changement de la capital assuré

Foresters Life Insurance Company
P.O. Box 41511 Stn Brm B,
1100 - 250 Ferrand Dr,
Toronto, ON, M7Y 7E1
T 416 443 5300
T 1 877 629 9090
F 416 443 6662
Foresters, compagnie d’assurance vie
Case Postale 41511 Stn Brm B,
1100 - 250 Ferrand Dr,
Toronto, ON, M7Y 7E1
Tél 416 443 5300
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Téléc 416 443 6662
www.foresters.com
DEMANDE DE CHANGEMENT À UNE POLICE D'ASSURANCE-VIE DÉJÀ EN VIGUEUR
No de police
Nom de l’assuré(e) en entier
Nom du propriétaire en entier (si autre
que l’assuré(e))
A. Changements demandés
1.
L’addition de
l’Avenant de décès accidentel
1 unité
3 unités
(veuillez remplir la section B)
5 unités (maximum 250 000$)
l’Assurance temporaire d’un enfant (veuillez remplir le formulaire CPP01)
2.
3.
Réduire le capital assuré de la police à _
___
Annulation de
l’Avenant de décès accidentel
l’Assurance temporaire d’un enfant
l’Avenant pour hospitalisation
B. Questions sur la vie assuré pour l’addition d’un avenant de décès accidentel
Votre métier courant _______________________________________________________________________________
Dans les 2 dernières années
Oui
Non
a) excepté en tant que passager payant, avez-vous volé dans un avion en tant que
pilote, membre de l’équipage ou hôtesse de l'air, ou avez-vous l'intention de
faire ainsi dans les 2 prochaines années?
b) vous êtes-vous engagé dans des activités dangereuses telles qu’une course
motorisé, la plongée sous-marine, les activités aériennes, ou l’alpinisme, ou
avez-vous l'intention de le faire dans l'avenir?
c) votre permis de conduire, a-t-il été suspendu, ou avez-vous eu 2 infractions au
code de la route ou plus?
Si vous avez répondu ‘oui’ à l’une ou l’autre des questions ci-haut, veuillez fournir les détails:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Je, la personne assurée, déclare que toutes les déclarations ci-haut sont véridiques et complètes, et je
conviens qu’elles font parties de la proposition à Foresters, compagnie d’assurance vie.
Signé à (ville et province)
Date (mm/jj/aaaa)
Signatures
L’assuré(e)
Propriétaire (si autre que l’assuré(e))
Agent
ForestersTM is the trade name and a trademark of The Independent Order of Foresters and its subsidiary. Foresters Life Insurance Company, is licensed to use this mark.
ForestersTM est le nom commercial et la marque de commerce de L’Ordre Indépendant des Forestiers, et sa société filiale, Foresters, compagnie d’assurance vie, est
autorisée à utiliser cette marque.

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