Date limite de dépôt du dossier : 18 SEPTEMBRE 2014 (sélections le 25 sept) 18 NOVEMBRE 2014 (sélections le 24 nov) à retourner FAL44 Formation Valérie PRIOL 9 rue des Olivettes – BP 74107 44041 Nantes cedex 1  Etat Civil Photo à agrafer Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance lieu de naissance Nationalité N° Sécurité sociale Adresse N° de téléphone fixe port. E-mail :  Formation initiale Dernière classe suivie : Diplôme(s) scolaire(s) et /ou universitaire(s) obtenu(s) le plus élevé : Fonds Social européen Action de formation financée par la Région des Pays de la Loire et l’Union Européenne dans le cadre de son Programme Régional « Je Me Qualifie ».  Formations professionnelles Diplômes dans le champ de l’éducation sportive :  PSC1 (formation aux premiers secours)  Tronc commun 1er degré  diplôme(s) fédéral (aux) – préciser : …………………………………………………………………..…………..…  Brevet d’Etat d’Educateur Sportif – spécialité : ……………………………………………………………………  C.Q.P. (Certificat de qualification professionnelle) - spécialité « animation de loisirs sportifs » Autre(s) (à préciser) : …………………………………………………………………………………………….…….…  Expérience (pratique personnelle, encadrement, bénévolat…) Pratique sportive : Sport(s) pratiqué(s) : Expérience dans l’animation sportive : Si oui précisez :  Motivation Votre motivation pour le BP APT : OUI  NON   Avez-vous un projet professionnel ? (fonctions, type de structure envisagée, public souhaité,…)  EXPERIENCE  Connaissance du métier d’animateur Expliquez en une dizaine de lignes, ce qu’est pour vous… Le métier d’animateur A.P.T. : Expliquez en une dizaine de lignes, ce qu’est pour vous… Le métier d’animateur L.T.P. :  Structure de stage Quelle sera votre structure de stage (si vous l’avez déjà trouvée ou seulement des contacts) pour :  Votre situation actuelle Vous êtes salarié(e) et/ou le serez au début de la formation Comment envisagez-vous de financer la formation ?  en C.I.F. (Congé individuel de Formation)  autre : ……………………………………………………………………………………………………….…………. Si vous êtes toujours salarié(e) à l’entrée en formation et que votre employeur est impliqué dans votre parcours (finance tout ou partie de la formation), merci d’indiquer ses coordonnées : Nom de la structure Employeur adresse précise de l’employeur N° de téléphone fixe port. Caractéristiques de l’emploi :  nature de votre poste : ………………………………………………………………………………………………  à temps plein : soit ……………. h/semaine  à temps partiel : soit ……………. h/semaine  vous êtes en C.D.I.  vous êtes en C.D.D (date de fin du contrat) : ….…./….…./….…..  Contrat spécifique ( contrat de professionnalisation, Contrat Avenir,…) Préciser quel type de contrat : …………………………………….(date de fin du contrat) : ….…./….…./….…. Vous êtes demandeur d’emploi Vous n’avez jamais travaillé :  Vous êtes dans un dispositif spécifique (précisez : RSA, ASS…) : ……………………………………… En tant que demandeur d’emploi : Vous êtes inscrit(e) au Pôle emploi : OUI  NON * Si oui, depuis quelle date : ……/….…/.…… *si vous souhaitez l’aide de la Région, vous devrez être inscrit(e) avant les sélections d’avril au Pôle emploi ou mission locale ou Cap emploi) N° ALE : ……………… n° ARE : ………………n° identifiant : …………………….  vous bénéficierez de droits Assedic à l’entrée en formation (janv. 2015)  vos droits Assedic s’interrompent le ………/………/……… OUI  NON   Accès financement Rég ion PDL et Fonds Social Européen Pour pouvoir prétendre à l’aide de la Région (prise en charge de 15 stagiaires pour 100 % du coût de formation), il vous faut répondre aux critères suivants :  demandeur d’emploi détenteur d’une « fiche de liaison » (Il est nécessaire que vous vous rapprochiez de l’organisme auprès duquel vous êtes inscrit(e) (Pole emploi, Mission Locale, Cap emploi, etc..) pour un accompagnement à la construction et la sécurisation du parcours de formation. La « fiche de liaison » qui vous sera délivrée par cet organisme, devra impérativement être jointe au présent dossier)  qualification ou certification professionnelle inférieure ou égale au niveau IV (bac),  sorti du cursus scolaire depuis au moins 6 mois à l’entrée en formation  satisfaire aux tests de sélections Attention : « public ciblé » ne veut pas dire « automatiquement financé ». « j’atteste sur l’honneur que toutes les informations indiquées dans le présent dossier sont exactes » Date : ……………………………….. signature : REUNION D’INFORMATION DU BP JEPS DE 17H A 19H à LA FOL 85 – Rue Monge à la Roche sur Yon  Le 08 SEPTEMBRE 2014  le 03 NOVEMBRE 2014  Je serai présent(e) à la réunion d’information et accompagné(e) de ………. personne(s)  Je ne pourrai pas participer à la réunion d’information DROIT A L’IMAGE Je soussigné(e) ……………………………………..autorise la Ligue de l’enseignement - FAL 44 à utiliser les photos et vidéos prises pendant la formation pour toutes publications et diffusions sans limitation de durée. Signature : COMMENT AVEZ-VOUS SU QUE CETTE FORMATION ETAIT MISE EN PLACE  SITE INTERNET  DRDJS  BOUCHE A OREILLE  POLE EMPLOI/MISSION LOCALE  AUTRE : ……………………….…. REMARQUE(S) : Récapitulatif des pièces à joindre au dossier POUR L’ENSEMBLE DES CANDIDATS  Le présent dossier avec 1 photo d’identité agrafée page 1 (indiquer nom et prénom au dos)   Un C.V. actualisé Joindre copie du diplôme du BAC pro (si délivré par le ministère de l’Agriculture)  Si titulaire d’un BAC pro (délivré par le ministère de l’Agriculture), joindre la copie  IMPERATIF si vous êtes demandeur d’emploi : o copie du courrier d’inscription auprès du Pôle emploi, Mission Locale, Cap emploi o *Fiche de prescription de la mission locale, Pôle emploi ou Cap emploi (accompagnement à la construction de la formation ou processus d’orientation)  IMPERATIF si vous êtes salarié(e) : courrier de prise en charge du coût de formation par l’employeur  Un chèque de 40 € libellé à l’ordre de « FAL44 Formation » pour les frais d’inscription et de gestion *Vous n’avez pas accès au financement possible de la Région PDL, si cette fiche n’est pas fournie A FOURNIR EN COMPLEMENT, SELON VOTRE SITUATION 1. VOUS ETES TITULAIRE D’UN DIPLOME SPORTIF : Vous êtes dispensé(e) du passage des tests physiques d’exigences préalables (T.E.P.). APT * Vous devez joindre la copie du ou des diplôme(s) suivant(s) pour ne pas à avoir à passer les TEP :     BAPAAT Brevet Fédéral sportif B.E. – BP JEPS sportif– BEESAPT C.Q.P. animateur de loisirs sportifs 2. VOUS N’ETES PAS TITULAIRE D’UN DIPLOME SPORTIF MAIS VOUS AVEZ DEJA ACQUIS LES TESTS PHYSIQUES LORS D’UNE PRECEDENTE FORMATION : Vous êtes dispensé(e) du passage des tests physiques d’exigences préalables (T.E.P.) APT Merci de cocher la case à droite si c’est votre cas  3. VOUS N’AVEZ PAS DE DIPLOME SPORTIF NI VALIDÉ LES TESTS PHYSIQUES SUR UNE AUTRE FORMATION Vous devez passer les tests physiques d’exigences préalables (T.E.P.).* Document à fournir impérativement : Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement du sport datant de moins de 3 mois à la date des épreuves physiques (22 sept ou 24 nov 2014) * T.E.P. : Tests d’Exigences Préalables à l’entrée en formation (obligatoires et enregistrés par la DRJSCS, susceptibles d’allègements sous certaines conditions). Attention : documents indispensables à fournir pour le 10 décembre au plus tard si vous intégrez la formation en janvier 2015 :  Attestation du PSC1 (Attestation de Formation aux Premiers Secours) – (passage à anticiper selon dates des sessions)  Certificat médical daté de moins de 3 mois (celui fourni aux sélections peut ne plus être valide) informations et documents demandés importants et indispensables- Tout dossier incomplet ne sera pas instruit