Darmkrebs nie! Aber wie? - Krebsliga Schweiz

Darmkrebs nie!
Aber wie?
Symposiums-Bericht der Krebsliga Schweiz
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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Inhalt
Darmkrebs nie! Aber wie?
5
Die Zahlen: Inzidenz und Mortalität in der Schweiz
7
Die Grenzen der Evidence Based Medicine
10
Darmkrebs-Screening in der Schweiz
11
Die Qual der Wahl beim Darmkrebs-Screening
15
Wie ethisch ist das Darmkrebs-Screening
18
An der Prävention führt kein Weg vorbei
19
Informieren statt manipulieren
22
Podiumsdiskussion
25
Was macht die Krebsliga?
28
Anhang
29
Impressum
_Herausgeber
Krebsliga Schweiz
Effingerstrasse 40
Postfach 8219
3001 Bern
Tel. 031 389 93 18
Fax 031 389 91 60
www.krebsliga.ch
www.colon-cancer.ch
[email protected]
_Autor
Oliver Klaffke, Klaffke & Dietschi’s really fine ideas,
Hägendorf, www.reallyfineideas.ch
Mitarbeit:
Ursula Zybach, Krebsliga Schweiz
Katrin Haldemann, Krebsliga Schweiz
_Bilder
Peter Schneider, Thun
_Grafik und Gestaltung
Partner & Partner, Winterthur
_Druck
Mattenbach AG, Winterthur
Der Bericht ist auch in französischer
Sprache erhältlich.
© 2008 Krebsliga Schweiz
KLS/01.2008/1000 D
Alle Abstracts, Präsentationen und Fotos sind auf der Internetseite abrufbar:
www.colon-cancer.ch
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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Darmkrebs nie!
Aber wie?
«Ziel des Tages ist eine Auslegeordnung zur
Darmkrebsprävention», sagte Daniel Betticher,
Vorstandsmitglied der Krebsliga Schweiz, zur
Eröffnung des Symposiums «Darmkrebs nie!
Aber wie?», das die Krebsliga Schweiz Mitte
September in Bern veranstaltet hat. Die Möglichkeit der Darmkrebsfrüherkennung wurde
aus der Sicht verschiedener medizinischer Disziplinen, der Epidemiologie und auch der Ethik
beleuchtet. Mehr als 150 Expertinnen und Experten waren der Einladung gefolgt.
In Referaten wurden die Ergebnisse verschiedener Studien präsentiert, in denen es zum
einen um die Wirksamkeit der Früherkennung
im Allgemeinen und zum anderen um jene
bestimmten Früherkennungsmethoden im
Besonderen ging. Eine wichtige Rolle spielten
darüber hinaus Fragen über die gesundheitsökonomischen Folgen, die ein nationales Screening-Programm haben könnte.
1600 Menschen sterben jedes Jahr in der
Schweiz an Darmkrebs, bei 4100 wird er
neu festgestellt. Jeder Vierte entwickelt nach
seinem 50. Lebensjahr Polypen und jeder 20.
stirbt hierzulande an den Folgen von Darmkrebs. Er ist die zweithäufigste Krebstodesursache in der Schweiz und es gibt hierzulande
keine offiziellen Richtlinien oder Empfehlungen
zur Darmkrebs-Früherkennung. Regelmässige
Früherkennungsuntersuchungen sind in einigen europäischen Ländern schon Standard wie
zum Beispiel in Deutschland.
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Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Die Hoffnung der Befürworter eines Screenings
liegt auf einer Verringerung der Sterblichkeit
durch eine systematische Früherkennung. Die
Krankheit soll demnach bei möglichst vielen
Menschen in einem so frühen Stadium erkannt
werden, dass eine Behandlung noch eine hohe
Erfolgsaussicht hat. Wenn der Darmkrebs rechtzeitig entdeckt wird, liegen die Heilungschancen bei über 90 Prozent. Er lässt sich entweder
durch einen Test auf verstecktes Blut im Stuhl
(Fecal Occult Blood Test - FOBT) oder mit Hilfe
einer Darmspiegelung, bei der Polypen, die
ersten Anzeichen einer möglichen Krebserkrankung, gefunden werden, frühzeitig feststellen.
Wird der Darmkrebs zu spät bemerkt, sinken
die Überlebenschancen rapide.
Der vorliegende Bericht basiert auf den Abstracts und den Präsentationen der Referenten
sowie den Aussagen der Podiumsteilnehmer
des Symposiums «Darmkrebs nie! Aber wie?»
der Krebsliga Schweiz vom September 2007. Er
dient als Basis für weitere Schritte zum Thema
Darmkrebs-Screening in der Schweiz.
Alle Abstracts, Präsentationen und Fotos sind
unter www.colon-cancer.ch abrufbar. Unter diesem Link werden zu einem späteren Zeitpunkt
auch die weiteren Dokumente zum Thema
sowie das Positionspapier zu finden sein.
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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Die Zahlen:
Inzidenz und Mortalität in der Schweiz
Jedes Jahr gibt es etwa 4100 neue Darmkrebsfälle
in der Schweiz. Damit hat das Land eine der höchsten Darmkrebsinzidenzen in Europa. Doch gleichzeitig
haben hierzulande Patientinnen und Patienten mit
dieser Diagnose sehr gute Überlebensaussichten. Der
Grund liegt zum Beispiel in der Früherkennung, doch
die noch weiter zu verbessern kostet Geld. Jedes durch
eine Untersuchung mit der Koloskopie gewonnene
Lebensjahr kostet etwa CHF 12 500. Durch die Früherkennung könnten allerdings die Gesamtkosten gesenkt
werden, weil weniger teure Behandlungen späterer
Tumorstadien nötig sind.
Die Fakten sind unbestritten: Bei den Nichtraucherinnen und Nichtrauchern ist der Darmkrebs der häufigste Krebs. Im Durchschnitt liegt
er bei den Männern nach dem Lungen- und
Prostatakrebs an dritter, bei den Frauen nach
dem Brustkrebs an zweiter Stelle der Häufigkeit
in der Schweiz. Durch Darmkrebs gehen hierzulande 8000 Lebensjahre bei den unter
75-Jährigen verloren. In der Schweiz geht
man von etwa 4100 Neuerkrankungen pro Jahr
aus; derzeit gibt es 15 000 Patientinnen und
Patienten, die innerhalb der letzten fünf Jahre
neu erkrankt sind. Bei den meisten von ihnen
entwickelte sich der Darmkrebs nach dem
60. Lebensjahr. Männer sind häufiger betroffen
als Frauen. Ihr Risiko, vor dem 75. Lebensjahr
an Darmkrebs zu sterben, liegt bei mehr als
vier, das der Frauen bei etwa drei Prozent.
«Etwa 1600 Menschen sterben pro Jahr an
Darmkrebs in der Schweiz», sagte Fabio Levi
vom Universitätsspital Lausanne.
«
Die Darmkrebssterblichkeit wird
in den nächsten Jahren wahrscheinlich weiter zurückgehen.
Fabio Levi
6
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
»
Entwicklung der Inzidenz und
Mortalität
Innerhalb der letzten Jahre ist die Sterblichkeit
hierzulande zurückgegangen. Im Zeitraum von
1985 bis 2004 reduzierte sich die Mortalität bei
den Männern von 28 auf 20 Fälle und bei den
Frauen von 17 auf 12 Todesfälle pro 100 000
Einwohner. Bei Darmkrebs lassen sich geographische Unterschiede in der Häufigkeit beobachten. Die Schweiz gehört zu den Ländern
mit einer der höchsten Darmkrebsinzidenzen,
die in den letzten Jahren jedoch auf gleichen Niveau blieb. Bei den Frauen liegt sie in Europa
an der Spitze. Bei den Männern auf Platz drei.
Allerdings gehört sie auch zu den Ländern mit
einer der geringsten Sterblichkeitsraten an
Darmkrebs. Sie belegt bei Männern und Frauen den drittletzten Platz unter den europäischen
Staaten.
Gesündere Ernährung reduziert das
Darmkrebsrisiko
In den letzten Jahrzehnten liess sich eine interessante gesamteuropäische Tendenz feststellen. Während vor 20 Jahren die Mortalitätsraten
in den verschiedenen Ländern noch weit auseinander lagen, gleichen sie sich langsam an.
Die Darmkrebssterblichkeit in Europa wird nach
Einschätzung von Fabio Levi in den nächsten
Jahren wahrscheinlich weiter zurückgehen. Er
führt dies vor allem auf zwei Faktoren zurück:
Zum einen hat sich die Ernährung geändert, die
zu etwa 25 Prozent für Neuerkrankungen verantwortlich ist. Zum anderen zeigen die Früherkennungsuntersuchungen Wirkung. Einen
günstigen Einfluss auf die Verringerung der
Sterblichkeit haben aber auch die gestiegene
Einnahme von Aspirin, von entzündungshemmenden Substanzen, der Antibabypille
und die häufigere Hormonbehandlung von
Menopausebeschwerden. «Eine Rolle spielen
auch mehr Bewegung und weniger Alkohol.»
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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sagte Levi. In der Schweiz ist die Fünf-JahresÜberlebensrate nach einem kolorektalen Karzinom in den letzten Jahrzehnten sukzessive
angestiegen, dies auch dank neuen Therapien.
Zwischen 1990 und 94 betrug sie 55 Prozent,
zwischen 1995 und 99 lag sie bei 60 Prozent und
zwischen 2000 und 2002 bei 64 Prozent.
Vorsorge durch Koloskopie
zahlt sich aus
Mit Präventionskampagnen lässt sich die Mortalität noch weiter senken. «Das hat aber seinen
Preis», sagte der Gesundheitsökonom Thomas
Szucs von der Universität Zürich. Die Aufgabe
der Gesundheitsökonomie ist es, der Politik
Entscheidungshilfen zu geben. Das Ziel ist, die
medizinischen Methoden zu identifizieren, die
am kosteneffizientesten sind. Bei der Analyse
geht es darum, zunächst die durch eine Krankheit wie etwa Darmkrebs verursachten «verlorenen Lebensjahre» zu schätzen. Diese bilden
die Grundlage, die zum Beispiel durch ein
Screening «geretteten Lebensjahre» zu berechnen. Kombiniert mit den Kosten der jeweiligen
Methoden lässt sich die jeweilige Kosteneffizienz ermitteln. In der Literatur gibt es eine
Reihe von Studien, in denen versucht wird,
diesen Wert für die verschiedenen ScreeningVerfahren für Darmkrebs abzuschätzen. «Die
Koloskopie erweist sich als sehr kosteneffizientes Verfahren», sagt Szucs. Gemäss seinen
Berechnungen kostet ein durch sie gerettetes
Lebensjahr etwa CHF 12 500. Das ist im Vergleich zum Beispiel zur Mammographie mit
rund CHF 80 000 günstig.
«
Koloskopie ist eine sehr kosteneffiziente Methode.
»
Thomas Szucs
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Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Arzneikosten machen den
Krankenkassen Sorgen
Welche Kosten die Behandlung von Darmkrebs
auslöst, machte Reto Guetg, Vertrauensarzt von
santésuisse, deutlich. «Jede Medikamentengeneration ist teurer als die vorhergehende»,
sagte er. Bei den Arzneimitteln zur Behandlung
von Darmkrebs ist es in den USA zu einer
Kostensteigerung um den Faktor 500 gekommen. Kostete vor Jahren eine achtwöchige
Behandlung $ 63, schlägt sie heute mit fast
$ 31 000 zu Buche. Beliefen sich die Kosten in
der Schweiz bei den älteren Therapien für
die ersten sechs Monate auf CHF 1600 bis
CHF 12 000, so stiegen sie bei den neueren
auf CHF 25 000 bis CHF 35 000 an und haben
sich bei den neusten Wirkstoffen noch einmal
verdoppelt.
Das Kosten-Nutzen-Verhältnis neuer
Medikamente ist offen
Obwohl die neuen Medikamente unbestreitbar
Verbesserungen mit sich bringen, ist es fraglich, ob die Kosten in einem vernünftigen
Verhältnis zum Nutzen stehen. Die Pharmaunternehmen ziehen bei der Festlegung der
Preise Kriterien wie zum Beispiel die durch die
Behandlung eingesparten volkswirtschaftlichen
Kosten heran. «Bei der ‹Substitionsmethode
der Preisfindung› werden zum Beispiel die
volkswirtschaftlichen Ersparnisse durch die
neue Therapie in den neuen Preis mit eingerechnet», sagte Guetg. Damit werden allfällige
Ersparnisse der indirekten Kosten auf die
Kostenträger verlagert. Wie es tatsächlich zur
Preisgestaltung der Wirkstoffe kommt, ist in
den meisten Fällen betriebswirtschaftlich nicht
nachvollziehbar. Die Arzneimittel nehmen damit eine Sonderstellung ein – nicht nur dass
die Preise intransparent sind: Bei den meisten
Gütern ist mittlerweile das Nachfolgemodell,
welches meist noch mehr Leistung hat, billiger
als der Vorläufer. «Denken Sie nur an Ihren
neusten Laptop», sagte Guetg. Allerdings gibt
es mit einem neuen Präparat auch ein Gegenbeispiel: Die Behandlung ist kostengünstiger
als mit dem Vorgänger.
Für die Krankenversicherungen ist die Entwicklung der Medikamentenpreise ein Problem,
denn schon jetzt machen die Kosten für Arzneimittel mehr als 20 Prozent Gesamtausgaben
aus. Die Tendenz ist steigend. Zusammen mit
den Spitalkosten nehmen sie am schnellsten
zu. Im Zeitraum von 2001 bis 2005 haben sie um
fast zwanzig Prozent zugelegt. Die Kosten für
Kosten für die Behandlung des
Dickdarmkarzinoms in der Schweiz
Je früher Dickdarmkrebs diagnostiziert
wird, desto kostengünstiger ist er zu behandeln. Nach den Berechnungen von Reto
Guetg schlagen die jährlichen direkten
Behandlungskosten für das Dickdarmkarzinom mit etwa CHF 184 Millionen zu Buche.
Hinzu kommt noch einmal derselbe Betrag
für die indirekten Kosten wie zum Beispiel
durch Arbeitsausfall. Diese Gesamtkosten
von derzeit etwa CHF 370 Millionen werden
mit der Einführung einer neuen Generation
monoklonaler Antikörper weiter ansteigen.
Sie verlängern das Überleben bei Patienten, deren Tumor erst in einem späten
Stadium (mit Metastasen) gefunden wurde.
In Kombination mit palliativer Chirurgie
(Entfernen von Metastasen aus Leber und/
oder Lunge) kann die Überlebenszeit bei
guter Lebensqualität bei vielen Erkrankten
zusätzlich verlängert werden. Zur beschleunigten Kostenentwicklung trägt also die
erfolgreiche «Krebschirurgie» ebenfalls
bei. Die Erholungszeit nach operativen
Eingriffen konnte dank Verbesserung der
Operations- und Narkosetechnik deutlich
verkürzt werden. Trotzdem, wenn mit einem
Screening vermehrt Diagnosen in einem
frühen Stadium gestellt werden, in dem die
Behandlung preiswert und die indirekten
Kosten gering sind, könnte der Kostentrend
wahrscheinlich umgekehrt werden.
ambulante Medikamente haben sich von 1997
bis 2004 fast verdoppelt. Der Landesindex der
Konsumentenpreise stieg in diesem Zeitraum
jedoch nur um etwa 8 Prozent. Für die Konsumenten ist diese Entwicklung beunruhigend,
denn schon heute werden über 22 Prozent des
Haushaltseinkommens in der Schweiz für Prämien für alle Versicherungen ausgegeben. <
«
Früherkennung kann die Kosten
senken helfen.
»
Reto Guetg
Die wichtigsten Punkte
> Es müssen dringend Strategien zur Früherkennung und zum
Screening von kolorektalen Karzinomen eingeführt werden.
Diese Strategien müssen einer strengen Kontrolle und einer
Qualitätssicherung unterzogen werden. Das ist notwendig,
um die Belastung des Sozial- und Gesundheitswesens durch
Darmkrebs zu verringern.
Fabio Levi
> Entscheidend ist die Antwort auf die Frage «Was bekommen
wir für das Geld?», wenn es um die Beurteilung von medizinischen Verfahren geht. Das Kriterium bei der Entscheidung
zwischen unterschiedlichen Verfahren sind die jeweiligen
Kosten für ein durch das Screening gerettetes Lebensjahr.
Thomas Szucs
> Die Fortschritte in der Therapie von Darmkrebs führen zu
überproportional steigenden Kosten. Die steigenden Kosten
könnten durch häufigere Diagnosestellung in den frühen
Stadien (ohne nachweisbare Fernmetastasen) gebremst
oder sogar vermindert werden.
Reto Guetg
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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Die Grenzen der
Evidence Based Medicine
Die Ergebnisse von Studien zum gleichen Thema widersprechen sich oft diametral. Ein Arzt, der sich auf Grund
der Literatur ein Bild über den Stand der Erkenntnis
machen möchte, ist überfordert. Diese Rolle kommt
der wissenschaftlichen Gemeinschaft zu. Sie und nicht
mehr der Einzelne entscheidet über das richtige Wissen,
meint Johann Steurer.
Wenn ein Arzt sich eine Meinung bilden will,
greift er zur Originalliteratur, um sich so Zugang
zur «Evidence» der Medizin zu verschaffen.
«Doch die Methode hat seine Grenzen, wenn
sich Studien widersprechen», sagt Johann
Steurer vom Horten Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer der Universität Zürich. Im Sommer 2007 ist im New
England Journal of Medizin und im Journal
of American Medical Association jeweils eine
Arbeit über die Wirksamkeit der Computertomographie beim Screening für das Lungenkarzinom erschienen. Nach den Ergebnissen
«
Es geht ja nicht, dass jeder
einzelne Arzt entscheiden kann
und soll, ob ein Screening
sinnvoll ist oder nicht.
»
Johann Steurer
Darmkrebs-Screening
in der Schweiz
der einen senkt die Screening-Untersuchung
die Sterblichkeit stark; nach denen der anderen
nimmt sie sogar zu. Ein Arzt, der von einem
Patienten nach Rat gefragt wird, ob er diese Vorsorgeuntersuchung machen solle oder nicht,
sei überfordert, meint Steurer. «Es kommt
nicht nur auf die Evidenz an, sondern auf das
medizinische Wissen», sagte er. Das wird durch
Experten und die wissenschaftlichen Gemeinschaften gebildet, die sich mit einem Thema
beschäftigen. Vorbei sind also die Zeiten, in der
sich jeder Arzt selber ein Bild machen konnte.
«Es geht ja nicht, dass jeder einzelne Arzt entscheiden kann und soll, ob ein Screening sinnvoll ist oder nicht», sagte er. Wenn ein Arzt
verantwortlich handeln wolle, müsse er auf das
allgemein akzeptierte und von den Experten
des Gebietes definierte Wissen zurückgreifen.
In der Medizin müsse es in der Zukunft darum
gehen, die Stufe der Evidence Based Medicine
zu überwinden und dem «Wissen» eine viel
grössere Beachtung zu schenken. «Evidenz
alleine genügt nicht mehr.»
Ein Problem sei auch, dass in der Medizin das
als richtig Erkannte von Ärzten oft nicht eingesetzt wird. Obwohl etwa 80 Prozent der von
Steurer und seinem Team befragten Ärzte das
Darmkrebsscreening als wirksam einschätzten,
empfehlen es nur 55 Prozent, und nur 45 Prozent der Ärzte haben selber an einem Vorsorgetest teilgenommen.
Steurer wandte sich auch klar gegen die «Randomisitis», wie er sagte, und gegen Studien,
wenn der Sachverhalt längst klar sei.
<
Die Bevölkerung in der Schweiz ist über die Möglichkeiten einer Früherkennung von Darmkrebs informiert:
Ein Drittel hat sich schon einmal einem FOBT und rund
ein Viertel einer endoskopischen Darmuntersuchung
unterzogen. In der Ärzteschaft wird die Darmspiegelung als sehr wirksam der FOBT hingegen als mässig
wirksam eingestuft. Trotzdem scheint der FOBT in der
Grundversorgung einen Platz zu haben, da ein Teil der
Hausärzte ihn empfehlen und einsetzen. Auch ohne
offizielle Empfehlungen zur Darmkrebs-Vorsorge wird
diese in der Schweiz bei den über 50-Jährigen durchgeführt, wenn auch auf tiefem Niveau.
In der Schweiz haben fast 60 Prozent der Bevölkerung schon von den Möglichkeiten der
Darmkrebsvorsorge gehört. Das ist das Ergebnis einer Untersuchung, die Marcel Zwahlen
vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin
der Universität Bern im Jahr 2005 durchgeführt
hat. In allen Landesteilen wurden in dieser Studie insgesamt 2000 Personen befragt. «Die Ergebnisse zeigen, dass die Vorsorgemöglichkeiten bekannt sind», sagte Zwahlen. In der
Deutschschweiz und im Tessin hatten sich fast
30 Prozent der Befragten einem FOBT unterzogen. In der ganzen Schweiz nimmt der
Anteil derjenigen mit dem Alter zu, die bereits
einen FOBT gehabt hatten. Bei den 50- bis
64-Jährigen sind das fast 30 Prozent, bei den
65- bis 79-Jährigen etwa 43 Prozent. Bei der
Befragung wurde ein deutlicher Unterschied
zwischen Menschen mit unterschiedlicher Versicherung deutlich: «Je besser die Versicherung
ist, desto grösser die Wahrscheinlichkeit, dass
eine Vorsorgeuntersuchung gemacht worden
«
Halbprivat oder privat Versicherte
haben häufiger eine DarmkrebsVorsorgeuntersuchung als Allgemeinversicherte.
»
ist», sagte Zwahlen. Das ist ein deutliches
Indiz, dass bei der Formulierung eines Screening-Programms Fragen der Gerechtigkeit
des Zugangs zum Screening beachtet werden
müssten, meinte er.
Vorsorge ist oft Motivation
für den FOBT
Was die endoskopischen Untersuchungen
betrifft, hatten 23 Prozent der Befragten je eine
gehabt. Als Grund gab hier etwa ein Viertel die
Vorsorge an, etwa halb so viele wie beim FOBT.
Dort galt die Vorsorge bei 41 Prozent als Grund
für den Stuhltest. Besonders interessant ist der
Anteil derjenigen, die sich in den letzten fünf
Jahren überhaupt einer Vorsorgeuntersuchung
unterzogen hatten. In den kritischen Altersgruppen der 50- bis 64-Jährigen waren dies 15 Prozent, und in jener der 65- bis 79-Jährigen hatten 21 Prozent eine Endoskopie absolviert.
Zusätzlich zur Befragung der Bevölkerung
wurden die Grundversorger und die Gastroenterologen befragt um zu erfahren, wie sie die
verschiedenen Früherkennungsmethoden nach
ihrer Wirksamkeit einschätzen. Der Test auf
okkultes Blut wurde von den Allgemeinmedizinern und Gastroenterologen in ihrer grossen
Mehrheit als «mässig wirksam» eingeschätzt,
die Koloskopie hingegen als «sehr wirksam».
Obwohl die Allgemeinmediziner den FOBT als
nur mässig wirksam einschätzen, führt die
grosse Mehrheit den Test durch. In der ärztlichen Praxis geben fast die Hälfte der Ärzte
Empfehlungen zur Darmkrebsvorsorge ab. Dieser Wert liegt über dem für die Mammographie
und niedriger als für die Vorsoge beim Cervixkarzinom und den PSA-Test beim Prostatakarzinom. Dies ist überraschend, weil dies schlecht
mit dem Vorliegen solider Evidenz zur Wirksamkeit der jeweiligen Screening-Verfahren
korreliert.
Marcel Zwahlen
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Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Kosten-Nutzen Abwägung ist
entscheidend
Gesundheitsökonomie als
Entscheidungshelfer
Welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen,
um einem Screening-Programm zum Erfolg zu
verhelfen, machte der Gesundheitskonsulent
und Programmleiter des Brustkrebs-ScreeningProgramms des Kantons Freiburg. Chris de
Wolf deutlich. Es braucht organisierte und
koordinierte Programme, um kosteneffektiv
Prävention betreiben zu können. Am Beispiel
der Brustkrebsvorsorge in Europa und insbesondere in der Schweiz arbeitete er diese
Erfolgsfaktoren heraus. Im internationalen Vergleich bildet die Schweiz zusammen mit Dänemark und Österreich die Schlussgruppe, was
den Anteil der Frauen betrifft, die an einem
Brustkrebs-Screening-Programm teilnehmen
können. Hier sind es nur 25 Prozent, während
zum Bespiel in Spanien, Frankreich, Skandinavien oder Grossbritannien zwischen 90 und 100
Prozent der Frauen an einer organisierten Vorsorgeuntersuchung teilnehmen können. Diese
stark unterschiedliche Beteiligung führt de
Wolf auf die Ausgestaltung der ScreeningProgramme zurück. Je nachdem, wer die Kosten übernimmt, wie die Ärzte eingebunden sind
und die Öffentlichkeit informiert ist, ist der
Erfolg grösser oder kleiner. Deutlich wird das
im kantonalen Vergleich. In der Romandie gibt
es Brustkrebsvorsorgeprogramme, in der
Deutschschweiz jedoch nicht. Entsprechend
gross sind die Unterschiede bei der Beteiligung
der Frauen. Die Wirksamkeit des Screenings
lässt sich belegen: In den Kantonen Vaud und
Genf, die über Brustkrebsvorsorgeprogramme
verfügen, ist die Sterblichkeit von Frauen im
Alter von 50 bis 70 Jahren gesunken. Sie verringerte sich im Zeitraum von 1990 bis 2002 um
etwa 30 Prozent. In Basel und Zürich hingegen
stieg sie um neun Prozent an oder verminderte
sich leicht um vier Prozent.
Sterblichkeit zu vermindern kostet Geld. Wer
ein Screening-Programm entwickelt, muss das
Vorgehen mit dem besten Kosten-NutzenVerhältnis wählen. Gesundheitsökonomen
suchen die Vorsorgestrategie, die bei den geringsten Kosten die meisten Lebensjahre rettet.
Für die Brustkrebsvorsorge in der Schweiz
lassen sich nach de Wolf sieben verschiedene
Szenarien unterscheiden, die unterschiedliche
Kosten, aber zum Teil auch unterschiedlichen
Erfolg haben: Das einfachste Verfahren besteht
aus einem opportunistischen Screening (OS)
alle zwei Jahre bei einem Drittel der Frauen,
was etwa der Situation in den Innerschweizer
Kantonen entspricht. Das aufwändigste in einer
Mammographie alle zwei Jahre und einem
jährlichen OS bei jeweils 40 Prozent der Frauen.
Es zeigt sich bei der Kosten-Nutzen-Betrachtung allerdings, dass diese umfangreichste Variante mehr als zweieinhalb Mal so viel kostet,
aber nur 10 Prozent mehr Lebensjahre zu retten
hilft als eine weniger anspruchsvolle Variante.
Ein nicht koordiniertes Minimalprogramm wie
etwa in Basel ist nur unwesentlich billiger als
ein koordiniertes, rettet aber nur ein Drittel der
Lebensjahre, die zu einem leicht höheren Preis
hätten gerettet werden können.
«
Qualität, Qualität und nochmals
Qualität sind entscheidend
für den Erfolg eines ScreeningProgramms.
»
Chris de Wolf
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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Die Qual der Wahl beim
Darmkrebs-Screening
Darmkrebsprävention in Europa
«Die Anzahl der neuen Darmkrebsfälle und die
Sterblichkeit kann nur durch ein intensives Präventions- und Screening-Programm gesenkt
werden», schreibt Meinhard Classen vom Klinikum rechts der Isar in München in seinem Abstract. In der Europäischen Union empfahl die
Kommission, in allen Mitgliedsstaaten ein solches Programm zu lancieren. Classens Team
führte bei 40 gastroenterologischen Gesellschaften eine Umfrage durch, ob und wenn ja
nach welchen Massstäben die Darmkrebsvorsorge durchgeführt wird. In einem Drittel
der Länder gibt es nationale Programme zur
Darmkrebsvorsorge. Fast die Hälfte der Staaten
mit einem solchen Programm stammt aus dem
früheren Ostblock. In Polen und der Tschechischen Republik hat die Früherkennung gute
Ergebnisse gebracht. In Albanien wurde ein
entsprechendes Programm vor über zehn Jahren lanciert.
In den verschiedenen EU-Staaten werden die
nationalen Früherkennungsprogramme unterschiedlich durchgeführt. Sie unterscheiden sich
hinsichtlich der Abdeckung der Bevölkerung,
der Untersuchungshäufigkeit und der Wahl der
Die wichtigsten Punkte
> Die Vorsorge ist von der Versicherungssituation abhängig,
was auf sozio-ökonomische Unterschiede hinweisen dürfte.
Alterseffekte sind wie erwartet bei der Darmkrebs-Vorsorge
vorhanden. Die Koloskopie wird von der Ärzteschaft als
sehr, der FOBT nur als mässig wirksam für die DarmkrebsVorsorge eingestuft.
Marcel Zwahlen
> Organisierte Screening-Programme sind effizient und haben
ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis. Auch in der Schweiz ist
ein koordiniertes Vorsorgeprogramm möglich.
Chris de Wolf
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Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Screeningmethode. In 25 Staaten wird über die
Einführung beraten, wobei sowohl der FOBT
als auch die Koloskopie als Methode der Wahl
diskutiert werden. In mehr als der Hälfte der
Staaten haben die lokalen gastroenterologischen Fachgesellschaften Empfehlungen über
die richtige Vorsorge abgegeben.
<
Drei verschiedene Methoden stehen beim DarmkrebsScreening in der Praxis im Vordergrund. Der Test auf
okkultes Blut, die flexible Sigmoidoskopie und die
Koloskopie. Wie die erste Schweizer Studie über die
Vorsorgeuntersuchungen bei Darmskrebs zeigt, wollen
die meisten «Screening-Willigen» eine Koloskopie.
Sie ist auch am wirkungsvollsten.
Koloskopie ist sehr wirksam
Screening in Europa
Das Ziel des Darmkrebs-Screenings ist klar. In
einem möglichst frühen Stadium sollen Anzeichen für Darmkrebs gefunden und dann rasch
beseitigt werden. Im Stadium UICC1-2 liegt die
Fünf-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit bei
90 Prozent, in den Stadien 3-4 sinkt sie rapide
ab. «Drei Methoden bieten sich für die Früherkennung an», sagte Dominique Criblez vom
Kantonsspital Luzern, der gleichzeitig auch der
Arbeitsgruppe «CRC Screening» der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie angehört. Darmkrebs lässt sich gut mit einem
Finnland: Im finnischen Modell wird eine
nach dem Zufallsprinzip ausgewählte Gruppe von Bürgerinnen und Bürgern zwischen
60 und 69 Jahren zum FOBT eingeladen.
Die Auswertung geschieht zentral und Personen mit einem positiven Ergebnis haben
Zugang zur Koloskopie. Nach sechs Jahren wird die Sterblichkeit der gescreenten
Gruppe mit der einer Kontrollgruppe ohne
Vorsorgeuntersuchung verglichen. Ob das
Screening-Proramm fortgesetzt wird hängt
vom Ergebnis ab.
Grossbritannien: In Grossbritannien wird
der Altersgruppe zwischen 60 und 66 Jahren die Teilnahme an dem FOBT angeboten.
Die Früherkennungsuntersuchung wird von
Spezialisten und nicht von Allgemeinmedizinern vorgenommen. Sie unterscheidet
sich leicht in England und Schottland.
Frankreich: In Frankreich werden Menschen
über 50 Jahren zentral zum FOBT aufgerufen. Bei der Untersuchung spielt der Hausarzt eine wichtige Rolle, dem die Aufgabe
der Aufklärung zukommt. Die Ergebnisse
der FOBT werden zentral ausgewertet.
Screening-Programm entdecken. Mit dem
Nachweis von okkultem Blut werden vor allem
fortgeschrittene Karzinome entdeckt, mit der
Koloskopie auch früheste Tumorstadien. Koloskopisch können überdies Vorläufer der Tumore
(Polypen) an der Darmwand identifiziert und
einfach entfernt werden.
«
Es gibt zwei Stossrichtungen:
Die Karzinom-Prävention und die
Karzinom-Früherkennung.
Dominique Criblez
»
Wichtig für die Beurteilung der Wirksamkeit
der einzelnen Untersuchungsmethoden ist die
Mortalitätsreduktion, die sie bewirken. Mit dem
FOBT schwankt sie in verschiedenen Studien
zwischen 11 und 33 Prozent. «Der Effekt ist relativ bescheiden», sagte Criblez. Allerdings weist
ein neuer immunologischer FOBT markant verbesserte Werte bezüglich der Entdeckungsrate
von Karzinomen auf. Die Sigmoidoskopie reduziert die Mortalität um fast die Hälfte. Eine
Reduktion der Mortalität um fast 80 Prozent
wird durch die Koloskopie erreicht. Der grosse
Vorteil dieser Methode liegt darin, dass bereits
bei der Untersuchung eine Polypektomie
vorgenommen werden kann. Damit ist die
Koloskopie auch den ComputertomographieVerfahren zur Darmkrebsprävention überlegen.
Die weisen zwar auch eine hohe Sensitivität
auf, doch um gefundene Polypen zu bestätigen,
muss zusätzlich eine Koloskopie vorgenommen
werden. Daher ist es kostengünstiger gleich
dieses Verfahren anzuwenden.
Deutschland: In Deutschland haben die
Bürgerinnen und Bürger ab dem 50. Lebensjahr Anrecht auf einen von der Krankenversicherung bezahlten jährlichen Test auf
okkultes Blut im Stuhl. Nach dem 55. Lebensjahr kann ersatzweise eine Koloskopie gewählt werden. Dem Hausarzt kommt eine
wichtige Rolle zu, da er seine Patienten
aufklärt und zur Teilnahme an der Vorsorge
ermutigt.
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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Mehr als jeder Zehnte nimmt am
Darmkrebs-Screening teil
Aus der ersten Schweizer Studie zur Akzeptanz
des Darmkrebs-Screenings in den Kantonen
Uri, Glarus und im Vallée de Joux wird klar: Mit
grossem Aufwand lässt sich die Bevölkerung
zur Vorsorge mobilisieren. In der von Urs
Marbet, Chefarzt Medizin des Kantonsspitals
Altdorf, durchgeführten Studie ist zum ersten
Mal untersucht worden, in welchem Ausmass
in der Schweiz ein Präventionsangebot zum
Darmkrebs angenommen wird. Im Studiengebiet leben knapp 23.000 Menschen in der für
das Screening auf Darmkrebs wichtigen Altersgruppe von 50 Jahren und mehr. Ziel war es,
den über 50 jährigen die Möglichkeit zu geben,
an einer kostenlosen Darmkrebs-ScreeningKampagne mitzumachen. Mit Hilfe einer breiten
Werbekampagne, der persönlichen schriftlichen
Information und einer Aufklärungskampagne
bei den Allgemeinmedizinern konnten schliesslich knapp 12 Prozent zum Mitmachen bewegt
werden. «Der Wert ist vergleichbar mit dem
einer kanadischen Studie», sagte Marbet.
Männer und Frauen gingen etwa gleich häufig
zur Vorsorgeuntersuchung. Während fast alle
Berufsgruppen entsprechend ihrer Häufigkeit
in der Bevölkerung auch beim Screening vertreten waren, gab es bei den Landwirten eine starke Abweichung: Sie gingen kaum zur Vorsorgeuntersuchung. Insgesamt ergab sich die
Tendenz, dass Menschen, die etwas gesundheitsbewusster leben, auch häufiger zum Screening gehen.
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Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Koloskopie wird bevorzugt
Bei der Frage nach der Screening-Methode bevorzugte eine Mehrheit die Koloskopie.. «Das
zeigt, dass bei ihnen das Bedürfnis nach Sicherheit gross ist», meinte Marbet. Fast alle würden
sich definitiv oder zumindest wahrscheinlich
wieder mit der Koloskopie auf Anzeichen von
Darmkrebs untersuchen lassen.
<
«
Das Vorsorgebewusstsein
der Bevölkerung muss weiter
entwickelt werden.
»
Urs Marbet
Die wichtigsten Punkte
> Die Koloskopie ist am wirkungsvollsten.
Sie führt zu einer Mortalitätsreduktion
um 80 Prozent. Der Effekt des FOBTs ist
hingegen relativ bescheiden.
Dominique Criblez
> Die Teilnahmerate nach einem Jahr ist
mässig, lässt sich aber steigern. Die
Untersuchungsqualität ist gut. Komplikationen sind selten und treten meist
nach Polypektomien auf.
Urs Marbet
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
17
Wie ethisch ist das
Darmkrebs-Screening
Obwohl es auf den ersten Blick keine ethischen Einwände
gegen das Darmkrebs-Screening gibt, zeigt sich auf
dem zweiten, dass es Aspekte gibt, die problematisch
sind. Das Recht auf die freie Entscheidung, an einer
Untersuchung auch nicht teilzunehmen, gehört dazu.
«Durch eine Früherkennung kann eine erfolgreiche Behandlung von Darmkrebs eingeleitet
werden», sagte der Biologe und Philosoph
Christoph Rehmann-Sutter von der Universität
Basel. «Deshalb ist sie aus der Sicht einer verbesserten Gesundheitsvorsorge auch ethisch
zu begrüssen.» Wichtig ist für ihn, dass die
Risiken und Nebenwirkungen der Darmspiegelung in einem akzeptablen Verhältnis zum
Nutzen des Screenings stehen. Anderenfalls
dürfe man gesunde Menschen dieser Gesundheitsgefährdung nicht aussetzen.
«
Man muss den Anschein des
Zwangs vermeiden.
»
Christoph Rehmann-Sutter
An der Prävention führt
kein Weg vorbei
In einzelnen Fällen kann es zu ethischen Problemen kommen, die sorgfältig gelöst werden
müssen. Zunächst geht es um Grundsätzliches:
Wie viel Prävention und Wissen um ein mögliches Risiko möchte sich der Einzelne zumuten? Wer weiss, dass er eine Krankheit hat,
verliert Lebensfreude und wird des Gefühls der
Zukunftsoffenheit beraubt, das eine wesentliche Qualität des Lebens ist. «Die Offenheit der
Zukunft ist ein ernst zu nehmender Wert», sagte
Rehmann-Sutter.
Mit einer Früherkennung von Darmkrebs lässt sich
Leben retten und eine der häufigsten Krebserkrankung
der Schweiz bekämpfen. Daneben braucht es auch
eine Aufklärung über die Vermeidung der Risikofaktoren
für Darmkrebs. Eine breite Informationskampagne ist
notwendig.
Als Chirurg sieht Urs Metzger vom Stadtspital
Triemli in Zürich viele Fälle von Darmkrebs, bei
denen die Chancen auf eine Heilung niedrig
sind. Etwa die Hälfte der Patienten, die er wegen Darmkrebs operiert, haben bereits Metastasen und deshalb eine ungünstige Prognose.
«Je früher bei den Patienten der Darmkrebs erkannt wird, desto grösser sind ihre Heilungschancen», sagte Metzger. Im Frühstadium
behandelt haben sie eine fast normale Lebenserwartung. Die Behandlungskosten steigen mit
dem Tumorstadium stark an. Deshalb liegt es
für Urs Metzer auf der Hand, Vorsorgeuntersuchungen auf Darmkrebs durchzuführen. Nach
verschiedenen Studien lässt sich mit dem FOBT
die Sterblichkeit um 18 bis 28 Prozent reduzieren. Noch bessere Ergebnisse sprechen für die
Anwendung der Koloskopie. Sie wird neben
der Früherkennung auch zur Entfernung der
verdächtigen Polypen im Darm eingesetzt. Sie
senkt die Sterblichkeit je nach Studie um 64 bis
90 Prozent.
Falsche Sorge und Sicherheit sind ein
Problem
Kritisch wird es, wenn eine Teilnehmerin oder
einTeilnehmer an einem Screening eine falsche
positive Diagnose bekommt und sich deshalb
Sorgen macht. Hier ist der oder die Einzelne betroffen und deshalb hat er oder sie Anrecht auf
eine freie individuelle Entscheidungsfindung.
Die Teilnahme an einer Vorsorgeuntersuchung
muss freiwillig sein und niemand darf «gezwungen» werden mitzumachen. Die Entscheidung setzt voraus, dass Informationen über die
Vor- und Nachteile zur Verfügung gestellt werden, so dass sich jeder ein eigenes Bild machen
kann, um seine Entscheidung zu treffen.
Grundsätzlich stellt sich auch die Frage, wie die
finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen
einzusetzen sind. Sollen sie eher in die Prävention oder in die Behandlung von Krankheiten
investiert werden? Aus ethischer Sicht spricht
alles für die Bevorzugung der Präventivmedizin, weil hier mit einem geringeren Einsatz von
Mitteln ein vergleichsweise gutes Resultat erzielt werden kann.
<
«
Mit einem Vorsorgeprogramm
lässt sich die Sterblichkeit
um die Hälfte reduzieren.
Bei familiärer Belastung früheres
Screening
Um effizient zu sein, sollte ein ScreeningProgramm regulär alle Menschen über dem
50. Lebensjahr erfassen, die sich dann einem
FOBT oder einer Koloskopie unterziehen sollten. Wer jünger als 50 Jahre ist, aber eine verwandtschaftliche Belastung mit einem Fall von
Darmkrebs vor dem 60. Lebensjahr hat, sollte
sich schon vorher einem Routinetest unterziehen. «Der passende Zeitpunkt liegt etwa zehn
Jahre vor der Diagnose bei dem Verwandten»,
sagte Metzger.
Die verschiedenen Fachgesellschaften empfehlen eine Darmspiegelung alle zehn Jahre ab
dem Alter 50. Zur Kostenoptimierung würden
sich auch zwei im Alter von 55 und 65 Jahren
anbieten; jene mit 75 Jahren wäre dann absolut freiwillig.
Aufklärung und Vorsorge sind nötig
Für Jean-Claude Givel vom Kantonsspital
Lausanne sind die Fakten klar. Eine Kampagne
zur Bekämpfung von Darmkrebs ist in der
Schweiz dringend notwendig. Sie sollte sich auf
zwei wichtige Säulen stützen: Das Vermeiden
von Risikofaktoren und die Förderung der Früherkennung mit verschiedenen Verfahren wie
dem FOBT oder der Koloskopie.
»
Urs Metzger
18
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
19
Ein gesunder Lebenswandel mit der richtigen
Ernährung kann bis zu einem gewissen Grad
vor Darmkrebs schützen. Dabei ist es wichtig,
dass die Bürgerinnen und Bürger auf eine an
Nahrungsfasern reiche Kost achten und ausreichend Früchte und Gemüse zu sich nehmen.
«Im Rahmen einer Kommunikationskampagne
muss auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht
werden, dass man mit Ernährung und mehr Bewegung das Darmkrebsrisiko senken kann»,
sagte Givel. Allerdings ist eine solche Massnahme der primären Prävention sehr langfristig angelegt. Um zu wirken, müsse sie sich vor allem
an junge Menschen richten, die noch weit vom
kritischen Darmkrebsalter entfernt sind.
Der Früherkennungsuntersuchung kommt eine
wichtige Rolle zu. Sie sollte durch eine breit angelegte Informationskampagne unterstützt
werden. Plakate, Ausstellungen, Vorträge oder
Werbung in den Medien gehören dazu. Vorbilder könnten etwa Kampagnen in den USA
sein. Ziel müsse es sein, alle Personen in der
Risikogruppe zu untersuchen. «Wenn dann
alle Untersuchungsmöglichkeiten genutzt würden, liesse sich die Mortalität durch Darmkrebs
um die Hälfte senken», sagte Givel.
<
«
Die wichtigsten Punkte
> Die Hälfte der Patienten beginnt die Behandlung in einem späten Tumorstadium.
Je weiter fortgeschritten der Krebs,
desto höher sind die Kosten. Die Koloskopie schafft bei der Früherkennung
Klarheit.
Urs Metzger
> Die Bevölkerung muss über Darmkrebs
aufgeklärt werden. Die Entstehung des
Krebses muss durch eine Verminderung
der Risikofaktoren bekämpft werden.
Die Früherkennungsuntersuchung muss
stark propagiert werden.
Jean-Claude Givel
Die Jungen müssen beginnen,
die Risikofaktoren von Darmkrebs
zu vermeiden.
»
Jean-Claude Givel
20
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
21
Informieren statt manipulieren
Der Erfolg von Screening-Programmen hängt von einer
möglichst grossen Zahl von Teilnehmern ab. Weil es sich
bei der Vorsorge um eine gute Sache handelt, sind manche Programmverantwortliche versucht, mit Halbwahrheiten und Manipulation Menschen zur Teilnahme zu
bewegen. Das ist falsch. Aufklärung ohne überreden zu
wollen ist angesagt.
«Jeder muss selbst entscheiden können, ob er
oder sie an einem Screening-Programm teilnehmen möchte oder nicht», sagte der Wissenschaftsjournalist Christian Weymayr. «Die
Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes, der
Patientenautonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten haben eindeutigen Vorrang vor der medizinischen Auffassung des
Arztes», so schreiben es Juristen den Ärzten ins
Stammbuch. Der Blick auf die mittlerweile acht
in Deutschland laufenden Darmkrebskampagnen legt den Verdacht nahe, dass man es dort
mit dem Recht auf Selbstbestimmung nicht allzu ernst nimmt.
Angst ist ein verbotener Motivator
Für Christian Weymayr ist die Grenze von Information über die Fakten und die Motivation zur
Teilnahme oft in Richtung Manipulation überschritten. Kampagnen arbeiten mit Angst.
Werbestrategen, die für jene der Felix-BurdaStiftung verantwortlich sind, sprechen davon,
«
Gesundheitsaufklärung darf
nicht mit Angst und falschen
Versprechungen arbeiten.
»
Christian Weymayr
22
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
dass die «Ahnungslosigkeit der Menschen subtil, aber äusserst nachhaltig» durchbrochen
werden soll. Auf Plakaten ist eine Frau zu
sehen, die sich einen Perlenstecker ans Ohr
steckt. Der Begleittext weist darauf hin, dass
die Perle genauso gross sei wie der nicht entdeckte Tumor im Darm. Die Wirkung, ein
ungutes Gefühl zu erzeugen und Angst zu
schüren, ist beabsichtigt: «Die Botschaft hallt
im Bewusstsein des Betrachters lange nach.»
Für Weymayr ist diese Vorgehensweise nicht
akzeptabel. Neben der Angst sind falsche Versprechungen ein häufiges Mittel, um bei solchen Kampagnen die Öffentlichkeit zu manipulieren: Sie in vermeintliche Sicherheit zu wiegen
und etwa mit einem hundertprozentigen Schutz
vor Darmkrebs zu werben, wenn man sich einer
Vorsorgeuntersuchung unterzieht, ist nach
Weymayrs Ansicht der falsche Weg.
Meinungsbildung des
Einzelnen ist wichtig
Statt auf Manipulation sollten sich die Kampagnenverantwortlichen auf die Information über
die Vor- und Nachteile der Teilnahme beschränken. Ziel muss es sein, dass der oder die Einzelne selber entscheiden kann, ob er oder sie sich
einer solchen Untersuchung unterziehen will.
Beispiele für solche Aufklärungskampagnen
gibt es. Der britische National Health Service
formuliert als Ziel der Information über das
Cervix-Screening explizit die Meinungsbildung,
ohne sie in eine bestimmte Richtung beeinflussen zu wollen. «To help you to decide whether
or not to come for cervical screening, the main
benefits and difficulties of cervical screening
are explained below», beschreiben die Autoren
die Aufgabe ihrer Info-Broschüre.
Ein Prospekt der Universität Hamburg führt
zum Beispiel detailliert auf, wie gross das Risiko ist, in einem bestimmten Alter an Darmkrebs
zu erkranken und an ihm zu sterben. «Mit solchen Informationen ist eine eigene Meinungsbildung wirklich möglich», sagte Weymayr.
Zahlen können irreführend sein
Nicht jede Information ist aussagekräftig. Der
Publizist Urs P. Gasche bemängelte, dass viele
Aufklärungskampagnen emotional und einseitig anstatt sachlich und ausgewogen seien.
Statt einfach von einem Stuhltest zu reden,
würden Fachwörter wie Hämokkulttest oder
Okkultbluttest verwendet; statt von Früherkennung wird von Prävention geredet. Häufig
werde mit Zahlen operiert, die ohne Zusammenhang jede Relevanz verlieren würden.
«Viele Informationen sind schwer verständlich
oder irreführend», sagte er. Wenn gesunde
Menschen über die Früherkennung entscheiden sollen, dann sei die Antwort auf die Frage
relevant: «Welches sind für mich persönlich die
Vorteile, die Nachteile und die Risiken?» Die
Mediziner sollten über die absoluten Zahlen
von Erkrankungen und Todesfällen informieren
und diese in Relation setzen. So erscheinen die
1.600 Sterbefälle durch Darmkrebs pro Jahr
hoch; der Eindruck ändert sich, wenn man die
Relevanz in Betracht zieht: 0,25 Prozent der
Todesfälle in der Schweiz entfallen auf Darmkrebs. Unter den 60-69-Jährigen stirbt einer
von 152 im Laufe von zehn Jahren an Darmkrebs.
Der Hinweis auf eine Senkung der Sterblichkeit,
zum Beispiel um 30 Prozent, sei ohne den Bezug zur absoluten Anzahl der Todesfälle nicht
hilfreich. «Das könne eine Abnahme von 300
auf 200 Sterbefälle, aber genauso gut von 3 auf
2 Todesfälle bedeuten», sagte Gasche.
Mit dem Hinweis, dass regelmässige Stuhltests
die Darmkrebssterblichkeit um 20 Prozent vermindern, ist für den Einzelnen wenig relevant.
Bedeutsamer sei die Information, dass man
mit Stuhltests das persönliche Risiko, in den
nächsten zehn Jahren an Darmkrebs zu sterben,
um 0,1 Prozent senken kann. Wenn man erfährt,
dass die regelmässige Darmspiegelung das
Risiko um 0,5 Prozent senkt, kann man die Wirksamkeit der beiden Methoden direkt vergleichen.
Anstatt die Bürgerinnen und Bürger selber
urteilen zu lassen, würden häufig Werturteile
verbreitet: «Der Stuhltest ist harmlos und ohne
Risiken» ist ein Werturteil und keine sachliche
Information. Stattdessen sollte man nach
Gasches Meinung die Fakten klar benennen
und anfügen: «Doch in 30 von 100 Fällen findet
man im Stuhl Blut, so dass eine Darmspiegelung mit ihren Risiken folgt. Diese Darmspiegelung erweist sich in 92 Prozent der Fälle als
unnötig, weil sich der Krebsverdacht nicht erhärtet.» Auch die Risiken von Überbehandlungen müssten klar angesprochen werden,
meinte Gasche.
<
«
Die Frage, ‹Welchen Nutzen und
welche Risiken bringt die Früherkennung für mich persönlich?›
ist für den Einzelnen relevant.
»
Urs P. Gasche
Die wichtigsten Punkte
> Mit Angst, falschen Versprechen und Suggestion darf keine Kampagne arbeiten.
Die Kommunikation muss sensibel, der
Stil sauber und die Inhalte müssen seriös
sein. Jedem muss die Möglichkeit gegeben werden, sich selbst ein Bild zu machen, um zu entscheiden, ob er an einem
Screening-Programm teilnimmt.
Christian Weymayr
> Die Bürgerinnen und Bürger erwarten
ethisch korrekte Antworten auf relevante
Fragen.Nutzen und Risiken müssen in
absoluten Häufigkeiten angegeben werden. Die gut gemeinte Absicht, möglichst
viele zur Teilnahme zu bewegen, darf
nicht zu einer einseitigen KampagnenInformation verführen.
Urs P. Gasche
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
23
Podiumsdiskussion:
Druck von unten soll
Screening-Programm verwirklichen
Einem landesweiten Screening-Programm für Darmkrebs stehen derzeit die kantonale Hoheit über
das Gesundheitswesen, das Krankenversicherungsgesetz sowie die unterschiedlichen Meinungen
über die richtige Früherkennungsmethode im Weg.
Das Fazit der Podiumsdiskussion des Symposiums
«Darmkrebs nie! Aber wie?»: beharrlich politische
Überzeugungsarbeit leisten, gemeinsam für ein
Screening-Programm einstehen und koordiniert in
kleinen Schritten die Umsetzung wagen.
Den Krankenversicherungen sind die Hände
gebunden, wenn es um die Bezahlung von
Darmkrebs-Früherkennungsuntersuchungen
geht. Auch wenn der Wille vorhanden ist, eine
sinnvolle Sache zu unterstützen, macht das
Krankenversicherungsgesetz (KVG) einen Strich
durch die Rechnung. Das machte Fritz Britt,
Direktor von santésuisse, deutlich: «Nach dem
KVG darf ein Krankenversicherer in der Grundversicherung keine Kulanzleistungen erbringen.» Er ist der Meinung, dass Präventionsleistungen dieser Art ausschliesslich in Programmen
angeboten werde sollen, damit man die Zielgruppe erreicht. Reto Obrist, Direktor von Oncosuisse, macht auf einen Systemfehler aufmerksam: «Auch bei akzeptierten Lösungen wie dem
Mammographie-Screening-Programm werden
die Systemleistungen wie zum Beispiel die
Qualitätskontrolle nicht vom KVG finanziert und
müssen von den Kantonen oder von Stiftungen
übernommen werden.» Diese Situation könnte
sich durch ein neues Präventionsgesetz verbessern, das derzeit vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erarbeitet und voraussichtlich 2010
als Entwurf vorliegen wird.
24
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
Präventionsgesetz kann
Lösung bringen
Leistungen, die durch das Krankenversicherungsgesetz übernommen werden, müssen
wirtschaftlich, zweckmässig und wirksam sein.
Peter Indra, Vizedirektor und Leiter des Direktionsbereichs Kranken- und Unfallversicherung
beim BAG, führt aus, dass das DarmkrebsScreening als Programm aufgebaut werden
müsste, das organisiert sein muss und klare
Qualitätskriterien erfüllt. Am besten würde ein
Darmkrebs-Screening-Antrag von den Fachgesellschaften gemeinsam mit der Krebsliga
erarbeitet. Dieser Antrag würde von der Leistungskommission bearbeitet und je nach Beurteilung würde das Darmkrebs-Screening ins
KVG integriert.
Teilnahmerate und Anforderungen an
ein Programm
Matthias Egger, Direktor des Instituts für Sozialund Präventivmedizin der Universität Bern
(ISPM Bern) und Moderator der Podiumsdiskussion, macht darauf aufmerksam, dass mit
einem Früherkennungs-Programm eine Abdeckung von 70 – 80 Prozent erreicht werden
sollte. Ein Vergleich zum MammographieScreening-Programm in der Schweiz zeigt, dass
Teilnahmeraten von nur 40 – 50 Prozent erreicht
werden. «Dezentrale Systeme, wie dasjenige in
der Schweiz haben gegenüber zentral organisierten Systemen eine um 50 Prozent tiefere
Teilnahmerate, führt Chris de Wolf, Programmleiter des Mammographie-Screening-Programmes in Freiburg, aus. Wichtig ist seiner Meinung
nach, dass die Ärzte das Programm unterstützen.
Und dass die Zielgruppe nicht nur eingeladen
wird, sondern diejenigen, die nicht teilnehmen,
auch telefonisch kontaktiert werden, denn «es
braucht ein bisschen Druck in den Rücken».
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
25
Diesen Druck betrachtet der Ethiker Christoph
Rehmann-Sutter als problematisch, weil er die
Entscheidungsfreiheit der Einzelnen herausfordert. Wenn Druck ausgeübt wird, braucht es
sehr gute begleitende Informationen.
Auch das Daten-Monitoring ist ganz wichtig.
«Man muss die Waagschale der Schädigungen
im Blick behalten», sagt Marcel Zwahlen, Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPM Bern. Es sind
kleine gesundheitliche Risiken, die man bei
einer Darmspiegelung eingeht, doch wenn man
ein Programm lanciert, das von möglichst
vielen Personen genutzt werden soll, werden
diese plötzlich gross. «Was passiert, wenn nach
300 000 Darmspiegelungen 10 gesunde Menschen gestorben sind?», fragt er.
Zusammenarbeit der verschiedenen
Fachgesellschaften
«Das Informationsdefizit ist sehr unterschiedlich bei den Grundversorgern», sagt Ueli Seefeld,
Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für
Gastroenterologie, «und die Zusammenarbeit
zwischen Grundversorgern und Gastroenterologen ist nicht überall gleich gut.» Mehrere
Podiumsteilnehmer bemängeln, dass man sich
in Bezug auf die richtige Methode nicht einig ist.
Anton Gehler, Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin, erin-
26
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
nert daran, dass die Grundversorger weder ein
Positionspapier noch Richtlinien für die Mitglieder herausgegeben haben. Niklaus Egli,
Mitglied der Arbeitsgruppe Fortbildung/Qualitätsentwicklung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, findet, dass man
den Stuhltest vermehrt anbieten könnte, dieser
werde in der Schweiz in den Arztpraxen noch zu
wenig eingesetzt. Markus Battaglia von der
Hausarztpraxis MediX informiert, dass in ihrem
Ärztenetzwerk die Koloskopie als sinnvollste
Methode beurteilt wurde und dass sie sich
überlegen, die Koloskopie unabhängig von der
Situation der Leistungspflicht oder des Präventionsgesetzes anzubieten. Und dies obwohl
er findet, dass in der Hausarztpraxis eigentlich
zu wenig Zeit vorhanden sei, um Prävention zu
thematisieren.
Sobald man sich auf ein Programm geeinigt
habe, müsste man die Rollen definieren, zum
Beispiel auch diejenige der Apotheken: «Die
Apotheken haben einen ganz niederschwelligen Zugang zur Bevölkerung und sollen deshalb durchaus integriert werden», meint Anton
Gehler.
Druck von unten notwendig
Podiumsteilnehmer
Um Bewegung in die politische Diskussion zu
bringen, empfiehlt Reto Obrist, politische
Lobbyarbeit in den Kantonen. «Eine Möglichkeit ist der Bottom-up-Approach», sagt er. Von
den Bürgerinnen und Bürgern müsse Druck auf
die Kantonsregierungen ausgeübt werden, damit sich in Richtung Prävention und Screening
etwas bewege. «Wir müssen die Lehren aus
dem Mammographie-Programm ziehen», sagte
er. Es wäre bereits ein grosser Fortschritt, wenn
ein erster Kanton ein Früherkennungsprogramm einführen würde. Obwohl dieser
«Kantönligeist» die Podiumsteilnehmer zum
Teil stört, gehört er doch zu den unveränderbaren Grössen der Schweizer Realpolitik, mit
der man zurecht kommen muss. «Es bleibt»,
sagte Fritz Britt, «die entscheidende Frage: Wer
finanziert das?» Um hier die Bereitschaft der
Kantone zu verändern, ist politischer Druck
notwendig.
Hilfreich sei es, wenn sich die Fachgesellschaften zu einem gemeinsamen Vorgehen mit
Qualitätsmassnahmen und zu entsprechenden
Positionspapieren entschliessen könnten. Das
würde den Druck auf die Politik noch erhöhen.
Eine prinzipiell andere Möglichkeit der Finanzierung, die diskutiert wurde, besteht darin, die
Patientinnen und Patienten für die Kosten der
Screening-Untersuchung in die Pflicht zu nehmen. Die Kosten seien für den Einzelnen gering,
der Nutzen dagegen hoch. Die Bereitschaft,
dass die Bürgerinnen und Bürger aus der eigenen Tasche in die Vorsorge investieren, wurde
im Podium als hoch eingeschätzt. Das weise
vielleicht einen gangbaren Weg, die Darmkrebsfrüherkennung auch ohne Finanzierung durch
die Krankenkassen zu realisieren.
<
Moderation:
Prof. Dr. med. Matthias Egger
Direktor Institut für Sozial- und
Präventivmedizin der Universität Bern
Teilnehmer:
Fritz Britt
Direktor santésuisse, Solothurn
Dr. med. Niklaus Egli
Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, Hinwil,
Mitglied der Arbeitsgruppe Fortbildung/
Qualitätsentwicklung bei der Schweizerischen
Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Dr. med. Anton Gehler
Facharzt für Innere Medizin FMH, Buchs,
Vorstandsmitglied Schweizerische Gesellschaft
für Innere Medizin
Dr. med. Peter Indra
MPH, Vizedirektor und Leiter des
Direktionsbereichs Krankenund Unfallversicherung, Bundesamt
für Gesundheit, Bern
Prof. Dr. med. Reto Obrist
Direktor Oncosuisse, Bern
Dr. med. Ueli Seefeld
Facharzt für Gastroenterologie, Thalwil,
Präsident Schweizerische Gesellschaft
für Gastroenterologie
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
27
Was macht die Krebsliga?
Vorbeugen ist besser und
günstiger als Heilen
«Der Konsens unter den Fachgesellschaften ist
wichtig für die spätere politische Diskussion»,
sagte Alice Scherrer, Präsidentin von Oncosuisse und Krebsforschung Schweiz sowie
Alt-Landammann und Regierungsrätin, in
ihrem Schlusswort. Gesundheit werde durch
das Individuum, durch die Gesellschaft und
durch die Politik beeinflusst. Es stelle sich die
Frage, was jeder und jede selber aus eigenen
Kräften vermöge und wo es einer übergeordneten Strategie und Unterstützung bedürfe.
«Über die richtige Strategie, das beste KostenNutzenverhältnis, über die Zuständigkeit für
«
Der Konsens unter den Fachgesellschaften ist wichtig für die spätere
politische Diskussion.
»
Alice Scherrer
Anhang
Organisation und Finanzierung eines allfälligen
Screenings ist das letzte Wort mit dem heutigen
Symposium nicht gesprochen. Das Symposium
ist jedoch ein Auslöser für nächste konstruktive
Schritte.»
Was macht die Krebsliga?
Das Symposium war der erste Schritt, der zu
einem Früherkennungsprogramm in der
Schweiz führen könnte: Bis Ende 2008 werden
weitere Studien vorliegen, die es der Krebsliga
ermöglichen werden, ein Thesen- und Positionspapier zu erstellen. Wird die Schaffung eines
Darmkrebs-Screening-Programms darin positiv
beurteilt, werden zusammen mit den Fachgesellschaften die Rahmenbedingungen festgelegt, ein Leistungsantrag erstellt und Pilotprojekte initiiert. Eine allfällige Einführung
eines Screening-Programms und eine entsprechende Kostenübernahme durch die Grundversicherung können ab dem Jahr 2009 auf poli<
tischer Ebene diskutiert werden.
Begriffsdefinitionen
Primärprävention
Die Primärprävention soll bereits dann wirksam werden, wenn noch keine Krankheit aufgetreten ist. Sie umfasst die Beseitigung eines
oder mehrerer ursächlicher Faktoren von Krankheit, die Erhöhung der körperlichen Widerstandskraft der Menschen und die Veränderung
von Umweltfaktoren.1
Sekundärprävention
Die Sekundärprävention umfasst alle Massnahmen zur Entdeckung und Behandlung
symptomloser Krankheitsstadien.1
Tertiärprävention
Unter Tertiärprävention versteht man die Prävention von Folgestörungen bestehender
Krankheiten und die Rückfallprophylaxe.1
Screening
(Reihenuntersuchung, Filteruntersuchung)
Als Screening wird in der Medizin die Identifikation einer Krankheit in der vorklinischen
Phase durch verschiedene Massnahmen wie
klinische Untersuchungen oder anderweitige
Tests bezeichnet.
Das Engagement der Krebsliga
Die Krebsliga setzt sich für Screening-Programme ein, wenn die betroffene Krebsart
häufig vorkommt und ihre natürliche Entwicklung bekannt ist. Ausserdem müssen wirksame
Behandlungsmöglichkeiten vorhanden sein sowie ein wirksamer und verträglicher Test zur
Verfügung stehen. Die Vor- und Nachteile eines solchen Tests müssen bekannt sein und
abgewogen werden und das Kosten-Nutzen-Verhältnis gut sein.
Meist wird Screening als Reihenuntersuchung
bei möglichst vielen Menschen eingesetzt, um
zu erfahren, ob eine gescreente Person eine
erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bestimmten Krankheit hat. Beim Vorliegen
auffälliger Werte muss meist erst noch durch
nachfolgende diagnostische Untersuchungen
geklärt werden, ob tatsächlich eine Krankheit
im vorklinischen Stadium vorliegt.
Screening-Tests müssen einfach und kostengünstig sein und dürfen die untersuchten Personen nicht belasten oder einem bedeutenden
gesundheitlichen Risiko aussetzen.2
Es geht darum, möglichst viele Personen zu erfassen, bei denen Hinweise für das Vorliegen
eines vorklinischen Stadiums einer lebensbedrohenden Krankheit bestehen, die im Frühstadium besser behandelt werden kann.3
Systematisches Screening
Auf die gesunde Bevölkerung fokussiert:
> Die Zielgruppe (z.B. Alter) ist definiert
> Die Methode ist definiert
> Die Häufigkeit der Untersuchung
ist definiert
Screening-Programme:
> Die Zielgruppe wird systematisch zur
Untersuchung eingeladen
> Die Qualitätssicherung ist gewährleistet
> Die Untersuchungsdaten werden
(zentral) erfasst und evaluiert
Seit 2004 führt die Krebsliga Schweiz jährlich eine Informationskampagne «Darmkrebs nie?»
durch. Das Ziel der Kampagne ist es, auf die Krankheit aufmerksam zu machen sowie
Personen mit möglichen Symptomen aufzufordern, diese von einem Arzt abklären zu lassen.
Partner des Symposiums
Bundesamt für Gesundheit, GastroMed Suisse, Oncosuisse, pharmaSuisse, santésuisse,
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie, Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin, Schweizerische Gesellschaft
für Viszeralchirurgie
Weitere Informationen
Die Krebsliga Schweiz hat die Präsentationen und Diskussionen in einem Bericht
zusammengefasst. Dieser kann unter www.colon-cancer.ch eingesehen und bestellt
werden. Dort sind auch die Abstracts und Präsentationen zu finden.
28
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
1 Franzkowiak, 1999: Gutzwiller & Janneret, 1999:
Schwartz & Walter, 1998
2 In Anlehnung an Gutzwiller, F. / Jeanneret, O. (Hg.);
Sozial- und Präventivmedizin Public Health … S. 198
3 In Anlehnung an Gutzwiller, F. / Jeanneret, O. (Hg.);
Sozial- und Präventivmedizin Public Health … S. 39
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
29
Das Ziel eines Screening-Programms im medizinischen Bereich ist es, die Lebenserwartung
der Untersuchten bei lebensbedrohenden
Krankheiten zu erhöhen und die Lebensqualität
zu verbessern.
Organisierte Früherkennungsprogramme für
Krebs sollen nur durchgeführt werden, wenn
> die betroffene Krebsart häufig vorkommt
und ihre natürliche Entwicklung bekannt
ist;
> eine wirksame Behandlungsmöglichkeit
vorhanden ist;
> ein wirksamer, verträglicher Test zur
Verfügung steht;
> Vor- und Nachteile dieses Test bekannt
und abgewogen worden sind;
> das Kosten-Nutzen-Verhältnis gut ist.4
Opportunistisches Screening
Auf das Individuum und dessen Risiken/
Situation fokussiert:
> Die Zielgruppe ist möglicherweise
definiert
> Die Methode ist möglicherweise
definiert
> Die Häufigkeit der Untersuchung ist
möglicherweise definiert
> Es erfolgt keine systematische
Untersuchungseinladung an definierte
Risikopersonen
> Eine Qualitätssicherung ist nicht
gewährleistet
> Die Untersuchungsdaten werden
weder erfasst noch evaluiert
Programm
Begrüssung und Einführung
Prof. Dr. Daniel Betticher, Chefarzt Onkologie,
Medizinische Klinik, Kantonsspital Freiburg,
Vorstandsmitglied Krebsliga Schweiz
Evidence Based Medicine
Prof. Dr. Johann Steurer, Leiter Hortenzentrum
für Praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Zürich
Situation Darmkrebs in der Schweiz
> Inzidenz, Mortalität in der Schweiz
Prof. Dr med. Fabio Levi, Leitender Arzt der
Abteilung Krebsepidemiologie des Waadtländer Universitätsinstitutes für Sozial- und
Präventivmedizin, Leiter des Krebsregisters
Waadt und Neuenburg am CHUV, Lausanne
> Kosten von Darmkrebs-Erkrankungen
in der Schweiz
Dr med. Reto Guetg, Facharzt FMH für Innere
Medizin, Bern, Vertrauensarzt santésuisse
> Kosten eines Darmkrebs-Screenings
in der Schweiz
Prof. Dr med. Thomas D. Szucs, Leiter Arbeitsbereich Medizinische Ökonomie, Institut für
Sozial- und Präventivmedizin der Universität
Zürich
Screening
> Darmkrebs-Früherkennung in der Schweiz
2005 aus Sicht der Bevölkerung und der
Ärzteschaft
Dr. phil. Marcel Zwahlen, Wissenschaftlicher
Mitarbeiter, Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern
> Erfahrungen aus dem BrustkrebsFrüherkennungs-Programm in der Schweiz
Dr. Chris J.M. de Wolf, Consultant Public
Health
Überlegungen und Lösungsvorschläge
> Verschiedene Methoden des DarmkrebsScreenings und deren Evidenz
Dr. med. Dominique Criblez, Chefarzt Spezialmedizin 1 / Gastroenterologie, Departement
Medizin, Kantonsspital Luzern, Vizepräsident
SGG/SSG, Leiter Task Force CRC-Screening
> Ethische Überlegungen zum
Darmkrebs-Screening
Prof. Dr. phil. dipl. biol. Christoph RehmannSutter, Leiter der Arbeitsstelle für Ethik in den
Biowissenschaften der Universität Basel,
Präsident der nationalen Ethikkommission
für die Humanmedizin
> Erfahrungen aus der ersten DarmkrebsScreening-Studie der Schweiz
Prof. Dr. Urs Marbet, Chefarzt Medizin,
Medizinische Klink Kantonsspital Uri,
Vorstandsmitglied GastroMed Suisse
Lösungsvorschläge für die Schweiz
> Prof. Urs Metzger, Chefarzt Chirurgische Klinik,
Medizinischer Direktor, Stadtspital Triemli,
Zürich, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Viszeralchirurgie
> Prof. ass. Jean-Claude Givel, Chefarzt, Facharzt
FMH für Viszeralchirurgie, Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois Lausanne
> Urs P. Gasche, MA, Wissenschaftspublizist BR,
Bern
> Dr. Christian Weymayr, Wissenschaftsjournalist, Herne D
Schlusswort
Alice Scherrer, Präsidentin Oncosuisse und
KFS, Alt Landammann und Regierungsrätin
Alle Abstracts, Präsentationen und Fotos sind auf der Internetseite abrufbar:
4 Nationales Krebsprogramm für die Schweiz
2005-2010, S. 46
30
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
www.colon-cancer.ch
Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz
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