Confirmation d’abonnement pour 2014 par les assureurs Qualitop ATUPRI, CSS, HELSANA (y compris Progrès, sansan, avanex) SANITAS (WINCARE) et SWICA. CONCORDIA : Les assurés peuvent déposer ce formulaire complété ainsi que le « contrôle d’entraînement physique » auprès de leur assurance maladie. Bernaqua Erlebnisbad & Spa Riedbachstrasse 98 3027 Bern Center ID: 1000 santésuisse-/ZSR-Nr.: W 0812.89 Nom de l’assurance maladie: ........................................................................................................ Assurance complémentaire: ........................................................................................................ Numéro d’assuré: ........................................................................................................ Nom de l’assuré: ........................................................................................................ Prénom de l’assuré: ........................................................................................................ Rue: ........................................................................................................ CP/lieu: ........................................................................................................ Aucun montant pour les entraînements par vibration indépendants des abonnements Secteur et Durée (par ex. PowerPlate, VibroGym, fitvibExcel etc.) ne sera remboursé Abonnement Secteur: Musculation et cardio Musculation Cardio Cours collectifs (sans sport de combat) Abo combiné y compris Sauna et/ou piscine (uniquement pour les clients SWICA) Abonnement Durée: ..... mois- / Carte 10 x 1/2 année 1/1 année ..... années Début de l’abonnement: ........................................................ Fin de l’abonnement: ........................................................ Prix: CHF ........................................................ Afin de recevoir le montant de la contribution à la promotion de la santé, les assurés pourront faire suivre ce formulaire ainsi que la preuve de paiement de l’abonnement et une copie du contrat à l’assurance compétente. Lieu et date : …………………………………………………………………………………… Tampon et signature du centre de fitness: Signature de l’assuré: ………………………………………………. ……………………………………………………… QUALITOP Verband für Qualitätssicherung bei gesundheitswirksamen Bewegungsangeboten Telefon 0848000984, Internet: www.qualitop.ch