Nationale und internationale Befunde zur Arbeitsunfähigkeit bei

Nationale und internationale Befunde zur
Arbeitsunfähigkeit bei psychischen Störungen
Überblick
¾ Wie häufig sind psychische Störungen?
•
•
Bundesgesundheitssurvey – Zusatzsurvey „Psychische Störungen“
EU-Projekt „Size and Burden of Mental Disorders in Europe“
¾ Psychische Störungen und Arbeitsunfähigkeit
Frank Jacobi
•
Behinderungen/Produktivitätsverlust und erhöhte AU-Tage im Zusammenhang
mit psychischen Störungen
TU Dresden
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung
•
•
(Früh-) Berentungen im Zusammenhang mit psychischen Störungen
Psychische Störungen bei Arbeitslosen
¾ Diskussion
Tagung „Mangelware Arbeit“, Düsseldorf, 6./.9.2006
•
•
Arbeitsunfähigkeit und psychische Störungen: Ursache und Wirkung
Stellenwert psychischer Störungen im Vergleich zu körperlichen Erkrankungen
Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS)
Die psychische Gesundheit der Deutschen
Wie häufig sind psychische Störungen
in (Gesamt-) Deutschland?
¾ Bis 2000 lagen zwar administrative Statistiken (Krankenhäuser,
Berentungen), aber keine bevölkerungsbezogenen Untersuchungen zu
psychischen Störungen vor
¾ Das „wahre“ Ausmaß des Problems und seine Konsequenzen und
Implikationen sind erst in der letzten Dekade deutlich geworden:
• Häufigkeit (Prävalenz) in der Allgemeinbevölkerung
• Komorbidität
• Assoziierte Einschränkungen und Behinderungen
• Versorgungssituation
Um das Ausmaß richtig einschätzen zu können,
brauchen wir epidemiologische Studien:
Die Forschung an unterschiedlichen Stichproben
Gesamtbevölkerung
Die Epidemiologie kann das Bild zur Verbreitung von
Gesundheitsstörungen aus (nicht-repräsentativen)
klinischen Studien vervollständigen
Betroffene mit einer Lebenszeit-Diagnose/ Lifetime Risk
Hoch-Risiko-Gruppe (z.B. derzeit unterschwellig oder in Teil-
Ziele und Methoden
¾ Erster bundesweiter Morbiditäts- und Gesundheits-Survey, Durchführung
1998/99; Koordination: Robert Koch Institut (RKI, Berlin im Auftrag des
BMG)
¾ Ziel: Diagnosenspezifische und umfassende Gesundheitsberichterstattung
(Prävalenz, Risiken, Korrelate)
¾ Modularer Aufbau: Kernsurvey und vertiefende Module (Umweltsurvey,
Remission)
Betroffene mit einer tatsächlichen aktuellen
Diagnose, aber unerkannt bzw. ohne Behandlung
Patienten in
Behandlungseinrichtungen
(Behandlungsprävalenz)
Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS):
Klin.
Forschung
Ernährung, Psychische Störungen, etc.)
¾ Ärztlich-medizinische (Labor) und klinisch-psychologische
Untersuchungsteams
¾ Repräsentative bundesweite Einwohnermeldestichprobe
¾ 120 sample points; Kernsurvey N=7124 (Response-Rate: 62%),
Zusatzsurvey „Psychische Störungen“ N=4181 (Response-Rate: 89%)
Folsäureversorgung
Ziel: Folsäurestatus, Ermittlung von Risikogruppen
mit Folsäuredefiziten, Einflußfaktoren
Bundesgesundheitssurvey 1998/99:
Instrumente: Diet History, Fragebögen, Folsäure in
den Erythrozyten, Vitamin B12 und Zink im
Serum
Überblick über die
Verteilung der 120
sample points
Umwelt-Survey
Ziel: Einfluß von Umweltfaktoren auf die Gesundheit
Instrumente: Fragebogen, umweltmedizinische
Diagnostik (Blut, Urin, Staub im Haushalt,
Trinkwasser)
Kern - Gesundheitssurvey
Arzneimittelsurvey
Ernährungssurvey
Ziele: Prävalenz von Risikofaktoren, Krankheiten,
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen,
gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen und
Lebensbedingungen
Ziele:
Arzneimittelkonsum,
unerwünschte
Wirkungen,
Risiken
Instrumente: Fragebogen, medizin.-physikalische
Untersuchung, ärztliche Befragung zur Morbidität und zur
Gesundheitsvorsorge, Labordiagnostik
Ziel:
Ernährungssituation,
Nährstoffaufnahme
In der Bevölkerung
Instrumente:
Fragebogen,
Interview, Serum
Instrumente:
Diet History,
Fragebogen
Psychische Störungen (MPI-P)
Ziel:
Psychische Morbidität, Komorbidität, Einschränkungen/Behinderungen,
Behandlungen
Instrumente: Laptop-gestütztes psychiatrisches Interview (CIDI); Fragebögen
Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS):
Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS):
Erfasste Störungsgruppen (ICD-10, DSM-IV)
Beurteilung psychischer Syndrome und Störungen
•
Substanzstörungen (z.B. Alkohol-,
Opiat-, Stimulantienabhängigkeit)
•
•
Mögliche Psychotische Störungen (z.B.
Schizophrenie, Wahnstörung)
•
•
Essstörungen (z.B. Bulimie, Anorexia
nervosa)
•
Affektive (z.B. Major Depression,
Dysthymie, Bipolare)
•
Angststörungen (z.B. Panik, GAS,
Agora-, Spezifische-, Soziale Phobie)
•
Somatoforme: (z.B. Hypochondrie,
Schmerzstörung, Dissoziative)
¾ standardisiertes Interview (M-CIDI) zur Erfassung von 42 ICD-10 und DSM-IV
Diagnosen
Schlafstörungen (z.B. Insomnien,
Dys-oder Hypersomnien)
Zwangsstörungen (Zwangsgedanken,
-handlungen)
Nicht erfasst:
• Stress-/Anpassung (z.B. PTSD)
• Persönlichkeitsstörungen
• Demenzen
• Psychosomatische Störungen
¾ hohe Reliabilität und klinische Validität
¾ Symptome, Syndrome und Diagnosen
¾ Überwiegend Querschnitts (4-Wochen, 12 Monats), aber auch Lifetime
Diagnosen für wichtige Störungsgruppen
¾ Impairments und Disabilities
¾ Inanspruchnahme- und Versorgungs-/Therapieinformationen
¾ Komorbidität (psychische und somatische Störungen)
Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS)
12-Monatsprävalenz psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht:
Ca. jeder Dritte im Alter von 18-65 ist betroffen!
12-Monatsprävalenz
50
Männer
40
38
36
33
30
25
Gesamt
37
37
36
31
29
Frauen
35
31
25
32
31
26
24
20
25
18
10
0
18-29
30-39
40-49
50-59
Altersgruppe
60-65
Total
Jacobi et al., 2004a
Wie häufig sind psychische Störungen
in der EU?
“Size and Burden of Mental Disorders in Europe” (EBC/ECNP)
The collaborative EBC-ECNP network: Contributing core experts
EBC
EBC-ECNP
Panel members and
review authors (mental
disorders):
¾ Standardisierte Literatursuche nach bevölkerungsbasierten,
repräsentativen Studien aus EU-Ländern (nach 1990; Diagnosen
entsprechend DSM-III-R, DSM-IV oder ICD-10)
¾ Einschluss auch unpublizierter Materialien, Reanalyse von
Originaldatensätzen
¾ Umfangreicher Einbezug länderspezifischer Experten; internationaler
und interdisziplinärer Konsens
¾ peer review “state of the art”–Überblicksartikel nach Diagnosen
¾ Koppelung mit gesundheitsökonomischen Analysen (COI-Studien)
¾ Forschungslücken aufdecken (Störungen, Regionen)
Carlo Altamura, IT
Jules Angst, CH
Eni Becker, NL
Claudine Berr, FR
Terry Brugha, UK
Ron de Graaf, NL
Carlo Faravelli, IT
Lydia Fehm, DE
Tom Fryers, UK
Tomas Furmark, SE
Renee Goodwin, US
Frank Jacobi, DE
Ludwig Kraus, DE
Roselind Lieb, DE
Eugene Paykel, UK
Antoine Pelissolo, FR
Lukas Pezawas, US
Stefano Pini, IT
Jürgen Rehm, CH, CA
Anita Riecher-Rössler, CH
Panel members and
review authors
(COI-reviews):
Patrik Andlin-Sobocki, SE
Jenny Berg, SE
Mattias Ekman, SE
Lars Forsgren, SE
Bengt Jönsson, SE
Linus Jönsson, SE
Gisela Kobelt, FR
Peter Lindgren, SE
Mickael Löthgren, UK
Jes Olesen, DK
Country specific
epidemiol. experts
(mental disorders):
Panel members
(neurological):
Ettore Beghi, IT
Karin Berger, DE
Gudrun Boysen, DK
Sonja v. Campen-hausen,
DE
Richard Dodel, DE
Lars Forsgren, SE
W.H. Oertel, DE
Jes Olesen, DK
Maura Pugliatti, IT
Franco Servadei, IT
Uwe Siebert, DE
Lars Stovner, NO
Thomas Truelsen, SE
Manfred Westphal, DE
Christer Allgulander, SE
Jordi Alonso, ES
Jules Angst, CH
Terry Brugha, UK
Ron de Graaf, NL
Eva Dragomirecka, CZ
Carlo Faravelli, IT
Erkki Isometsä, FI
Heinz Katschnig, AT
Jean-Pierre Lèpine, FR
Jouko Lönnqvist, FI
Julien Mendlewicz, BE
Povl Munk-Jörgensen, DK
Bozena Pietrzykowska, PL
Zoltan Rihmer, HU
Inger Sandanger, NO
Jon G. Stefánsson, IS
Miguel Xavier, PT
Coordinator of data
collection:
Frank Jacobi DE
Steering committee members are underlined
Geschätzte Anzahl an Betroffenen in der EU
innerhalb eines Jahres
Einbezogene Länder und Diagnosen
Geographical Scope
Affective disorders: Bipolar disorders, major
Karen Ritchie, FR
Wulf Rössler, CH
Robin Room, SE
Hans Joachim Salize, DE
Wim van den Brink, NL
Jim van Os, NL
Johannes Wancata, AT
Hans-Ulrich Wittchen, DE
depression, dysthymia
Anxiety disorders: panic disorder, agoraphobia,
GAD, social phobia, specific phobia, OCD, PTSD
Dementia
Psychotic disorders (focus on schizophrenia)
Somatoform disorders: hypochondriasis, pain disorders,
diagnosis
(DSM-IV)
Substance use disorders: Alcohol abuse and dependence,
Illegal drug abuse and dependence, nicotine dependence
Eating disorders: anorexia nervosa, bulimia nervosa
Other disorders of the brain:
Parkinson’s disease, Migraine and other headaches
lower
range
12-month
estimate
(million)
lower
range
agoraphobia
4.0
3.3
-
4.7
social phobia
6.7
5.4
-
9.3
GAD
5.9
5.3
-
6.2
specific phobias
18.5
14.4
-
18.6
5.4
OCD
2.7
2.5
-
3.1
somatoform
disorders
18.9
12.7
-
21.2
eating disorders
1.2
1.0
-
1.7
any mental
disorder
82.7
78.5
-
87.1
upper
range
alcohol
dependence
7.2
5.9
-
8.6
illicit substance
dependence
2.0
1.5
-
2.2
psychotic
disorders
Somatisation disorder
12-month
estimate
(million)
3.7
2.8
-
major
depression
18.4
17.2
-
19.0
bipolar disorder
2.4
1.7
-
2.4
panic disorder
5.3
4.3
-
5.3
diagnosis
(DSM-IV)
upper
range
Stroke, Epilepsy, Brain trauma, Brain tumour,
Multiple Sclerosis
EU member countries (EU25) and Iceland, Norway
and Switzerland
Note:
Numbers add up to more than 27% and 82 million subjects
because subjects can have more than one disorder (comorbidity)
Wittchen & Jacobi (2005), Neuropsychopharmacology
The total estimated cost of brain disorders in Europe by disease area
(€ PPP billion) Andlin-Sobocki et al. 2005, modified)
All brain disorders:
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
386.176 billion €
135.446 “
72.201 “
178.529 “
Mental disorders
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
110.061
51.673
132.985
Addiction
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
57.274
16.655
3.962
36.657
Affective disorders
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
105.666
28.639
- NE77.027
Anxiety disorders
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
41.373
22.072
-NE19.301
Psychotic disorders
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
35.229
29.885
5.374
- NE-
mental disorders
294.719 billion
Neurological disorders
neurological
83.934
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
21.286
20.259
42.389
Neurosurgical disorders
neurosurgical
7.523 billion
Health care costs:
Direct non-medical
Indirect costs:
4.099
269
3.155
[email protected]
Note: under-estimation (especially indirect costs)
Sind die Prävalenzschätzungen für psychische Störungen zu
hoch angesetzt?
Pro:
Sind die Prävalenzschätzungen für psychische
Störungen zu hoch angesetzt?
• Frühere Studien kamen zu deutlich niedrigeren Prävalenzen
• Diagnose nicht immer gleichzusetzen mit Behandlungsbedarf (keine
Schweregradkriterien über reine Diagnose – die allerdings bereits relevante Belastung/
Beeinträchtigung erfordert – hinaus)
•“Es kann doch nicht angehen, dass jeder Zweite im Laufe seines Lebens unter
einer psychischen Störung leidet!”
Contra:
• Frühere Studien andere Methodik (z.B. kleinere Zeitfenster) und andere
diagnostische Breite (viel weniger Störungen einbezogen)
• Bezüglich körperlicher Störungen haben in diesem Altersbereich über 70%
zumindest eine körperliche Diagnose – “Warum sollten Gehirn und Nervensystem
seltener betroffen sein als andere – weniger komplexe – Organbereiche?”
Symptom progression models: Sequential comorbidity in anxiety disorders
Cumulative risk of cases with primary anxiety disorder by age of onset of secondary
depressive disorder
Cumulative % of
depression
60
Onset of
cascade
50
Precursors: Behavioral inhibition/separation anxiety, (trauma)
Specific and social phobia
40
panic attacks, agoraphobia, panic disorder
Increased neurobiological,
cognitive, behavioral sensitization
GAD
no anxiety dx
30
Secondary depression
20
Suicidality
Increased
impairment/disability
10
Substance use disorders
0
5
10
15
20
age
25
30
35+
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
By age of onset
EDSP, 2001
Cumulative risk of cases with primary anxiety disorder by age of onset of secondary
depressive disorder
Cumulative % of
depression
60
50
PD
GAD
AG
SPP
SoP
no anxiety dx
40
30
20
10
0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
By age of onset
EDSP, 2001
Behinderungen/Produktivitätsverlust,
erhöhte AU-Tage und Berentungen
im Zusammenhang
mit psychischen Störungen
Daten von Kostenträgern
Ausfalltage im Bundesgesundheitssurvey
¾ Beispiel BKK-Gesundheitsreport 2005: Psychische Störungen vierthäufigste
Diagnosegruppe bei Arbeitsunfähigkeitszeiten
¾ Verdoppelung der (selbstberichteten) Ausfalltage bei aktuellen psychischen
Störungen (Jacobi, Klose & Wittchen, 2004)
¾ stärkste Zunahme unter allen Erkrankungsgruppen
Psychische Störungen und Ausfalltage im letzten Jahr
psychische
Störungen
Arbeitsunfähigkeitstage (BKK):
% Veränderung zwischen 1991 und 2004
4
-6
Herz-/
KreislaufErkr.
-4
20
gastrointestinale
Erkr.
-2
muskuloskelettale
Erkr.
0
AtemwegsErkr.
2
25
Ausfalltage
Verletzungen
6
*
15
10
5
niemals psychische
Störung gehabt
remittierte psychische
Störung
aktuelle psychische
Störung (12-Monate)
0
* : signifikanter Unterschied zu "niemals psychische Störung gehabt"; p<0.01
¾ unklar: „echte“ Zunahme oder geändertes Diagnoseverhalten?
Spezifische Störungen und Komorbiditätsmuster
Beispiel: Generalisierte Angststörung (GAD)
und Depression (MDD)
¾ Erhöhung insbesondere aufgrund der Fälle mit körperlicher Komorbidität
80
Days lost
% subjects having any
lost/impaired days
70
Days impaired
60
50,5
Total lost/impaired
67,8
55,4
52,5
¾ Verminderung der Lebensqualität, häufigere Inanspruchnahme und
vermehrte Ausfalltage bei körperlichen Erkrankungen mit komorbider
Depression (Baune, Adrian & Jacobi, in press)
50
¾ Verminderung der Lebensqualität, häufigere Inanspruchnahme und
vermehrte Ausfalltage bei körperlichen Erkrankungen mit komorbider
Angststörung (Sareen, Jacobi, Cox et al., in press)
40
30,7
31,5
30
20
14,9
13
6,5
10
6,8
5,4
¾ Befunde konsistent mit internationalen Studien (z.B. Kessler et al., 2003; Spijker et
al., 2004; ESEMeD/MHDEA 2000 Investigators, 2004)
0,7
0
No GAD/No MDD
GAD/No MDE
MDD/No GAD
GAD + MDD
Diagnostic comparison groups
¾ Nicht nur Ausfall-Tage, sondern auch verminderte Produktivität während der
Arbeitszeit entscheidend (z.B. Wang et al., 2004)
Wittchen et al. (2000), International Clinical Psychopharmacology
(Früh-) Berentungen und psychische Störungen
Psychische Störungen bei Arbeitslosen
¾ Norwegische Längsschnittstudie: Mykletun, Overland, Dahl et al. (2006)
¾ Koppelung eines Gesundheitssurveys (1995-1997; N>45000) mit administrativen
Daten zu Rentenanträgen (in den folgenden 6-30 Monaten)
¾ Angststörungen und Depression (insbes. komorbide) stärkste Prädiktoren für
spätere Rentenanträge
¾ Sogar bei Nichtberücksichtigung der Rentenanträge aufgrund psychischer
Störungen bleibt dieser Einfluss bestehen!
¾ Alter und Anzahl somatische Symptome stärkerer Prädiktor als Anzahl
somatischer Diagnosen
¾ Diese Befunde gelten für jüngere (18-44) noch stärker als für ältere (45-66)
¾ Bundesgesundheitssurvey: Rose & Jacobi (subm.)
¾ Insbesondere bei arbeitslosen Männern psychische Störungen (gegenüber
Erwerbstätigen) deutlich erhöht (37% vs. 23%)
¾ Frauen liegen aber insgesamt immer noch höher, Unterschied zu
Erwerbstätigen ist aber niedriger (48% vs. 36%)
¾ Berücksichtigt werden müssen aber auch andere Randbedingungen (z.B.
Diagnosegruppe, Schicht, Alter, Ost/West)
Zusammenfassung
¾ Etwa jeder 3. bis 4. innerhalb eines Jahres von psychischer Störung
betroffen; Lifetime-Risk: um 50%
¾ Hohe indirekte Kosten im Sinne von Arbeitsausfall und
Produktivitätsminderung (hohe Prävalenz, Störungen lange „aktiv“)
Zusammenfassung und Diskussion
¾ Zunahme an Krankschreibungen und Berentungen in den letzten Jahren
(verstärkte öffentliche und ärztliche Aufmerksamkeit)
¾ Insbesondere Angststörungen und Depression relevant, auch in Verbindung
mit körperlichen Diagnosen
¾ Befunde sowohl zur Häufigkeit psychischer Störungen als auch zur
Arbeitsunfähigkeit über verschiedene Studien hinweg konsistent (Land, Längsvs. Querschnitt, einbezogene Erhebungsmethoden und Diagnosen)
Die unterschätzte Krankheitslast durch psychische Störungen
…dennoch niedrige Behandlungsraten!
Krankheitslast / gesellschaftliche Kosten abhängig von…
Prävalenz
x
“aktive” Krankheits-Zeit beim einzelnen Betroffenen
x
Fallkosten
Vermeidbare Kosten?
Kosten?
Wang et al. (2005), Archives of General Psychiatry
Diskussion
¾ Ursache-Wirkungs-Frage: Führt Belastung durch reduzierte Arbeitsfähigkeit
oder Arbeitslosigkeit zu psychischen Störungen, oder sind psychische
Störungen ursächlich für Produktivitätsminderung verantwortlich?
¾ Welche Rolle spielt in diesem Zusammenhang (Selbst-) Stigmatisierung?
¾ Weitere Problembereiche hier nicht berücksichtigt (z.B. unterbezahlte Arbeit,
Behinderungen bei Bildung und Karriere)
¾ Größenordnung psychischer Störungen im Vergleich zu körperlichen
Erkrankungen bislang unterschätzt
¾ Ausblick: Versorgung/Prävention, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bei
Personen mit psychischen Störungen, Arbeit als individuelle Ressource
Literatur
Baune, B.T., Adrian, I. & Jacobi, F. (in press). Medical disorders affect health outcome and general functioning depending
on comorbid major depression in the general population. Journal of Psychosomatic Research.
BKK Bundesverband (2005). BKK Gesundheitsreport 2005: Krankheitsentwicklungen – Blickpunkt Psychische
Gesundheit. Essen: BKK.
ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators (2004). Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results
from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica,
109 (Suppl. 1), 38–46.
Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C., Höfler, M., Müller, N., Pfister, H. & Lieb, R. (2004a). Prevalence, comorbidity and
correlates of mental disorders in the general population: Results from the German Health Interview and Examination
Survey (GHS). Psychological Medicine,34, 597-611.
Jacobi, F., Klose, K., Wittchen, H.-U. (2004b). Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung:
Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfalltage. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 47, 736-744.
Kessler, R.C., Ormel, J., Demler, O., Stang, P.E. (2003). Comorbid mental disorders account for the role impairment of
commonly occurring chronic physical disorders: Results from the national comorbidity survey. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 45(12), 1257-1266.
Mykletun, A., Overland, S., Dahl, A.A., Krokstad, S., Bjerkeset, O., Glozier, N., Aaro, L.E. (2006). A population-based cohort
study of the effect of common mental disorders on disability pension awards. American Journal of Psychiatry, 163(8),
1412-1418.
Rose, U. & Jacobi, F. (subm.). Gesundheitsstörungen bei Arbeitslosen: Ein Vergleich mit Erwerbstätigen im
Bundesgesundheitssurvey 98.
Sareen, J., Jacobi, F., Cox, B., Belik, S.-L., Clara, I. & Stein, M.B. (in press). Disability and poor quality of life associated
with comorbid anxiety disorders and physical conditions. Archives of Internal Medicine.
Spijker, J., de Graaf, R., Bijl, R.V., Beekman, A.T.F., Ormel, J., Nolen, W.A. (2004). Functional disability and depression in
the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta
Psychiatrica Scandinavica, 110, 208– 214.
Wang, P.S., Beck, A.L., Berglund, P., McKenas, D.K., Pronk, N.P., Simon, G.E., Kessler, R.C. (2004). Effects of major
depression on moment-in-time work performance. American Journal of Psychiatry, 161(10), 1885-1891.
Wittchen H-U, Carter RM, Pfister H, Montgomery SA, Kessler RC: Disabilities and quality of life in pure and comorbid
generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. International Clinical Psychopharmacology
15:319-328, 2000
Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2005). Size and Burden of Mental Disorders in Europe – A critical review and appraisal of 27
studies. European Neuropsychopharmacology, 15 (4), 357-376.

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