation la plus fréquente est celle d'un
nodule hypoéchogène par rapport au myomètre,
homogène, à contours très réguliers (fig. 4-1) ;
l'hypoéchogénicité permet de le délimiter très
facilement du myomètre sain adjacent.
Parfois, les myomes sont hétérogènes, comportant des plages hyper et hypoéchogènes (fig. 4-2) ;
la composante léiomyomateuse apparaissant plutôt hypoéchogène, la fibrose s'inscrivant sous
forme de plages hyperéchogènes.
Ailleurs, isoéchogènes au myomètre, ils ne seront
visibles que par le refoulement de la ligne
muqueuse ou par la déformation localisée d'un
des contours de l'utérus (fig. 4-3).
Ils peuvent être hyperéchogènes homogènes (fig. 4-4).
Cet aspect est plus habituel en périménopause ou
après traitement par les agonistes de la LH-RH.
Fig. 4-1. Myome hypoéchogène. Contour régulier, structure homogène.
Fig. 4-2. Myome hétérogène. Association de plages hyper
et hypoéchogènes.
Tête de flèche : myome. Flèche : fond utérin. * : col. E :
endomètre.
Échographie endovaginale Doppler-3D
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
0002082349.INDD 87
3/7/2014 2:32:58 PM
88
Échographie endovaginale Doppler-3D
Fig. 4-3. Myome corporéal antérieur sous-muqueux isoéchogène au myomètre.
Fig. 4-6. Utérus rétroversé. Volumineux myome sousséreux calcifié en périphérie.
Fig. 4-4. Myome hyperéchogène, homogène.
Fig. 4-7. Myome intramural calcifié : image arciforme
hyper-échogène suivie d'un cône d'ombre acoustique.
E : endomètre. Noter le volumineux polype intracavitaire associé (P).
Fig. 4-5. Myome sous-séreux. Calcifications centrales
punctiformes suivies de cônes d'ombre.
Localisation
Avec l'échographie sus-pubienne classique, le diagnostic de myome posait peu de problèmes, mais
la localisation anatomique se limitait souvent à
0002082349.INDD 88
une description spatiale sommaire en situant le ou
les myomes par rapport aux bords utérins (antérieur, postérieur, droit, gauche) et aux différentes
parties de l'utérus (isthme, corps, fond).
Ce point reste toujours d'actualité, mais le clinicien aujourd'hui est demandeur d'une cartographie beaucoup plus précise pour choisir son
traitement et sa technique opératoire, si une décision chirurgicale est prise. Sur ce point, il semble
logique aujourd'hui de proposer au clinicien une
cartographie précise basée sur la classification
FIGO des myomes (fig. 4-8).
Schématiquement, le traitement chirurgical des
myomes suit quatre modalités possibles :
3/7/2014 2:32:59 PM
Fig. 4-8. Schéma : classification des myomes selon leur
localisation par rapport à la cavité et la séreuse.
•myomectomie ou hystérectomie par laparotomie ;
•hystérectomie par voie vaginale ;
•myomectomie ou hystérectomie par cœlioscopie opératoire ;
•myomectomie par hystéroscopie opératoire ;
Le choix de la technique d'intervention dépend de
facteurs multiples évalués par le clinicien. Certains
dépendent des résultats de l'échographie :
•nombre de myomes ;
•dimensions des myomes ;
•situation par rapport à l'endomètre, par rapport
à d'autres myomes ;
•situation par rapport à la séreuse.
La cartographie des myomes doit donc être très
rigoureuse et effectuée par échographie vaginale,
ce d'autant que leur nombre est restreint et
qu'une chirurgie conservatrice est envisagée.
L'échographie sus-pubienne garde son intérêt
quand l'échographie vaginale est limitée (utérus
de grande taille, myome bat situé très absorbant).
Elle garde sa valeur d'examen de débrouillage
aidant au repérage spatial. Dans les cas difficiles,
on complètera le bilan par une cartographie par
IRM.
Myomes sous-séreux (fig. 4-9 à 4-14)
Ils déforment l'utérus en donnant une image
d'addition sur le contour utérin. Ils peuvent se
répartir en trois types :
•le myome intramural à dôme sous-séreux à
composante majoritaire intramurale ou type 5 ;
0002082349.INDD 89
Chapitre 4. Pathologie myométriale 89
Fig. 4-9. Myome intramural à dôme sous-séreux à composante intramurale majoritaire de type 5.
Fig. 4-10. Myome sous-séreux à large base d'implantation
à composante sous séreuse majoritaire de type 6.
Fig. 4-11. Utérus. Coupe sagittale médiane.
Col : *. Fond utérin : flèche. Myome sous-séreux pédiculé du
fond utérin. Pédicule = 31 mm.
•le myome intramural à dôme sous-séreux à
composante majoritaire sous séreuse ou type 6 ;
•le myome sous-séreux pédiculé au type 7.
Ils ne posent des problèmes diagnostiques que
lorsqu'ils sont pédiculés, pouvant donner le
change avec un utérus bicorne ou une masse
latéro-utérine (myome du ligament large, masse
non gynécologique, masse ovarienne). Ce dernier
problème ne se pose plus en pratique ; la mobilisation de l'utérus et du myome par la sonde vaginale
3/7/2014 2:33:01 PM
90
Échographie endovaginale Doppler-3D
A
Fig. 4-13. Myome sous-séreux pédiculé fundique.
a : Le pédicule (13 mm) est bien visible avec le palper abdominal combiné avec la sonde vaginale. b : Les vaisseaux sont
bien visibles dans le pédicule vasculaire en Doppler énergie.
B
Fig. 4-12. Utérus. Coupe sagittale.
a : Myome sous-séreux pédiculé fundique. b : Doppler énergie. Grossissement. Flux caractéristique en « X » dans le pédicule du myome.
et le palper abdominal combiné permettent la
visualisation du pédicule. Le Doppler couleur
confirme le diagnostic en montrant les vaisseaux
qui le parcourent (fig. 4-12 et 4-14). Cette
manœuvre n'est valable que pour les myomes
latéro-utérins, elle n'est pas possible pour un
myome rétro-utérin, celui-ci n'étend pas mobilisable, enclavé dans le sacrum, en arrière.
Myomes interstitiels ou intramuraux
(entourés de myomètre normal)
On les classe en type 4. L'échographie vaginale,
plus précise, permet de mettre en évidence une
0002082349.INDD 90
Fig. 4-14.
a : Myome sous-séreux pédiculé de la corne droite à très fin
pédicule (5 mm) (flèches). b : En Doppler énergie, le pédicule
vasculaire en « X » est caractéristique.
3/7/2014 2:33:03 PM
épaisseur de myomètre sain les séparant de l'endomètre ou de la face externe de l'utérus (fig. 4-15).
Lorsqu'ils deviennent volumineux, ils intéressent
toute l'épaisseur du myomètre et présentent alors
un dôme sous-séreux et un dôme sous-muqueux
(myome transmural). Type 2–5 (fig. 4-37 et
4-38). À noter qu'un myome intramural sans
dôme sous-muqueux peut avoir un retentissement
en raison de son volume, sur la cavité utérine
(fig. 4-16 et 4-17).
Un cas particulier est représenté par les myomes
intramuraux affleurants l'endomètre sans le refouler : myomes classé type 3 (fig. 4-18).
Fig. 4-15. Myome intramural corporéal postérieur.
Il est entouré de myomètre sain sur toute sa périphérie.
Myome de type 3.
Chapitre 4. Pathologie myométriale 91
Myomes sous-muqueux
Ils refoulent l'endomètre et étirent ses vaisseaux à
l'origine des ménorragies. Schématiquement, il en
existe trois types distincts :
Fig. 4-17. Myome intramural corporéal latéral droit.
a : Existence de 5 mm de myomètre sain entre la partie interne
du myome (flèche) et la cavité utérine. b : On note ici que le
myome bien que intra mural sans composante sous
muqueuse, entraîne par son volume un refoulement de la
cavité utérine (têtes de flèche).
Fig. 4-16. Myome intramural corporéal latéral droit.
a : Existence de 5–6 mm de myomètre sain entre la partie interne du myome (flèche) et la cavité utérine. En cas d'intervention, la
myomectomie n'intéresse pas la cavité. b : Coupe 3D frontale : on note que ce myome n'entraîne pas de refoulement net sur la
cavité utérine.
0002082349.INDD 91
3/7/2014 2:33:05 PM
92
Échographie endovaginale Doppler-3D
•le myome intramural à dôme sous-muqueux à
composante majoritaire intramurale type 2. La
composante intramurale et de plus de 50 %
(fig. 4-20 et 4-21) ;
•le myome intramural à dôme sous-muqueux à
composante majoritaire intracavitaire type 1. La
composante intracavitaire et de plus de 50 %
(fig. 4-22).
•le myome sous-muqueux intracavitaire type 0
(fig. 4-23 et 4-24). Né du myomètre proche de la
cavité, il s'y invagine pour devenir en totalité intracavitaire (vidéo 4-1). Si son pédicule s'allonge, le
fibrome peut migrer en situation isthmique, voire
endocervicale et s'accoucher par le col.
Les myomes de type 1 et 2 sont visibles en hystérographie ou en hystéroscopie sous la forme d'un
bombement sous-endométrial variable (fig. 4-25 à
4-28).
L'échographie endovaginale apprécie deux points :
•l'importance de la composante intramurale.
Fig. 4-18. Myome intramural affleurant l'endomètre : type 3.
•l'épaisseur de myomètre sain en périphérie (en
sous-séreux) ; cette épaisseur doit être classiquement d'au moins 5 mm pour éviter les risques de
perforation en cas d'ablation par hystéroscopie
Fig. 4-20. Myome intramural à dôme sous-muqueux fundique antérieur de type 2. Refoulement modéré de
l'endomètre.
Fig. 4-21. Myome intramural à dôme sous-muqueux très
modéré corporéal latéral gauche. Type 2.
Fig. 4-19. Myome intra-mural à dôme sous-muqueux de type 2.
a : Refoulement très modéré de l’endomètre. b : Correspondance en coupe frontale 3D.
0002082349.INDD 92
3/7/2014 2:33:08 PM
A
Chapitre 4. Pathologie myométriale 93
B
Fig. 4-22.
a : Myome intramural à dôme sous-muqueux : composante majoritaire en intracavitaire, type 1. b : Aspect en coupe frontale 3D.
Dimensions
Elles sont d'une variété extrême. L'échographie
vaginale permet d'identifier des myomes de
2–3 mm. À l'inverse, il existe des masses myomateuses de 15–20 cm à développement abdominal ;
elles posent parfois le problème d'une dégénérescence sarcomateuse.
Fig. 4-23.
Myome sous-muqueux de 24 mm en totalité intracavitaire.
Endomètre sécrétoire en périphérie du myome.
opératoire (fig. 4-29). Cette étude doit être très
rigoureuse, associant les coupes sagittales et transverses, en particulier au niveau fundique, localisation la plus délicate pour l'hystéroscopiste
(fig. 4-30 à 4-38). Le réglage du gain et surtout
celui de la focale sont ici deux éléments importants pour la fiabilité du résultat pour le clinicien.
Enfin, il faut signaler la possibilité d'un deuxième
myome en contiguïté (fig. 4-39 à 4-41). Si celui-ci est
intramural à dôme sous-séreux (type 5 ou 6) ou s'il a
moins de 5 mm de myomètre sain sur sa périphérie,
il y a contre-indication à l'hysteroscopie opératoire.
Importance de la composante intracavitaire.
L'échographie vaginale en donne une approche
satisfaisante, mais elle est beaucoup mieux
appréciée par l'hystéroscopie diagnostique,
lorsqu'elle est pratiquée, ou par la sonohystérographie (cf. chapitre 12).
0002082349.INDD 93
Remarque. L'ablation d'un myome par hystéroscopie opératoire nécessite un diamètre inférieur à 40–50 mm (fig. 4–42 et 4–43).
Quantification
Lorsqu'ils sont multiples, réalisant un utérus
polyfibromateux, hétérogène, bosselé, volumineux, l'appréciation du nombre et de la taille des
myomes se fera mieux par voie sus-pubienne.
À l'inverse, si leur nombre est réduit ou leur taille
modérée, la cartographie des myomes est préférentiellement établie par voie vaginale.
Vélocimétrie Doppler
des myomes
En Doppler à codage couleur, la vascularisation se
compose d'un pédicule vasculaire se divisant
pour donner des vaisseaux à destinée centrale et,
surtout, périphérique. Il existe une couronne
3/7/2014 2:33:09 PM
94
Échographie endovaginale Doppler-3D
B
A
C
Fig. 4-24.
a : Myome sous-muqueux en totalité intracavitaire. Endomètre de type sécrétoire. b : Au-dessus, il existe un deuxième myome
intramural à dôme sous-muqueux à forte composante intracavitaire de type 1. c : Correspondance en coupe frontale 3D.
Fig. 4-25. Hystérographie.
Lacune intracavitaire fundique droite à contours réguliers ; il
est impossible d'évaluer la composante intramurale.
0002082349.INDD 94
Fig. 4-26. Hystéroscopie.
Myome sous-muqueux intracavitaire type 0.
3/7/2014 2:33:10 PM
Chapitre 4. Pathologie myométriale 95
A
Fig. 4-27. Hystéroscopie.
Myome sous-muqueux à composante intramurale. Type 1 ou 2.
B
Fig. 4-30. Utérus rétroversé.
a : Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal postérieur de 23 mm. b : Même patiente. Grossissement et réglage
de la focale pour une mesure précise de l'épaisseur de myomètre sain en périphérie. Ici : 4,2 mm.
Fig. 4-28.
Myome intramural à dôme sous-muqueux. Correspondance
anatomo-pathologique macroscopique. Le myome se compose d'une moitié intracavitaire et d'une autre moitié en intramural. L'association hystéroscopie-échographie permet la
meilleure approche topographique.
Fig. 4-31. Utérus antéversé.
Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur
de type 2. Existence de 10 mm de myomètre sain en
antérieur.
Fig. 4-29. Schéma.
Myome intramural à dôme sous-muqueux. Il est nécessaire
d'avoir 5 mm de myomètre sain de sécurité en périphérie en
sous séreux pour envisager une myomectomie par hystéroscopie opératoire.
0002082349.INDD 95
vasculaire formée d'artérioles partant du pédicule vasculaire et cheminant sur la périphérie du
myome (fig. 4-44 et 4-45).
Le Doppler est fonction de la trophicité du myome.
Certains myomes apparaissent très vascularisés
avec des index de pulsatilité bas (fig. 4-46 à 4-48).
Ceci n'est pas forcément corrélé à un potentiel de
3/7/2014 2:33:13 PM
96
Échographie endovaginale Doppler-3D
Fig. 4-32. Utérus antéversé.
Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal postérieur : 7,4 mm de myomètre sain en périphérie en postérieur.
Fig. 4-33. Myome intramural à dôme sous-muqueux.
5,4 à 6,8 mm de myomètre sain de sécurité en périphérie.
Fig. 4-34. Utérus antéversé, antéfléchi. Intérêt des coupes
dans les trois plans.
À droite : coupe transverse. 6 mm de myomètre sain en périphérie en latéral droit.
À gauche : coupe sagittale. Il n'existe que 4,8 mm de myomètre sain en fundique postérieur.
0002082349.INDD 96
Fig. 4-35. Utérus antéversé, antéfléchi.
Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal fundique
postérieur de 15 mm. 4 mm de myomètre sain en périphérie.
Fig. 4-36. Utérus rétroversé. Myome intramural à dôme
sous-muqueux.
2,9 mm de myomètre sain en périphérie.
Fig. 4-37. Schéma.
Myome intramural à dôme sous muqueux et sous-séreux
type 2–5. Contre-indication à l'hystéroscopie opératoire.
3/7/2014 2:33:15 PM
Chapitre 4. Pathologie myométriale 97
Fig. 4-38.
a : Myome intramural à dôme sous muqueux et sous-séreux types 2–5. b : Correspondance en coupe frontale 3D.
Fig. 4-39. Schéma.
Association d'un myome intramural à dôme sous-muqueux
accolé en contiguïté avec un myome intra-mural à dôme
sous-séreux.
Fig. 4-40.
Myome intramural à dôme sous-muqueux (1). Existence, en
contiguïté d'un myome intramural à dôme sous-séreux (2).
0002082349.INDD 97
Fig. 4-41.
Myome intramural à dôme sous-muqueux, en contiguïté, en
arrière, il existe deux myomes accolés au premier, intramuraux
à dôme sous-séreux.
Fig. 4-42. Schéma.
Myome intramural à dôme sous-muqueux. Nécessité d'un
diamètre inférieur à 4–5 cm pour une possible ablation par
hystéroscopie opératoire.
3/7/2014 2:33:19 PM
98
Échographie endovaginale Doppler-3D
Fig. 4-43.
Myome intramural à dôme sous-muqueux corporéal antérieur
type 2 de 51 x 42 mm ; contre-indication à l'hytéroscopie
opératoire.
A
Fig. 4-44. Myome intramural. Vascularisation périphérique
à type d'encorbellement caractéristique.
croissance. À l'inverse, les myomes en involution,
à la périménopause ou sous traitement par analogues, sont peu vascularisés et présentent des index
de pulsatilité élevés.
Les myomes, lorsqu'ils sont peu nombreux et de
petite taille, n'ont pas de retentissement sur le
spectre des artères utérines. En revanche, lorsqu'il
existe un utérus augmenté de volume polymyomateux, l'importance des myomes entraîne une
baisse des résistances périphériques avec augmentation du flux résiduel en diastole. Dans certains
cas, il peut y avoir disparition de l'incisure protodiastolique, réalisant un spectre similaire à celui de
la grossesse. Le diagnostic entre utérus polymyomateux et sarcome semble alors impossible sur les
seuls renseignements du Doppler.
Remarque. Lorsqu'il existe un volumineux
myome sous-séreux nettement latéralisé d'un
côté, il entraîne une chute des résistances sur
l'artère utérine homolatérale. Le spectre Doppler
controlatéral reste normal (fig. 4-49).
0002082349.INDD 98
B
Fig. 4-45. Myome intracavitaire type 0. Vascularisation
périphérique caractéristique.
Fig. 4-46. Myome hypoéchogène, homogène. Hypervascularisation sans particularité.
Évolution, complications
Il existe une grande variété de transformations
possibles des myomes durant leur évolution. Les
phénomènes de transformation sont plus fréquents quand le myome est volumineux. Les étio-
3/7/2014 2:33:22 PM
Chapitre 4. Pathologie myométriale 99
logies des différents types de dégénérescence des
myomes sont essentiellement hormonales et
ischémiques.
Transformation hyaline
Fig. 4-47. Myome hypoéchogène, homogène. Importante
hypervascularisation globale.
C'est la plus fréquente, concernant environ
7 myomes sur 10. Il s'agit de l'accumulation
d'une substance hyaline au sein du stroma entre
les cellules musculaires. Elle n'a pas de particularité échographique.
Transformation hémorragique
(Nécrobiose)
Fig. 4-48. Vascularisation du pédicule artériel du myome :
flux basse résistance. RI = 0,60. Résultat sans spécificité.
Rare, favorisée par la grossesse, révélée par des
douleurs. Au départ, le home apparaît très homogène, sans particularité sur le plan échographique.
En macroscopie, le myome apparaît très homogène, rouge, d'où son appellation « red degeneration ». L'IRM, mieux que l'échographie, montre
la transformation en nécrose hémorragique du
centre du myome. Au centre de la plage de
nécrose, il peut apparaître une zone nécrotique,
liquide à contours généralement irréguliers visible
en échographie (fig. 4-50).
A
B
C
Fig. 4-49. Utérus.
a : Coupe transverse. Myome sous-séreux latéral gauche. b : Artère utérine droite. Enregistrement Doppler normal (RI = 0,76).
c : Artère utérine gauche : flux basse résistance (RI = 0,58). Disparition de l'incisure protodiastolique.
0002082349.INDD 99
3/7/2014 2:33:24 PM
100
Échographie endovaginale Doppler-3D
Transformation kystique
A
Rare (4 %), l'aspect est celui d'une collection liquidienne pure ou cloisonnée. Là où les plages kystiques sont centrales ou à la périphérie du myome, à
l'opposé de son pédicule vasculaire. Si le myome est
sous-séreux, le diagnostic différentiel avec une
tumeur ovarienne complexe peut s'avérer difficile ;
l'IRM dans ce cas est demandée en complément.
Cette transformation kystique est parfois difficile à
différencier d'une zone liquidienne nécrotique au
centre d'un myome en nécrobiose (fig. 4-51 à 4-52).
Transformation myxoïde
Rare, elle se caractérise par un stroma myxoïde ou
mucoïde entouré des fibres musculaires lisses. Elle
donne un aspect kystique, multiloculaire (fig. 4-53).
B
Fig. 4-50. Myome sous-séreux. Transformation nécrotique
centrale.
Noter les contours irréguliers de la plage kystique centrale.
Transformation lipomateuse
Exceptionnelle, elle donne un aspect hyperéchogène du myome (fig. 4-54), son diagnostic est
plus aisé en IRM.
A
B
C
Fig. 4-51. Myome sous-séreux pédiculé : transformation kystique centrale.
a : Échographie par voie sus-pubienne : myome pédicule corporéal antérieur. b : Échographie vaginale. c : Doppler énergie :
pédicule vasculaire et encorbellement vasculaire périphérique habituel.
0002082349.INDD 100
3/7/2014 2:33:24 PM
Chapitre 4. Pathologie myométriale 101
A
B
Fig. 4-52. Grossesse de 23 SA. Myome sous-séreux isthmique postérieur.
a : Dégénérescence kystique. À ne pas confondre avec un
kyste ovarien multiloculaire enclavé dans le Douglas. b : Doppler
énergie : aspect avasculaire du contenu du myome.
Fig. 4-53. Myome en transformation myxoïde.
a : Échographie voie sus-pubienne. b : Voie vaginale : le
myome présente des contours très réguliers ; la structure est
de type polykystique en « nid d'abeille ».
Transformation calcique
Fréquente, elle se voit surtout après la ménopause
ou après traitement par embolisation (fig. 4-5 à
4-7).
Compressions des organes
de voisinage
Elles concernent essentiellement le rectum
(constipation) ou la vessie (pollakiurie), rarement
les uretères. Leur appréciation est surtout clinique, le retentissement sera étudié par l'exploration de l'arbre urinaire. Rappelons qu'une
échographie pelvienne découvrant un syndrome
de masse utérin ou annexiel doit être logiquement
complétée par un contrôle des cavités rénales.
0002082349.INDD 101
Fig. 4-54. Myome corporéal postérieur hyperéchogène en
transformation lipomateuse.
Myomes et grossesse
Un myome sous-séreux constitue rarement une
cause d'infertilité, mais un volumineux myome
intramural ou, a fortiori, un myome sousmuqueux peut constituer un obstacle éventuel à la
nidation.
3/7/2014 2:33:26 PM
102
Échographie endovaginale Doppler-3D
Durant la grossesse, il peut survenir des modifications du fibrome (œdème, nécrobiose, torsion).
Le myome peut constituer, en raison de son siège
(isthmique), un obstacle prævia. L'étude vaginale
du segment inférieur en fait le diagnostic et assure
la surveillance.
Fibromes du col
Tuméfactions solides du col, ils sont rares. Ils
n'ont pas de particularité échographique par
rapport aux fibromes du corps utérin (fig. 4-55
et 4-56). On peut les rencontrer sur un col
restant.
Fig. 4-55. Utérus rétroversé. Myome intramural à dôme
sous-séreux isthmique antérieur.
Fig. 4-56. Myome cervical (flèche). Col utérin (têtes de
flèche).
0002082349.INDD 102
Adénomyose
Greffe ectopique d'endomètre dans le myomètre,
pathologie fréquente entre 35 et 45 ans, elle peut
être asymptomatique, mais le plus souvent elle se
manifeste par des douleurs pelviennes à type de
dysménorrhée et surtout par des ménorragies.
Autrefois, son diagnostic était impossible avec
l'échographie sus-pubienne, sa visualisation
aujourd'hui est aisée avec l'utilisation des sondes
endovaginales.
Sur le plan anatomopathologique, on distingue
deux types de lésions :
•de petites glandes kystiques entourées d'une
couronne de stroma. Ces petites cryptes glandulaires adénomyosiques mesurent de 1 à 3 millimètres de diamètre. Leur contenu est liquidien
pur, il peut toutefois être finement échogène ou
présenter un aspect de niveau de sédimentation.
Lorsque ces glandes sont proximales, perpendiculaires et branchées sur l'endomètre, elles
donnent les images d'addition bien connues en
hystérographique ;
•une hypertrophie des fibres musculaires lisses
du myomètre, secondaires aux phénomènes
inflammatoires locaux entrant dans le cadre de
l'adénomyose.
Sur le plan échographique, on peut rencontrer
plusieurs formes d'adénomyose :
•la plus commune est la plage d'adénomyose mal
limitée, aux contours flous. Elle peut être
diffuse, intéressant alors tout l'utérus ou le plus
souvent une des deux faces de l'utérus, en particulier la face péritonéale. Cette forme aux
contours flous mal circonscrits peut-être localisée ;
•une forme moins commune est une lésion nodulaire à contours circonscrits avec deux aspects
différents : l'adénomyome et le kyste adénomyosique ;
•une forme plus rare peut être rencontrée : l'adénomyose extrinsèque ayant pour point de départ
une endométriose sur la séreuse utérine et envahissant le myomètre de façon centripète, aspect
souvent retrouvé dans le cadre d'une endométriose sous-péritonéale antérieure intéressant
l'espace intervésico-utérin.
3/7/2014 2:33:27 PM
L'image de base de l'adénomyose est constituée
d'une glande endométriale kystique de 1–2 mm
entourée d'une couronne de stroma hyperéchogène (fig. 4-57). Elle peut être unique ou multiple, située en proximal ou plus en profondeur
dans le myomètre. Lorsqu'elles sont en proximal,
elles correspondent aux images d'addition visibles
sur l'hystérographie (fig. 4-58 à 4-67). Lorsqu'elles
sont distales, le Doppler énergie permet de les différencier des veines myométriales (fig. 4-68).
Parfois, l'adénomyose peut être évoquée sur un
utérus globuleux augmenté de volume en antéropostérieur, le plus souvent seulement aux dépens de
sa face postérieure. L'échostructure est hétérogène,
Fig. 4-57. Utérus. Coupe sagittale. Vue macroscopique.
Adénomyose : images cavitaires glandulaires kystiques intramyométriales. Couronne de stroma en périphérie (flèches).
Fig. 4-58. Adénomyose. Images glandulaires kystiques
proximales typiques.
On note le caractère liquidien avec la paroi hyperéchogène en
périphérie (têtes de flèches).
0002082349.INDD 103
Chapitre 4. Pathologie myométriale 103
Fig. 4-59. Adénomyose proximale.
Nombreuses images glandulaires kystiques de part et d'autre
de l'endomètre en situation antérieure et postérieure
Fig. 4-60. Crypte adénomyosique « branchée » sur la cavité
utérine.
Fig. 4-61. Correspondance hystérographique : images
d'addition sur le fond utérin correspondant aux images
cryptiques adénomyosiques.
3/7/2014 2:33:30 PM
104
Échographie endovaginale Doppler-3D
réalisant une plage intramyométriale sans délimitation nette avec le myomètre sain périphérique. Une
structure glandulaire kystique peut être présente au
centre, rendant le diagnostic plus spécifique
(fig. 4-69 à 4-72).
D'autres signes sémiologiques peuvent être rencontrés, dus à la migration de l'endomètre dans le
myomètre :
•mauvaise délimitation de la jonction endomètremyomètre (fig. 4-73) ;
•
striations hyperéchogènes intramyométriales
(fig. 4-74 et 4-75) ;
•nodules hyperéchogènes (îlots d'endomètre) au
sein du myomètre (fig. 4-74 et 4-75).
Si dans la majorité des cas l'adénomyose est diffuse,
intéressant une face de l'utérus, elle peut être localisée visible sous la forme d'une plage légèrement
A
Fig. 4-62. Image cryptique glandulaire adénomyosique
proximale. Stroma périphérique bien visible.
À l'intérieur de la lacune adénomyosique, il existe un petit
sédiment finement échogène hématique.
B
Fig. 4-64.
a : Lacune adénomyosique proximale corporéale antérieure.
b : Cette lacune est avasculaire en Doppler énergie.
Fig. 4-63. Adénomyose.
a : Images glandulaires kystiques caractéristiques. Aspect en coupe frontale 3D. b : Adénomyose du fond utérin. Aspect en coupe
frontale 3D.
0002082349.INDD 104
3/7/2014 2:33:32 PM
Fig. 4-65. Utérus antéversé antéfléchi. Adénomyose
proximale.
Visibilité d'images de cryptes glandulaires kystiques adénomyosiques proximales en corporéal postérieur et hyperéchogènes arrondies d'îlot d'endomètre intramyométrial en
corporéal antérieur (flèches).
Chapitre 4. Pathologie myométriale 105
A
B
Fig. 4-68. Image cavitaire intramyométriale distale.
a : Image 2D (flèche). b : Veine myométriale en Doppler
couleur.
hétérogène à contours flous mal limités avec présence au centre de quelques petites images glandulaires kystiques typiques (fig. 4-76 à 4-77 et 4-81).
Fig. 4-66. Coupe frontale 3D : nodules hyperéchogènes
corporéo-latéraux gauches correspondant à des îlots d'endomètre ayant migré en situation intramyométriale (flèches).
Fig. 4-67. Adénomyose proximale minime.
Petites images glandulaires cryptiques adénomyosiques millimétriques à la limite du visible (têtes de flèche).
0002082349.INDD 105
Apport du Doppler
L'adénomyose – processus infiltratif – ne modifie
pas l'axe des vaisseaux radiés du myomètre à l'inverse du léiomyome, processus expansif à contours
nets qui refoule les vaisseaux sur sa périphérie
(fig. 4-78 à 4-82). Cet aspect nécessite une étude
en flux lents en Doppler énergie.
L'adénomyome constitue une formation arrondie à
contours bien limités du myomètre. En son centre,
il existe une petite cavité à contenu hématique
finement échogène. Il semble se situer plus souvent au niveau d'une corne utérine (fig. 4-83 à
4-86). Le Doppler peut être utile montrant une
vascularisation relativement homogène de toute la
périphérie de l'adénomyome. On ne retrouve pas
comme dans le myome un pédicule vasculaire d'où
3/7/2014 2:33:33 PM
106
Échographie endovaginale Doppler-3D
Fig. 4-71. Utérus antéversé antéfléchi.
Nette asymétrie de l'utérus avec une adénomyose diffuse corporéale postérieure.
Fig. 4-69. Adénomyose. Anatomopathologie macroscopique.
a : Adénomyose diffuse d'une des deux faces de l'utérus avec
à droite à myomètre homogène normal et à gauche un aspect
épaissi, augmenté de volume de l'utérus, du à l'hypertrophie
des fibres musculaires lisses. On retrouve au sein de ces fibres
de petites images glandulaires kystiques.
b : Utérus adénomyosique diffus. Noter les contours flous non
circonscrits de la pathologie adénomyosique.
Fig. 4-72. Utérus rétroversé.
Très nette asymétrie de l'utérus avec une partie antérieure
épaissie en raison d'une adénomyose diffuse.
Fig. 4-70. Utérus antéversé antéfléchi.
Nette asymétrie du corps utérin avec une augmentation nette
de l'épaisseur de l'utérus en corporéal fundique antérieur en
rapport avec une adénomyose diffuse.
Fig. 4-73. Utérus rétroversé.
Adénomyose corporéale antérieure et postérieure proximale.
Noter la très mauvaise délimitation de la jonction endomètremyomètre, en particulier en postérieur en raison de
l'adénomyose.
0002082349.INDD 106
3/7/2014 2:33:36 PM
part une vascularisation avec encorbellement.
Lorsque la paroi de l'adénomyome est fine, entourant une cavité liquidienne ou finement échogène,
l'aspect réalise un kyste adénomyosique (fig. 4-87
à 4-89). Le diagnostic différentiel avec un myome
à centre kystique est très difficile.
Chapitre 4. Pathologie myométriale 107
Sarcomes utérins
Tumeurs mésenchymateuses rares, ils représentent
moins de 5 % des cancers de l'utérus. Sur le plan
anatomopathologique, on en distingue trois types :
A
Autres pathologies
Gros utérus
Il s'agit d'un utérus de grande taille sans nodule
myomateux individualisable, sans adénomyose
visible. La structure du myomètre est homogène.
B
Fig. 4-74.
Adénomyose corporel postérieur : striations linéaires hyper
échogènes correspondant à des migrations d'endomètre
dans le myomètre.
A
Fig. 4-76.
a : Plage d'adénomyose focalisée en corporéal fundique postérieure droit. Noter les contours flous mal délimités de la
plage d'adénomyose (flèches). b : Correspondance anatomopathologique macroscopique.
B
Fig. 4-75. Adénomyose.
a : Striations hyperéchogènes en corporéal antérieur (flèches). Mauvaise délimitation endomètre-myomètre en corporéal antérieur
et postérieur. Nodule hyperéchogène (îlot d'endomètre) en proximal postérieur (têtes de flèches). b : Grossissement.
0002082349.INDD 107
3/7/2014 2:33:37 PM
108
Échographie endovaginale Doppler-3D
A
C
B
D
Fig. 4-77.
a : Adénomyose localisée au niveau de la corne utérine droite. b : Doppler énergie. Les vaisseaux radiés traversent la zone vers
l'endomètre sans refoulement. c : Correspondance hystérographique. Aspect erecta de la trompe droite (flèche). d : Aspect en
coupe frontale 3D. Adénomyose localisée au niveau de la corne utérine droite et en corporéal latéral droit (flèche).
•les Endométrial stroma sarcomas (ESS) : la lésion
intéresse myomètre et endomètre. On en distingue deux types :
–ESS de bas grade d'aspect similaire à une
pathologie bénigne de type polype ou myome,
– ESS de haut grade ;
•les léiomyosarcomes : ayant pour point de départ
les fibres musculaires lisses du myomètre. Leur
âge de survenue est d'environ 10–15 ans après
l'âge de survenue moyenne des myomes. Il
constitue vraisemblablement une pathologie
0002082349.INDD 108
distincte des myomes. Leur grade histologique
est variable les léiomyosarcomes de bas grade
pouvant poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les myomes cellulaires ;
•les carcinosarcomes : ce sont des tumeurs mixtes
associant un sarcome stromal et un carcinome de
l'endomètre. Si la composante endométriale est
bénigne, ils prennent le nom d'adénosarcome.
L'échographie endocavitaire n'apporte rien de
spécifique par rapport à la voie sus-pubienne, on
3/7/2014 2:33:37 PM
Chapitre 4. Pathologie myométriale 109
B
A
C
Fig. 4-78.
a : Adénomyose diffuse de la partie antérieure de l'utérus : images glandulaires kystiques et nette hypertrophie des fibres musculaires lisses. b : Correspondance en Doppler énergie : la vascularisation des vaisseaux radiés reste linéaire. c : Correspondance
anatomopathologique macroscopique d'un utérus polymyomateux : dans ce cas la vascularisation des vaisseaux radiés (flèche)
sera arrêtée et refoulée par le myome.
A
B
Fig. 4-79.
a : Adénomyose diffuse corporéale postérieure. b : Vascularisation de la plage d'adénomyose : conservation de la vascularisation linéaire intra myométriale.
0002082349.INDD 109
individualise une tuméfaction myométriale solide
plus ou moins homogène (fig. 4-90 à 4-93). Il
peut parfois exister une plage nécrotique en son
centre. Il peut s'agir d'un utérus globalement augmenté de volume pour l'âge de la patiente
(fig. 4-92). L'aspect peut aussi correspondre à un
myome utérin sans spécificité, en particulier pour
les leiomyomiosarcome de bas grade. Le Doppler
énergie montre une hypervascularisation sans spécificité.
En cas de doute sur un processus sarcomateux
(augmentation de volume rapide et récente de
l'utérus), l'échographie sera complétée par un
examen IRM qui devra comprendre, outre les
séquences habituelles T2 et T1, une séquence en
diffusion avec calcul de l'ADC et une séquence
angiodynamique avec courbes de prise contraste
de la lésion par rapport au myomètre sain.
3/7/2014 2:33:38 PM

Download Report