ESCUELAS PÚBLICAS DEL CONDADO DE ST. MARY SOLICITUD DE BENEFICIOS PARA COMIDA GRATUITA O A PRECIO REDUCIDO AÑO ESCOLAR 2014-2015 AÑO ESCOLAR 2014-2015 Complete este formulario. Firme su nombre y devuelva el formulario a la escuela. Si necesita ayuda llame al (301) 475-4256, EXT. 5. PARTE 1 – INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre (s) Marque () si es niño de crianza (foster), sin hogar, inmigrante, ha huido de la casa o está en el programa Head Start. Si TODOS los estudiantes anotados son de crianza, sin Grado Escuela hogar, inmigrantes, fugitivos o están en el programa Head Start, pase a la Parte 4. Crianza Sin Hogar Inmigrante Fugitivo Head Start 1. 2. 3. 4. PARTE 2 – NÚMERO DE CASO – Si corresponde, provea el número de caso del Programa de Suplemento Alimenticio ( Food Supplement Program) o la Asistencia Temporal de Dinero en Efectivo (Temporary Cash Assistance) para cualquier miembro de su hogar: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___. Si lo completó, pase a la Parte 4. No se necesitan los cuatro últimos dígitos del Número de Seguro Social. PARTE 3 – MIEMBROS DEL HOGAR E INGRESOS BRUTOS. Nos debe decir la cantidad y con qué frecuencia. INGRESO ADICIONAL INGRESOS POR TRABAJO Manutención de menores, Pensión TODOS LOS DEMÁS ANOTE LOS NOMBRES DE TODOS LOS (antes de las deducciones) Marque si alimenticia, TCA, Pensiones, INGRESOS MIEMBROS DE LA HOGAR NO tiene Jubilación, Seguro Social, SSI, Incluya los nombres del/los estudiante(s) arriba. ingresos Beneficios VA Ingreso Frecuencia Ingreso Frecuencia Ingreso Frecuencia 1. $ . $ . $ .   2. $ . $ . $ .  3. $ . $ . $ .  4. $ . $ . $ .  5. $ . $ . $ .  6. $ . $ . $ . PARTE 4 – FIRMA Y CUATRO ÚLTIMOS DÍGITOS DEL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (DEBE FIRMAR UN ADULTO) Un adulto del hogar debe firmar la solicitud. Si complete la Parte 3, el adulto que firma este formulario tiene que anotar los cuatro últimos dígitos de su Número de Seguro Social, o marcar () la casilla abajo de “No tengo Número de Seguro Social (SSN)”. Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales con base en la información que doy. Entiendo que los oficiales de la escuela pueden verificar (revisar) la información. Entiendo que si doy información falsa a propósito, mis niños pueden perder el beneficio de las comidas y yo podría ser procesado legalmente. Entiendo que es posible compartir el estado de elegibilidad de mi niño según lo permitido por la ley. Firme aquí: ___________________________________ Nombre en letra de imprenta:____________________________________ Fecha: ___________________ Dirección:_______________________________________________________________ Número de Teléfono:_______________________ Ciudad:____________________________________ Estado:________ Código Postal:__________________ Número de Seguro Social: XXX-XX- __ __ __ __  No tengo Número de Seguro Social (SSN) PARTE 5 - (OPCIONAL) IDENTIDADES ÉTNICAS Y RACIALES DE LOS NIÑOS Elija un grupo étnico:  Hispano/Latino  No Hispano/Latino Elija una o más (independientemente del grupo étnico):  Asiático  Blanco  Amerindio o nativo de Alaska  Nativo de Hawái u otra Isla del Pacífico  Negro o Afroamericano PARTE 6 – INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN CON OTROS PROGRAMAS El estado de elegibilidad de sus niños se puede usar para otros fines autorizados, compartir con funcionarios locales del Título I, y utilizar para los análisis de la Evaluación Nacional del Progreso Educativo. Su familia también puede ser elegible para recibir beneficios bajo el Programa de Suplemento Alimenticio (FSP) o el programa de las Mujeres, Infantes y Niños (WIC). Para compartir su información con estos programas, debemos tener su permiso. Su decisión no cambiará el que sus hijos reciban comidas gratuitas o a precio reducido. Si desea información compartida con FSP o WIC, marque () la casilla SÍ a continuación. Es posible que alguien se comunique con usted acerca de la presentación de una solicitud para FSP o WIC  SÍ, quiero compartir la información de la Solicitud de Beneficios de Comidas Gratuitas o a Precios Reducidos con  FSP y/o  WIC Los niños elegibles para comidas escolares gratuitas o a precio reducido también pueden ser capaces de obtener un seguro de salud gratuito o de bajo costo a través de Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños de MD (MCHIP). La ley nos permite informar a Medicaid y MCHIP que sus niños son elegibles para recibir comidas gratuitas o a precio reducido, a menos que usted diga que No. Su decisión no cambiará el que sus hijos reciban comidas gratuitas o a precio reducido. Si no desea que se comparta la información con Medicaid o MCHIP, marque ()  No. ESCUELAS PÚBLICAS DEL CONDADO DE ST. MARY SOLICITUD DE BENEFICIOS PARA COMIDA GRATUITA O A PRECIO REDUCIDO AÑO ESCOLAR 2014-2015 NO LLENE ESTA PARTE. PARA USO DE LA ESCUELA ÚNICAMENTE. Conversión de ingreso anual: Semanal x 52 Cada 2 semanas x 26 Dos veces al mes x 24 Mensual x 12 Ingreso total: $____________ Por:  Semana  Cada 2 semanas  Dos veces al mes  Mensual  Anual ___________ Elegibilidad: Gratis ___ (Categóricamente elegible : ___ ) Reducido ___ Tamaño del hogar: ________ Fecha de retirado: Negado ___ Razón: ___________________________________________________ Firma del funcionario determinante: ________________________________________________ Fecha: ___________________________ Firma del funcionario confirmante : _________________________________________________ Fecha: ___________________________ Firma del funcionario verificador : ___________________________________________________ Fecha: ___________________________ INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD Para solicitar comidas gratuitas o a precio reducido, complete el formulario siguiendo las instrucciones a continuación. . Firme el formulario y devuélvalo a la escuela. Si necesita ayuda, llame al (301) 475-4256, ext. 5. PARTE 1 – INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE - COMPLETAR - TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR Anote el nombre, el grado y la escuela de su(s) hijo (s). Indique si es un niño de crianza (foster), sin hogar, inmigrante, que ha huido del hogar o está en el programa Head Start marcando la casilla. Si TODOS los estudiantes anotados son de crianza, sin hogar, inmigrantes, han huido del hogar o están en el programa Head Start pase a la Parte 4. PARTE 2 – NÚMERO DE CASO Si cualquier miembro de su unidad familiar recibe beneficios del Programa de Suplemento Alimenticio (FSP, por sus siglas en inglés) o Asistencia Temporal de dinero en Efectivo (TCA, por sus siglas en inglés), escriba el número del caso y pase a la Parte 4. PARTE 3 – NOMBRES DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR Y SUS INGRESOS BRUTOS 1. Anote el nombre y apellido de todos en su unidad familiar, ya sea que reciban ingresos o no. Su unidad familiar incluye todos los que viven como una unidad económica. Inclúyase a usted mismo, a todos los niños que viven con usted, incluso los niños de crianza y cualquier otra persona que viva en su hogar, sean parientes o no, escriba cada tipo de ingreso recibido el mes pasado y con qué frecuencia se recibe, a menos que haya proporcionado un número FSP o TCA en la Parte 2 para un miembro de la familia, o si la solicitud es sólo para niño de crianza, sin hogar, migrante, fugitivo, o que está en el programa Head Start. Usted debe indicar la cantidad (en dólares y centavos), y con qué frecuencia la recibió (semanalmente, cada otra semana, dos veces al mes o mensualmente). Si un miembro del hogar no tiene ingresos, marque la casilla No Ingreso en la última columna. 2. Informe todos los ingresos como ingresos brutos, excepto como se indica. El ingreso bruto es el monto ganado antes de impuestos y otras deducciones. Esto no es lo mismo que el dinero que lleva a su casa. Para su negocio propio, granja o ingresos por renta, informe los ingresos como ingresos netos. 3. Si participa en la iniciativa de privatización de viviendas para militares conocida como Military Housing Privatization, no incluya su subsidio de vivienda como ingreso. No incluya el sueldo por combate. PARTE 4 – FIRMA Y NÚMERO DEL SEGURO SOCIAL - TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR 1. Todos los formularios deben tener la firma de un miembro adulto del hogar. 2. Los formularios deben tener los cuatro últimos dígitos del Número de Seguro Social del adulto que firme a menos que el adulto no tenga un Número de Seguro Social. Si el adulto no tiene un Número de Seguro Social, marque la casilla. Los cuatro últimos dígitos del Número de Seguro Social no se necesitan si usted anotó un número de caso de FSP o TCA, o si está haciendo la solicitud únicamente para niños de crianza. PARTE 5 – IDENTIDAD ÉTNICA Y RACIAL 1. No es necesario que responda esta pregunta para recibir los beneficios de comidas. Esta información ayuda a garantizar que todos reciban un trato justo. PARTE 6 – INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN CON OTROS PROGRAMAS 1. Marque las casillas para indicar sus preferencias para compartir o no la información de la solicitud con los programas indicados. Su decisión no Su decisión no cambiará el que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Guía Federal de Elegibilidad Según los Ingresos Tamaño del Hogar 1 2 3 4 5 6 7 8 Por cada miembro de familia adicional, agregue: Año $21,590 29,101 36,612 44,123 51,634 59,145 66,656 74,167 Mes $1,800 2,426 3,051 3,677 4,303 4,929 5,555 6,181 $7,511 $626 Semana $416 560 705 849 993 1,138 1,282 1,427 $145 La Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell exige que se proporcione la información que se pide en esta solicitud. Usted no está obligado a darnos la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar las comidas gratuitas o a precios reducidos para su hijo. Deberá incluir los últimos cuatro dígitos del Número de Seguro Social del miembro adulto del hogar que firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del Número de Seguro Social no se necesitan cuando usted presenta la solicitud únicamente para niños de crianza o si anotó un número de caso del Programa de Suplemento Alimenticio o Asistencia Temporal de Dinero en Efectivo, o cuando indicó que el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no tiene un número de seguro social. Usaremos su información para decidir si su hijo reúne los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos, así como para administrar y hacer cumplir los programas de almuerzos y desayunos. Es POSIBLE que compartamos su información de elegibilidad con programas de educación, salud y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar o determinar los beneficios de sus programas, con los auditores de revisión de programas y con oficiales de las agencias de orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las reglas de los programas. Declaración de No-Discriminación: Declaración de No-Discriminación: El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos prohíbe la discriminación en contra de sus clientes, empleados y solicitantes de empleo a base de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalia, y donde sea el caso, creencias políticas, estado civil, estado familiar o parental, orientación sexual, o la totalidad o parte de los ingresos de un individuo se derivan de cualquier programa de asistencia pública, o la protección de información genética en el empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todas las bases de prohibición se aplican a todos los programas o actividades de empleo). Si usted desea presentar una queja por discriminación del programa de Derechos Civiles, complete el formulario de Quejas por Discriminación del Programa USDA, que se encuentra en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html o en cualquier oficina de USDA, o llame al (866) 632 -9992 para solicitar el formulario. También puede escribir una carta que contenga toda la información requerida en el formulario. Envíenos su formulario de queja o una carta por correo al Departament de Agriculture, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410, por fax (202) 690 a 7442 o al correo electrónico program.intake @ usda.gov. Las personas con impedimentos de audición o discapacidades del habla se pueden comunicar con el USDA por medio del Servicio de Retransmisión Federal (Federal Relay Service) al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (español). USDA es un proveedor y empleador igualitario. El Departamento de Educación del Estado de Maryland no discrimina por razones de raza, color, sexo, edad, origen nacional, religión, discapacidad u orientación sexual en asuntos que afectan el empleo o en la provisión de acceso a los programas y actividades, y ofrece un acceso igualitario a la Boy Scouts y otros grupos juveniles designados. Para consultas relacionadas con la política departamental, por favor comuníquese con la Oficina de Garantía de Equidad y Cumplimiento, 410767-0433 (voz) 410-333-6442 (TTY / TDD).). 6/14