dossier La thérapie par pression négative dans le traitement des plaies pratique soignante La thérapie par pression négative dans les pertes de substances perinéales Christian Herlin Chef de clinique - Assistant des hôpitaux (CC-AH) en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Unité de plaies et cicatrisations, hôpital Lapeyonie, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier cedex 5, France Références [1] Bonnamy C, Hamel F, Leporrier J et al. [Use of the vacuum-assisted closure system for the treatment of perineal gangrene involving the abdominal wall]. Ann Chir 2000;125:982‑84. [2] Hunter JE, Teot L, et al. Evidence-based medicine: vacuum-assisted closure in wound care management. Int Wound J 2007;4:256-69. [3] Demaria RG, Giovannini UM, Teot L, et al. Topical negative pressure therapy. A very useful new method to treat severe infected vascular approaches in the groin. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003;44:757-61. [4] Ozer MT, Coskun AK, et al. Use of vacuum-assisted closure (VAC™) in high-energy complicated perineal injuries: analysis of nine cases. Int Wound J 2011;8:599-607. [5] Hallberg H, Holmstrom H. Vaginal reconstruction with skin grafts and Vacuum-Assisted Closure. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;23:97-101. Adresse e-mail : [email protected] (C. Herlin) 36 z La thérapie par pression négative à pris au cours des dix dernières années une place prépondérante dans le traitement des plaies complexes périnéales d’origine infectieuse, traumatique ou cancéreuse z L’utilisation de l’instillation à permis d’étendre son utilisation dans certaines situations particulièrement difficiles z Elle est également utilisée de façon routinière en appui des techniques de couverture de plaies moins complexes. © 2014 Mots-clés – gangrène de Fournier ; instillation ; maladie de Verneuil ; périnée ; plaie périnéale complexe ; thérapie par pression négative Negative pressure therapy in the loss of perineal substances. Over the last ten years, negative pressure therapy has played a major role in the treatment of complex perineum wounds resulting from infection, trauma or cancer. The use of instillation has enabled its use to be extended to certain particularly difficult situations. It is also used routinely in support of dressing techniques for less complex wounds. © 2014 Key word – Fournier gangrene; hidradenitis suppurativa; instillation; negative pressure therapy; perineum; complex perineum wound L a thérapie par pression négative (TPN) est évoquée dans les soins apportés aux plaies périnéales complexes depuis plus de 10 ans [1,2]. Elle a été rapportée dans le traitement des sites opératoires infectés [3], des plaies cancéreuses et traumatiques [4,5], des gangrènes de Fournier (fasciite nécrosante touchant la région périnéale) [6,7] et des maladies de Verneuil (hydrosadénite suppurée, caractérisée par des nodules douloureux et des abcès dans les zones de pli) [8]. La TPN est devenue incontournable, en une dizaine d’années, dans le traitement des plaies périnéales complexes dès la phase initiale de détersion jusqu’à à la fin de la phase d’épidermisation. En adaptant la pression (-75 à -100 mmHg), elle permet également d’améliorer l’application et l’intégration des dermes artificiels et des greffes de peau. L’utilisation récente de l’instillation [7] a amélioré la mise en œuvre de la TPN dans les plaies périnéales en augmentant la vitesse de granulation, diminuant de façon plus importante le comptage bactérien et en permettant d’éliminer © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS http://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2012.01.004 de façon plus efficace les débris et les exsudats dont les agents inhibiteurs de la cicatrisation. L’instillation permet de traiter, de façon efficace, les décollements souvent présents dans cette région. L’utilisation d’agents anti-infectieux dans le liquide de rinçage est admise dans le traitement des plaies très infectées. Cependant, l’instillation de sérum physiologique semble suffisante dans la majorité des cas évitant ainsi l’interférence d’anti-infectieux locaux avec les thérapeutiques utilisées par voie générale. Particularité régionale La présence, dans le champ du pansement, de l’anus et du méat urinaire rend parfois difficile la pérennité de l’étanchéité du pansement. Les sondes urinaires sont presque toujours nécessaires. Les sondes fécales sont plutôt réservées aux patients sédatés. Un régime sans résidu et l’utilisation d’hydrogel (VAC-gel®) sont très utiles afin d’éviter la perte d’étanchéité causée par les selles. L’agrafage des mousses aux berges, préalablement protégées par un hydrocolloïde, simplifie SOiNS - no 782 - janvier/février 2014 dossier La thérapie par pression négative dans le traitement des plaies La TPN peut être utilisée dès la fin du premier parage chirurgical si l’hémostase est suffisante. Elle permet d’augmenter la vitesse de cicatrisation et de diminuer la rançon cicatricielle par recrutement du tégument adjacent. Dans ce contexte, le changement des mousses est souvent réalisé dans le même temps qu’une détersion chirurgicale, au cours d’une courte anesthésie générale. La TPN permet de couvrir de façon efficace les viscères lors de plaies abdominales adjacentes, de diminuer le risque d’ostéite de fracture de bassin ouverte ou encore de protéger un matériel d’ostéosynthèse avant la réalisation de la couverture définitive [4]. Plaies cancéreuses Les chirurgies d’amputation pelvienne sont fréquentes en cancérologie (figure 1). La TPN est d’une précieuse aide quand la reconstruction par lambeaux locaux ou libre n’est pas possible [5]. Ces plaies sont souvent cavitaires et difficile à traiter. L’utilisation de l’installation est alors fortement recommandée pour réduire les espaces de décollement qui sont toujours à rechercher à la palpation. Gangrènes de Fournier Dans les cas de gangrène de Fournier (figure 2), l’apport de la TPN est considérable dans les phases initiales de débridements des tissus nécrotiques où elle permet une épargne tissulaire importante. Un soin particulier sera apporté à décoller et faire communiquer tous les espaces morts et à évacuer toutes les collections avant d’initier la TPN. La mise en place de lames de drainage n’est pas une contre-indication à l’application de la TPN. La suture des testicules entre eux est parfois utile afin de préparer le lit d’une greffe de peau. Le plus souvent, l’utilisation de la TPN permet la mise en place d’une greffe de peau une fois le bourgeonnement suffisant. Cette greffe peut être maintenue au besoin par un pansement de type TPN (-75 mmHg) en interposant une interface non grasse entre la greffe et la mousse. SOiNS - no 782 - janvier/février 2014 Dans les cas de maladie de Verneuil, la TPN est le plus souvent utilisée après les excisions mono-bloc de grandes plages tégumentaires. Elle permet de garantir un bourgeonnement plus rapide, un confort plus important et un coût journalier équivalent ou moindre en comparaison aux pansements traditionnels [2]. La TPN est utilisée dans cette indication depuis plusieurs années en complément de la mise en place de derme artificiel (Intégra®), préalablement percé et plaqué sur le site donneur. Les exsudats sous la plaque sont ainsi évités et les mouvements du patient moins délétères pour l’intégration du derme, qui est plus rapide qu’en l’absence de TPN (15 jours en moyenne). © DR Plaies traumatiques Maladies de Verneuil Figure 1. Plaie cavitaire après amputation du mur postérieur du vagin d’origine carcinologique. Afin d’éviter les traumatismes dus aux plugs aspiratifs, il est utile de superposer une mousse plus large ou de déporter le plug vers une région plane. Conclusion L’utilisation de la TPN dans les plaies périnéales est de pratique courante dans la majo- Figure 2. Gangrène de Fournier après excision des tissus rité des équipes. Son intégration dans les nécrotiques et 3 temps de TPN phases initiales et finales du traitement per- (10 jours). La présence d’un tissu met actuellement de traiter des plaies très de granulation homogène permet une épargne tissulaire et la complexes en diminuant la morbidité de la réalisation du geste de couverture chirurgie réparatrice tout en garantissant une rapidement. épargne tissulaire non négligeable. L’instillation est un apport important dans le traitement des plaies infectées et dans celui des Références plaies cavitaires. Son coût journalier et son [6] Kumar S, O’Donnell ME, confort d’utilisation la mettent également en pre- Khan K, Dunne G, Carey PD, mière ligne dans le traitement des plaies simples Lee J. Successful treatment of necrotising fasciitis en complément des méthodes traditionnelles de perineal and associated pubic bone reconstruction tissulaire. n osteomyelitis with the vacuum Les points à retenir • La thérapie par pression négative est incontournable dans le traitement des plaies périnéales complexes : plaies traumatiques ou cancéreuses, gangrènes de Fournier, maladie de Verneuil. • La pérennité de l’étanchéité du pansement doit être vérifiée. • L’instillation permet d’augmenter la vitesse de granulation, en diminuant de façon plus importante le contage bactérien. Elle est très utile en cas de plaie infectée ou cavitaire. assisted closure system. World J Surg Oncol 2008;6:67. [7] Fluieraru S, Bekara F, Naud M, Herlin C, Faure C, Trial C, et al. Sterile-water negative pressure instillation therapy for complex wounds and NPWT failures. J Wound Care 2013;22:293-9. [8] Chen E, Friedman HI. Management of regional hidradenitis suppurativa with vacuum-assisted closure and split thickness skin grafts. Ann Plast Surg 2011;67:397-401. Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. 37 © DR parfois sa mise en place. La douleur et la gêne psychologique doivent être évaluées précisément durant le changement des mousses afin d’adapter l’antalgie et la sédation.
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