FORMULAIRE D’INSCRIPTION A renvoyer à: Lieve Geerts BVLT/ABTL – Formation continue Kronenburgstraat 34/6 2000 Antwerpen e-mail : [email protected] ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mme, Mr, Dr. ................................................................N° membre BVLT/ABTL : .................... Laboratoire:………………………………………………………………………………………………. Adresse : ......................................................................................................................................... Code postal : ...................... Commune : ......................................................................................... Tél. privé : ................................... Tél labo : ...................................... Fax : ................................ e-mail : ......................................................................................................................................... souhaite participer à la formation continue “Diagnostic du liquide céphalorachidien à Vilvoorde le 10/02/2015. Je vire ce jour ............. EUR au compte 068-2116333-14 de ABTL asbl Avec en communication “Liquor” et le nom du participant. Date .......................... Signature......................................................…. En cas de désistement nous parvenant au plus tard 7 jours avant la manifestation, les frais de participation seront remboursés. Dix pour cent du montant seront retenus pour frais administratifs. Si le nombre de demandes d'inscription dépasse le maximum prévu, il sera tenu compte de l'ordre d'arrivée des paiements. Si votre demande d'inscription ne peut être retenue, nous vous en avertirons et rembourserons intégralement le montant dejà versé.