Tél : 04 76 24 15 15 FICHE NAVETTE A retourner par mail à Eybens à [email protected] Validation par le prescripteur financeur indispensable Centre De Formation Date : __________ NOM : Prénom : _________________ Nom de jeune fille : Sexe : _______________________________________________________________________ Féminin Masculin Date de naissance : N° de sécurité sociale : ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ Nationalité : Langue maternelle : Etranger Français _____________________________ Pays d'origine : _____________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ZUS (Zone Urbaine Sensible) Téléphone : ___________________________ E-mail : ________________________________________________________________________ Permis de conduire : Situation de famille : célibataire Expérience scolaire : Scolarisé : Portable : marié(e) ____________________________ non Nombre d'enfant(s) : divorcé(e) ______________________________________________________________________________________________________________________ Dans une langue étrangère: Scolarisé en français* : Pas scolarisé : *Dernière année d'étude en français : Niveau : oui Primaire ______________ Collège Etudes supérieures Lycée Enseignement pro Autre (stage, formation ...) : __________________________________ EXPERIENCE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE : ____________________________________________________________________ Durée : de 3 à 5 ans moins d'1 an de 1 à 3 ans LIEN SOCIAL ET CULTUREL : Familial uniquement plus de 5 ans Social large (associatif, quartier) Social restreint (communautaire) SITUATION ADMINISTRATIVE : RSA : N°d'instruction : __________________________________________________________________ :___________________________________________________ Date : Nom Prénom du Référent Unique RSA : ______________________________ DE : ____________________________ Structure : N° d'identifiant : _______________________________________________________________________________ Date d'inscription : _____________ PLIE : Nom du référent : ___________________________ Contrat Aidé : Type contrat _________________ Structure : du : _______________________ au : _____________ _______________________________________________ Salarié : Type de contrat : CDI CDD intérim (durée : _______) Entreprise : _________________ Salarié SIAE: Type de contrat : CDI CDD intérim (durée : _______) Nom structure : _________________ Travailleur handicapé Accompagnement Cap-emploi : RQTH : Pension Invalidité à jour à réactualiser Alloc Adulte Handicapé autre : ________________ Rente Accident Du Travail PRESCRIPTION : Organisme : ______________________________________________________________________________________________________________________ NOM Prénom du prescripteur orienteur : ________________________________________________________________________________________________________ Téléphone : ___________________________________________________________________________________ Fax : _________________________________________________________________ E-mail : ________________________________________________________________________ NomPrénom du prescripteur financeur (si différent de l'orienteur) : _________________________________________________________________________________ Téléphone : ___________________________________________________________________________________ Fax : _________________________________________________________________ E-mail : ________________________________________________________________________ Objectifs prescription : Préciser : insertion sociale Atelier entrée en formation ou insertion professionnelle Sas OBJECTIFS FORMATION : Financement dans le cadre du programme opérationnel "Compétitivité régionale et emploi 2007-2013" Cofinancé par le Fonds Social Européen. Edition 2014 Contrat Urbain de Cohésion Sociale Agglomération