Was die Krankenversicherung bezahlt

B E K A N N T G A B E N
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H E R A U S G E B E R
B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Mitteilungen
Gebührenordnung für Ärzte/Abtreibung
Was die Krankenversicherung bezahlt
Bundesärztekammer zur Privatliquidation ärztlicher Leistungen im
Zusammenhang mit medikamentös durchgeführtem Schwangerschaftsabbruch
Nur unter medizinischer oder kriminologischer Indikation ist der Schwangerschaftsabbruch eine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Dies betrifft etwa ein Prozent der Fälle.
In den anderen Fällen des rechtswidrigen, aber straffreien („tatbestandslosen oder indikationslosen“) Schwangerschaftsabbruchs muss ein Teil der Leistungen von der Schwangeren selbst bezahlt werden bzw. wird bei „besonderen
Fällen“ von anderen Kostenträgern (Sozialamt, Landesstellen usw.) übernommen. Lediglich die Leistungen, die sich
auf den Abbruch der Schwangerschaft
unmittelbar beziehen und zu seiner
Durchführung notwendig sind, fallen bei
gesetzlich Versicherten nicht in die Leistungspflicht der GKV. Grundlage der
vom Arzt zu erstellenden Privatrechnung
ist die Amtliche Gebührenordnung für
Ärzte (GOÄ). Für diese Fälle gilt § 5 a
GOÄ, mit welchem die Höhe der Gebühren für ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit einem „indikationslosen“ Schwangerschaftsabbruch auf das
1,8fache des jeweiligen Gebührensatzes
begrenzt ist. Die Vergütungsbegrenzung
auf das 1,8fache gilt gleichermaßen für
gesetzlich und privat versicherte Schwan-
gere und betrifft sowohl den operativen
als auch den medikamentösen Abbruch.
Zur Abgrenzung von Inhalt und
Umfang der selbst zu tragenden Kosten
für Leistungen bei „indikationslosem“
Schwangerschaftsabbruch sind in § 24 b
Abs. 4 SGB V die Leistungen abschließend aufgeführt, die aus der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung entfallen und damit auf der
Grundlage des § 5 a GOÄ privat zu liquidieren sind. Diese sind, bezogen auf den
operativen Abbruch, die Anästhesie, der
operative Eingriff, die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von
Arzneimitteln in die Gebärmutter, die Injektion von Medikamenten, die Gabe eines wehenauslösenden Medikamentes,
die Assistenz durch einen anderen Arzt,
die körperliche Untersuchung im Rahmen einer unmittelbaren Operationsvorbereitung und der Überwachung unmittelbar nach der Operation. Die mit diesen
Leistungen im Zusammenhang stehenden
Sachkosten, insbesondere für Narkosemittel, Verbandsmittel, Abdecktücher
und Injektionsmittel fallen ebenfalls nicht
in die Leistungspflicht der Krankenkassen. Bezogen auf den medikamentösen
Abbruch, fallen folgende Leistungen aus
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der Leistungspflicht der GKV: Beratungsbeziehungsweise Untersuchungsleistungen im unmittelbaren Zusammenhang
mit dem Abbruch, der Abbruch einschließlich der Betreuungsphase, gegebenenfalls die Applikation eines wehenfördernden Mittels, die notwendigen Folgeuntersuchungen einschließlich Ultraschallkontrolle sowie die Auslagen für
Mifegyne und Prostaglandin.
Eine Härtefallregelung gilt für diejenigen Frauen, denen die Aufbringung der
finanziellen Mittel für den Abbruch einer
Schwangerschaft nicht möglich ist (Unterschreiten bestimmter Einkommensgrenzen). In diesen Fällen erfolgt die Abrechnung auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) gegenüber den Krankenkassen und wird in
der Regel vonseiten der Sozialämter erstattet („besondere Fälle“).
Die nicht in § 24 b Abs. 4 SGB V aufgelisteten Leistungen im Zusammenhang
mit einem „indikationslosen“ Schwangerschaftsabbruch werden bei sozialversicherten Frauen über die Krankenkassen abgerechnet. In den „Sonstige-HilfeRichtlinien“ des Bundesausschusses der
Ärzte und Krankenkassen sind die Leistungen festgelegt, die im Rahmen der in
der vertragärztlichen Versorgung geltenden Bestimmungen und den dazu vereinbarten Vordrucken abzurechnen sind.
Die bestehende alternative Möglichkeit des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs zum bisher üblichen
operativen Schwangerschaftsabbruch erfordert eine Abrechnungsempfehlung.
Die Bundesärztekammer hat nach Abstimmung mit dem Berufsverband Deutscher Frauenärzte e.V. und in Absprache
mit dem Bundesministerium für Gesundheit die Berechnung des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs der Gebührenordnungs-Nummer 1055 (Abbruch einer Schwangerschaft . . .) zugeordnet. Der Ansatz der Nummer 1055
GOÄ ist somit für beide Abbrucharten
heranzuziehen, weil deren Leistungslegende, obwohl von ihrer Entstehungsgeschichte auf den operativen Abbruch bezogen, den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch einschließt. Der nach
Nummer 1055 berechnungsfähige medikamentöse
Schwangerschaftsabbruch
umfasst die Durchführung sowie die
Überwachung und Betreuung in der Austreibungsphase. Soweit erforderlich, ist
die Erweiterung des Gebärmutterhalskanals ebenfalls mit dieser Position abgegolten. Den Leistungserschwernissen des
„operativen Abbruchs“ entspricht beim
medikamentösen Abbruch die in der Regel zeitaufwendige Betreuungsleistung
des Arztes. Deswegen ist die Überwachung und Betreuung in der Austrei-
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 8½ 23. Februar 2001
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Tabelle
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Abrechnung der operativen und medikamentösen Schwangerschaftsabbrüche nach GOÄ
Betrag beim 1,8fachen
(bzw. 1,15fachen) Steigerungssatz* (DM)
Text (GOÄ-Nr.)
Anmerkung
Schwangerschaftsabbruch
operativ
medikamentös
operativ
Beratung (1**)
Untersuchung (Gyn.: 7/Anästhesie: 8)
Ultraschall (410)
je 16,42
32,83/53,35
–
16,42
32,83
41,04
Maskennarkose (460)
82,91
–
Spinalanästhesie (470)
82,08
–
Blutbild*** (3550)
7,87
7,87
Hämatokritbestimmung (3503)
9,18
–
nur bei Spinalanästhesie
Kalium (3557)
3,93
–
nur bei Spinalanästhesie
partielle Thromboplastinzeit (3605)
6,56
–
nur bei Spinalanästhesie
Thromboplastinzeit nach Quick (3607)
6,56
–
nur bei Spinalanästhesie
Abbruch (1055)
164,16
164,16
vaginale Behandlung (1075)
9,23
–
Injektion (253)
14,36
–
Infusion (272)
36,94
–
Applikation wehenfördernden
Medikamentes (1075)
–
9,23
ggf. Assistenz (62)
30,78
–
Ultraschall (410; ggf. 420; ggf. 403)
ggf. Beratung (1**)
Untersuchung (5**)
–
(16,42)
16,42
41,04 (16,42 x 2; 30,78)
–
16,42
Sachkosten
ca. 80,– Op.
ca. 95,– Narkose
ca. 160,– (Mifegyne),
ggf. zusätzlich
ca. 120,– (Prostaglandin)
Zuschlag ambulante Operation (444)
148,20
–
Zuschlag ambulante Narkose (447)
74,10
–
68,40
–
ca. 875,– bis 920,–
ca. 600,– bis 700,–
postoperative Überwachung (448)****
Summe*****
medikamentös
Erstuntersuchung
Erstuntersuchung
Gynäkologe/Narkoseuntersuchung
Gynäkologe
Anästhesie
Folgeuntersuchung
Gynäkologe
Verbrauchsmaterial
nach § 10 GOÄ
Mifegyne® +
Prostaglandin
*
Der für die Leistung nach § 5 a der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zulässige Gebührenrahmen ist auf das 1,8fache (bei Laborleistungen das 1,15fache) beschränkt. Ein Überschreiten ist durch den
Text des § 5 a „nur bis zum 1,8fachen“ und durch den Verzicht der Berücksichtigung im § 5 Abs. 2 Satz 4 bzw. § 5 Abs. 3 sowie durch das Verbot der Abdingung in § 2 Abs. 1 Satz 2 GOÄ ausgeschlossen.
**
nur 1x im GOÄ-Behandlungsfall (Zeitraum eines Monats nach der ersten Inanspruchnahme des Arztes in derselben Angelegenheit) abrechenbar.
*** Bei Laborleistungen wird von der Inanspruchnahme einer Laborgemeinschaft (Basislabor) ausgegangen.
**** Auch wenn beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch ggf. eine Liegezeit der Patientin in der Praxis erforderlich ist, ist Nummer 444 wegen des Nichterfüllens der Anforderung der Gebührenordnung,
dass eine operative Leistung unter Narkose vorangegangen sein muss, nicht berechenbar.
***** Die als resultierende Summe ausgewiesenen Beträge können je nach den Umständen des Einzelfalls abweichen und zu einer abweichenden Rechnungssumme führen.
bungsphase nicht gesondert berechnungsfähig. Auch das Bundesministerium für Gesundheit hält eine weitgehende
vergütungsrechtliche Gleichbehandlung
des operativen mit dem medikamentösen
Schwangerschaftsabbruch für sachgerecht. Diesem Anliegen kommt die Abrechnungsempfehlung – basierend auf
der Nummer 1055 – für den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch nahe. Eine gleich hohe Vergütung für beide
Arten des Abbruchs ist zurzeit über die
geltende GOÄ allerdings nicht möglich,
da der OP-Zuschlag Nummer 444 und
daraus folgernd der Zuschlag Nummer
448 nur für die Beobachtung und Betreuung bei operativen Eingriffen bei ambulanter Durchführung gewährt werden.
Die Aufnahme einer eigenständigen Gebührenposition für den medikamentösen
Abbruch ist nur durch eine Weiterentwicklung der GOÄ erreichbar.
Aus der Übersicht (Tabelle) sind die
Abrechnungsmodalitäten des operativen
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 8½ 23. Februar 2001
und medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs zu entnehmen.
Die Übersicht ist insofern nicht abschließend, als sie nicht auf alle in diesem
Zusammenhang möglichen Fragestellungen eingeht (zum Beispiel Kostenerstattung in Sozialhilfefällen, besonders gelagerte Einzelfälle, in denen weitere Leistungen notwendig sein können, zum
Beispiel vor Durchführung der Narkose
beim operativen Schwangerschaftsabbruch ein Elektrokardiogramm).
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