La thérapie par pression négative dans les pertes

dossier
La thérapie par pression négative dans le traitement des plaies
pratique soignante
La thérapie par pression
négative dans les pertes
de substances perinéales
Christian Herlin
Chef de clinique - Assistant
des hôpitaux (CC-AH)
en chirurgie plastique,
reconstructrice et esthétique
Unité de plaies et cicatrisations,
hôpital Lapeyonie,
371, avenue du Doyen Gaston
Giraud
34295 Montpellier cedex 5,
France
Références
[1] Bonnamy C, Hamel F,
Leporrier J et al. [Use of the
vacuum-assisted closure system
for the treatment of perineal
gangrene involving the abdominal
wall]. Ann Chir 2000;125:982‑84.
[2] Hunter JE, Teot L, et al.
Evidence-based medicine:
vacuum-assisted closure in
wound care management. Int
Wound J 2007;4:256-69.
[3] Demaria RG, Giovannini UM,
Teot L, et al. Topical negative
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new method to treat severe
infected vascular approaches
in the groin. J Cardiovasc Surg
(Torino) 2003;44:757-61.
[4] Ozer MT, Coskun AK, et
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closure (VAC™) in high-energy
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[5] Hallberg H, Holmstrom H.
Vaginal reconstruction with skin
grafts and Vacuum-Assisted
Closure. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg 2003;23:97-101.
Adresse e-mail :
[email protected]
(C. Herlin)
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z La thérapie par pression négative à pris au cours des dix dernières années une place prépondérante
dans le traitement des plaies complexes périnéales d’origine infectieuse, traumatique ou
cancéreuse z L’utilisation de l’instillation à permis d’étendre son utilisation dans certaines situations
particulièrement difficiles z Elle est également utilisée de façon routinière en appui des techniques
de couverture de plaies moins complexes.
© 2014
Mots-clés – gangrène de Fournier ; instillation ; maladie de Verneuil ; périnée ; plaie périnéale complexe ;
thérapie par pression négative
Negative pressure therapy in the loss of perineal substances. Over the last ten years, negative
pressure therapy has played a major role in the treatment of complex perineum wounds resulting
from infection, trauma or cancer. The use of instillation has enabled its use to be extended to certain
particularly difficult situations. It is also used routinely in support of dressing techniques for less
complex wounds.
© 2014
Key word – Fournier gangrene; hidradenitis suppurativa; instillation; negative pressure therapy; perineum;
complex perineum wound
L
a thérapie par pression négative (TPN) est
évoquée dans les soins apportés aux plaies
périnéales complexes depuis plus de 10 ans
[1,2]. Elle a été rapportée dans le traitement des
sites opératoires infectés [3], des plaies cancéreuses et traumatiques [4,5], des gangrènes de
Fournier (fasciite nécrosante touchant la région
périnéale) [6,7] et des maladies de Verneuil
(hydrosadénite suppurée, caractérisée par des
nodules douloureux et des abcès dans les zones
de pli) [8].
La TPN est devenue incontournable, en une
dizaine d’années, dans le traitement des plaies
périnéales complexes dès la phase initiale de
détersion jusqu’à à la fin de la phase d’épidermisation. En adaptant la pression (-75 à -100
mmHg), elle permet également d’améliorer
l’application et l’intégration des dermes artificiels et des greffes de peau.
L’utilisation récente de l’instillation [7] a amélioré la mise en œuvre de la TPN dans les plaies
périnéales en augmentant la vitesse de granulation, diminuant de façon plus importante le
comptage bactérien et en permettant d’éliminer
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS
http://dx.doi.org/10.1016/j.soin.2012.01.004
de façon plus efficace les débris et les exsudats
dont les agents inhibiteurs de la cicatrisation.
L’instillation permet de traiter, de façon efficace,
les décollements souvent présents dans cette
région. L’utilisation d’agents anti-infectieux
dans le liquide de rinçage est admise dans le
traitement des plaies très infectées. Cependant,
l’instillation de sérum physiologique semble
suffisante dans la majorité des cas évitant ainsi
l’interférence d’anti-infectieux locaux avec les
thérapeutiques utilisées par voie générale.
Particularité régionale
La présence, dans le champ du pansement, de
l’anus et du méat urinaire rend parfois difficile la
pérennité de l’étanchéité du pansement. Les
sondes urinaires sont presque toujours nécessaires. Les sondes fécales sont plutôt réservées aux
patients sédatés. Un régime sans résidu et l’utilisation d’hydrogel (VAC-gel®) sont très utiles afin
d’éviter la perte d’étanchéité causée par les selles.
L’agrafage des mousses aux berges, préalablement protégées par un hydrocolloïde, simplifie
SOiNS - no 782 - janvier/février 2014
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La thérapie par pression négative dans le traitement des plaies
La TPN peut être utilisée dès la fin du premier
parage chirurgical si l’hémostase est suffisante.
Elle permet d’augmenter la vitesse de cicatrisation et de diminuer la rançon cicatricielle par
recrutement du tégument adjacent. Dans ce
contexte, le changement des mousses est souvent
réalisé dans le même temps qu’une détersion
chirurgicale, au cours d’une courte anesthésie
générale. La TPN permet de couvrir de façon
efficace les viscères lors de plaies abdominales
adjacentes, de diminuer le risque d’ostéite de
fracture de bassin ouverte ou encore de protéger
un matériel d’ostéosynthèse avant la réalisation
de la couverture définitive [4].
Plaies cancéreuses
Les chirurgies d’amputation pelvienne sont fréquentes en cancérologie (figure 1). La TPN est
d’une précieuse aide quand la reconstruction par
lambeaux locaux ou libre n’est pas possible [5].
Ces plaies sont souvent cavitaires et difficile à traiter. L’utilisation de l’installation est alors fortement recommandée pour réduire les espaces de
décollement qui sont toujours à rechercher à la
palpation.
Gangrènes de Fournier
Dans les cas de gangrène de Fournier (figure 2),
l’apport de la TPN est considérable dans les
phases initiales de débridements des tissus nécrotiques où elle permet une épargne tissulaire
importante. Un soin particulier sera apporté à
décoller et faire communiquer tous les espaces
morts et à évacuer toutes les collections avant
d’initier la TPN. La mise en place de lames de
drainage n’est pas une contre-indication à l’application de la TPN. La suture des testicules entre
eux est parfois utile afin de préparer le lit d’une
greffe de peau. Le plus souvent, l’utilisation de la
TPN permet la mise en place d’une greffe de peau
une fois le bourgeonnement suffisant. Cette greffe
peut être maintenue au besoin par un pansement
de type TPN (-75 mmHg) en interposant une
interface non grasse entre la greffe et la mousse.
SOiNS - no 782 - janvier/février 2014
Dans les cas de maladie de Verneuil, la TPN
est le plus souvent utilisée après les excisions
mono-bloc de grandes plages tégumentaires.
Elle permet de garantir un bourgeonnement
plus rapide, un confort plus important et un
coût journalier équivalent ou moindre en
comparaison aux pansements traditionnels
[2]. La TPN est utilisée dans cette indication
depuis plusieurs années en complément de la
mise en place de derme artificiel (Intégra®),
préalablement percé et plaqué sur le site donneur. Les exsudats sous la plaque sont ainsi
évités et les mouvements du patient moins
délétères pour l’intégration du derme, qui est
plus rapide qu’en l’absence de TPN (15 jours
en moyenne).
© DR
Plaies traumatiques
Maladies de Verneuil
Figure 1. Plaie cavitaire après
amputation du mur postérieur
du vagin d’origine carcinologique.
Afin d’éviter les traumatismes
dus aux plugs aspiratifs, il est utile
de superposer une mousse plus
large ou de déporter le plug vers
une région plane.
Conclusion
L’utilisation de la TPN dans les plaies périnéales est de pratique courante dans la majo- Figure 2. Gangrène de Fournier
après excision des tissus
rité des équipes. Son intégration dans les nécrotiques et 3 temps de TPN
phases initiales et finales du traitement per- (10 jours). La présence d’un tissu
met actuellement de traiter des plaies très de granulation homogène permet
une épargne tissulaire et la
complexes en diminuant la morbidité de la réalisation du geste de couverture
chirurgie réparatrice tout en garantissant une rapidement.
épargne tissulaire non négligeable. L’instillation est un apport important dans le traitement des plaies infectées et dans celui des
Références
plaies cavitaires. Son coût journalier et son [6] Kumar S, O’Donnell ME,
confort d’utilisation la mettent également en pre- Khan K, Dunne G, Carey PD,
mière ligne dans le traitement des plaies simples Lee J. Successful treatment of
necrotising fasciitis
en complément des méthodes traditionnelles de perineal
and associated pubic bone
reconstruction tissulaire. n
osteomyelitis with the vacuum
Les points à retenir
• La thérapie par pression négative est
incontournable dans le traitement des plaies
périnéales complexes : plaies traumatiques ou
cancéreuses, gangrènes de Fournier, maladie de
Verneuil.
• La pérennité de l’étanchéité du pansement
doit être vérifiée.
• L’instillation permet d’augmenter la vitesse de
granulation, en diminuant de façon plus importante
le contage bactérien. Elle est très utile en cas de plaie
infectée ou cavitaire.
assisted closure system. World J
Surg Oncol 2008;6:67.
[7] Fluieraru S, Bekara F, Naud
M, Herlin C, Faure C, Trial C, et al.
Sterile-water negative pressure
instillation therapy for complex
wounds and NPWT failures. J
Wound Care 2013;22:293-9.
[8] Chen E, Friedman HI.
Management of regional
hidradenitis suppurativa with
vacuum-assisted closure and
split thickness skin grafts. Ann
Plast Surg 2011;67:397-401.
Déclaration d’intérêts :
l’auteur déclare ne pas
avoir de conflits d’intérêts
en relation avec cet article.
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© DR
parfois sa mise en place. La douleur et la gêne
psychologique doivent être évaluées précisément
durant le changement des mousses afin d’adapter
l’antalgie et la sédation.

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