Manual de la espalda

Manual
de la espalda
Una guía para el cuidado de
la parte baja de la espalda
¡Ay! ¡Me duele la espalda!
Todos tendemos a descuidar nuestras espaldas, hasta que un buen
día, cuando menos lo esperamos,
empezamos a quejarnos “¡Ay, me
duele la espalda! ¿Por qué a mí?”
El dolor de la parte baja de la
espalda es una de las molestias
más comunes. Usted encontrará
que este manual le podrá ser muy
útil para el cuidado apropiado de
la parte baja de su espalda. El
Manual de la espalda está diseñado para ayudarle a empezar a
pensar en su espalda y resolverle
cualquier duda que pueda tener.
No hay una solución sencilla para el dolor de espalda. Su proveedor de atención
médica le puede ayudar a recuperarse, pero solamente usted puede mejorar su
postura, aprendiendo como evitar que la espalda se esfuerce durante sus actividades diarias. Solamente usted (con la ayuda de su proveedor de atención médica)
puede seguir un programa diario de ejercicios para desarrollar músculos de soporte fuertes en el abdomen, las piernas y la espalda. Manteniendo los músculos
que rodean a la columna vertebral fuertes y flexibles, podrá mantener las tres
curvaturas naturales de su espalda en su alineamiento normal.
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El dolor de espalda a través de la historia
Desde la antigüedad, la gente ha sufrido
dolor en la parte baja de la espalda, porque
es allí donde se soporta el peso del cuerpo.
La parte baja de la espalda también ha
soportado el aumento de estrés en nuestra
vida diaria, las malas posturas, la falta de
ejercicio regular, el sobrepeso por comer
demasiado y los movimientos indebidos
del cuerpo.
La mayoría de las molestias de la parte baja
de la espalda no son serias, sino el reflejo
de lesiones menores, debidas a un esfuerzo
o a el proceso normal de envejecimiento.
Desafortunadamente, aunque nuestras
espaldas se hayan esforzado demasiado,
no pueden dejar de trabajar y tomar un
descanso, ya que deben continuar su labor
aun cuando estén adoloridas. A menudo
ignoramos las señales del dolor
agudo de espalda (que dura de
unas horas a unos días) y no le
damos la atención adecuada, lo
que puede ocasionar que estos
dolores se vuelvan crónicos
(que duran de meses a años).
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Anatomía de una espalda sana
Vértebra
Médula espinal
Arco vertebral
(Lámina)
Curvatura
cervical
Raíz del
nervio
Anillo
Faceta
articular
Curvatura
torácica
Núcleo
L1
Curvatura
lumbar normal
L2
Curvatura
lumbar
L3
L1
L2
L3
Músculos
abdominales
L4
L5
L4
L5
Músculo
Ligamentos
Músculos
de la
espina
dorsal
Cuerpo de
la vértebra
Raíz del
nervio
Disco
Músculos
del muslo
Músculos de
las nalgas
Nervio
ciático
Músculos
posteriores
Una espalda sana debe ser fuerte y flexible. Debe dar soporte a la parte superior
del cuerpo y proteger a la médula espinal. Unidos a la columna vertebral (espina
dorsal) están los músculos y ligamentos que ayudan a mover el cuerpo. La espalda
tiene tres curvaturas naturales: la nuca (curvatura cervical), la parte superior de la
espalda (curvatura torácica) y la parte baja de la espalda (curvatura lumbar). Cada
curvatura está conformada por huesos (vértebras) y por almohadillas de tejido
blando (discos). La curvatura lumbar consta de cinco vértebras (de la L1 a la L5). Es
allí donde suele haber dolor. Para estar saludable, las tres curvaturas de la espalda
deben estar alineadas en una posición de equilibrio y para lograr esto, deben tener
el soporte de unos músculos fuertes.
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Problemas comunes de los discos
Los problemas más comunes de la espalda ocurren cuando los discos se desgarran,
protruyen, hernian o desgastan (degeneran), ya que cualquiera de estos dificulta
que el disco pueda amortiguar la vértebra. En consecuencia, el área alrededor de
las vértebras se puede inflamar y los nervios se pueden irritar, causando que los
músculos se tensionen (espasmo) para proteger a la columna vertebral. Esto puede
hacer doler la espalda aún más.
Desgarramiento del anillo
El anillo es la parte fuerte que rodea al exterior del disco. Un movimiento
súbito puede causar un pequeño desgarramiento en el anillo y hacer que los
ligamentos se estiren. Debido a que el anillo y los ligamentos contienen
terminaciones nerviosas, un desgarramiento en el anillo puede causar dolor.
Protrusión del disco
A medida que un disco se desgasta, su centro esponjoso (núcleo) puede
comenzar a hacer presión sobre el anillo, haciendo que el disco comience a
protruir (herniarse) y a presionar los nervios espinales, lo que causa dolor
de espalda y de piernas. En casos severos, se puede usar inyecciones en la
columna o cirugía para tratar la protusión.
Ruptura de disco
Una ruptura de un disco (algunas veces llamada desplazamiento) es cuando
el núcleo comienza a escaparse a través del anillo. El núcleo puede luego
presionar o pellizcar los nervios espinales. Si el dolor resultante se irradia
hasta la parte de atrás de las nalgas, los muslos y las piernas, se le llama
ciática. Si la presión continúa sobre los nervios espinales, estos se pueden
dañar, produciendo adormecimiento o debilidad en los músculos de las
piernas. También puede causar un fuerte dolor e incapacitación. En los
casos más graves, se puede recomendar inyecciones en la columna o cirugía.
Durante la cirugía, el cirujano por lo general retira lo que esté irritando los
nervios espinales, bien sea parte del hueso de la vértebra (laminotomía/
laminectomía) o parte del disco dañado (disquectomía). Su cirujano podría
unir (fusionar) la vértebra adyacente para hacer la columna más estable.
Osteoartritis
En casos raros, una persona joven puede tener osteoartritis debido a una
lesión, pero en la mayoría de los casos, la osteoartritis se debe al proceso
normal de envejecimiento. A medida que los discos se desgastan con el
tiempo, se van formando crecimientos de hueso en las vértebras (espolones),
los cuales pueden irritar los nervios espinales e inflamar el área, lo que
produce dolor de espalda. La buena postura, el ejercicio y el uso adecuado
de la espalda pueden retardar el desarrollo de la osteoartritis.
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Algunas otras causas del dolor de espalda
Algo tan simple como mantener una postura desgarbada puede causar dolor de
espalda y problemas en los discos, lo mismo que hacer malos movimientos. Aun
el estrés emocional puede producir un doloroso espasmo muscular en su espalda.
Pero usted puede ayudar a controlar estas causas del dolor de espalda y contribuir así a estar más saludable.
La mala postura, el exceso de peso
y la falta de ejercicio
Estos pueden ser los peores enemigos de su espalda. La mala postura
ejerce una presión indebida sobre los discos y vértebras, lo cual puede
causar tensión. También aumenta la posibilidad de hacer un mal movimiento y lesionar la espalda. El exceso de peso aumenta la presión sobre
la espalda, y el demasiado poco ejercicio debilita los músculos que le dan
soporte a la columna vertebral.
Torceduras y desgarramientos de la espalda
Las torceduras y los desgarramientos ocurren cuando los músculos o los
ligamentos han sido estirados o desgarrados. Por lo general esto ocurre
cuando se hace un mal movimiento al agacharse, alzar algo, pararse o
sentarse. También puede ocurrir al sufrir un tirón en un accidente automovilístico o durante algún deporte. Estas lesiones pueden curarse completamente con un tratamiento adecuado. Mantener una buena postura y
moverse correctamente es la mejor forma de prevenir las torceduras y
desgarramientos de la espalda.
La tensión y el estrés emocional
La tensión y el estrés emocional de la vida diaria juegan un papel importante en el dolor de espalda. Las preocupaciones monetarias, las presiones
familiares y la fatiga pueden producir espasmos. Al reducir los factores
estresantes en su vida con frecuencia disminuye el dolor de espalda y le
ayuda a afrontar el dolor que ya tiene.
Causas diversas
Muchas condiciones afectan a la columna vertebral y a las zonas alrededor de ésta, pudiendo causar
dolor de espalda. Algunas, como los defectos congénitos y las curvaturas anormales de la columna
(escoliosis), algunas veces causan dolor de espalda. Otras como los problemas de la próstata o los
problemas ginecológicos, son causas más comunes del dolor. Otra causa del dolor de espalda es el
debilitamiento o la rotura de una parte de la vértebra (espondilólisis). Esto puede causar que la
vértebra se desplace hacia la vértebra que está más abajo (espondilolístesis), lo cual también puede
producir dolor de espalda.
Avísele a su proveedor de atención médica sobre cualquier
dolor de espalda fuerte o persistente
6
Su evaluación médica
Su proveedor de atención médica puede
ayudarle mejor con su dolor de espalda
cuando las causas son diagnosticadas y
tratadas a tiempo. Para encontrar la causa,
se harán una historia clínica completa y un
examen físico. Algunas veces también se
necesitarán radiografías y pruebas de laboratorio. Es muy probable que su plan de
tratamiento esté encaminado a aliviarle el
dolor y aumentar su nivel de actividad.
Historia clínica
Para encontrar pistas sobre su problema de espalda,
es probable que le hagan algunas preguntas como:
•¿Cómo y cuándo le empezó el dolor?
¿Tuvo alguna lesión?
•¿Dónde es su dolor? ¿Cada cuánto se presenta?
•¿Se queda en un solo lugar, o se irradia hacia sus
muslos y piernas?
•¿Qué lo mejora? ¿Qué lo empeora?
•¿Qué tipo de trabajo hace usted?
•¿Cómo le afecta en su vida el dolor de espalda?
•¿Cuáles son sus rutinas y actividades diarias?
•¿Cómo se siente en general?
Examen físico
El proveedor de atención médica puede enterarse de
muchas cosas observando su espalda en varias posiciones, así como su postura habitual, su tono muscular
y su rango de movimiento. Notará zonas sensibles y
espasmos musculares. También revisará si hay debilitamiento en los músculos y cambios en la sensibilidad de
las piernas y los pies. Dependiendo de sus síntomas,
podrían hacerle un examen físico más completo.
Pruebas de diagnóstico
Para saber más sobre su espalda, su proveedor de atención médica podrá
ordenarle cualquiera de las siguientes pruebas de diagnóstico:
•Radiografías
•MRI (imágenes por resonancia magnética)
•CT (tomografía computarizada) o escán
•Discograma (radiografía de los discos en la que se utiliza una tintura especial)
•Mielograma (radiografía de los nervios en la que se utiliza una tintura especial)
•EMG (electromiografía—estudio electrónico de los nervios y los músculos)
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La buena mecánica corporal— no forzar la espalda
¡Lo que debe hacer para mantener las 3 curvaturas naturales!
Al levantar objetos
•¡Doble las rodillas y no la espalda!
•Mire siempre a donde pisa.
•Alce la carga con sus piernas.
•Mantenga la carga cerca al cuerpo.
•Alce la carga a la altura del pecho. •Pida ayuda con las cargas pesadas.
Parado o caminando
•Al estar parado, alce un pie y
cambie a menudo de posición.
•Tenga una buena postura: cabeza
levantada, barbilla metida y pies
derechos.
•Use zapatos cómodos de tacón bajo.
Al manejar
•Ajuste el asiento de tal forma que
las rodillas estén al nivel o un
poco por debajo de las caderas.
•Siéntese derecho y maneje con
ambas manos.
•Balancee con frecuencia su peso.
•Mantenga vacíos los bolsillos de atrás.
Coloque un soporte
lumbar o una toalla
enrollada detrás de
la parte baja de su
espalda para obtener
más apoyo.
Al estar sentado
•Siéntese con los pies sobre el piso.
•Mantenga las rodillas ligeramente
por debajo del nivel de las caderas.
•Recuéstese bien en el espaldar.
•Proteja la parte baja de la espalda
con algún tipo de soporte.
Balancee
con frecuencia
su peso.
Al dormir
•Duerma bien sobre un colchón que
dé soporte a las curvaturas naturales
de la espalda.
•Duerma de lado con las rodillas
dobladas y una almohada entre
las piernas o boca arriba con una
almohada debajo de las rodillas.
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¡Lo que debe evitar para no arquear la espalda!
Al levantar objetos
•No se doble hacia adelante con las
piernas derechas.
•No se voltee estando cargado.
•No alce objetos por encima
del hombro.
Estos movimientos pueden
causar lesiones.
Parado o caminando
•No se pare mucho rato en la
misma posición.
•No se doble hacia adelante con
las piernas derechas.
•No camine desgarbadamente.
•Evite los zapatos de tacón alto
o de plataforma.
Al manejar
•No maneje con el asiento alejado
del volante, pues al estirarse para
alcanzar los pedales disminuye la
curvatura y fuerza la espalda.
•No maneje con las rodillas más arriba
del nivel de la cadera.
Al estar sentado
•No se desplome.
•No se siente con la silla muy alta
o muy lejos de la mesa de trabajo
•Evite doblarse hacia adelante.
•Evite arquear o encorvar la espalda.
Al dormir
•No duerma o pase largos ratos en un
sofá, colchón o cojines que no den el
apoyo adecuado a su espalda, pues
esto puede tensionarla, especialmente
si se duerme boca abajo.
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Lo que ayuda a la espalda
Aprenda y practique la buena postura y
la mecánica corporal, y así evitará el dolor.
Mantener las tres curvaturas naturales es la
clave para un buen cuidado de la espalda.
Posiciones de descanso
Estas posiciones de descanso pueden
aliviar su espalda moviendo la pelvis y
enderezando la espina dorsal.
Para revisar su postura, párese contra
la pared. Sólo debe haber un pequeño
espacio entre la pared y su espalda. Una
postura desgarbada o “militar” desbalancea las curvaturas naturales de su espalda.
1. (En el trabajo o en la casa: consulte a su proveedor de atención médica antes de ensayar esto.)
Párese en una posición cómoda. Ponga las
manos en la parte baja de la espalda y arquéese
hacia atrás. Sostenga por unos 15 segundos y
luego enderécese. Repita de 2 a 3 veces.
Una espalda arqueada o encorvada puede causar dolor.
Consejos para
mejorar su postura
•Respire profundamente.
•Relaje sus hombros, caderas
y rodillas.
•Piense que sus orejas, sus
hombros y sus caderas
están unidos por puntos.
Ahora, acomode su cuerpo
para que estos puntos estén
en línea recta.
•Meta un poco las nalgas si
su espalda está encorvada.
2. (En el trabajo o en la casa) Estando sentada,
agáchese hacia adelante y baje la cabeza
durante 1 minuto solamente.
3. (En la casa) Acuéstese boca arriba en el suelo
y ponga las piernas en una silla. Estará más
cómodo si pone una almohada debajo de sus
piernas. Para obtener el máximo alivio, permanezca en esta posición por unos 15 minutos.
La buena postura
puede prevenir los
dolores de espalda.
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Lo que le da soporte a la espalda
Además de una buena postura, el mejor apoyo que usted le puede dar a su espalda
es desarrollar músculos de soporte fuertes y flexibles con un buen programa de
ejercicios. Algunas personas creen que tienen la espalda fuerte por tener los brazos
y las piernas fuertes, ¡pero esto no es cierto!
Músculos
fuertes
(Postura
neutra)
Músculos
débiles
(Espalda
encorvada)
Músculos
débiles
(Espalda
arqueada)
El papel de los músculos de la espalda es semejante al de los cables que se le
ponen a un árbol para dirigir su crecimiento. Si los cables son fuertes y tensos,
el árbol crecerá derecho y flexible. Pero, si los cables están flojos, el árbol
crecerá torcido. En este caso su espalda podría desbalancear sus curvaturas.
Antes de empezar un programa de ejercicios para la espalda, es aconsejable que
obtenga una evaluación médica. De esta forma, se pueden escoger los ejercicios
adecuados para su problema. Le podrían recomendar que se recupere antes de
comenzar el programa, y su proveedor de atención médica le podría remitir a un
fisioterapista o a una clase sobre el funcionamiento de la espalda.
El papel de su fisioterapeuta
Los fisioterapeutas están capacitados para evaluar y tratar
los problemas de la espalda. Trabajan en hospitales o en
clínicas ambulatorias.
Después de una evaluación, su fisioterapeuta planea un
programa en el que le puede enseñar a hacer ejercicios
y técnicas especiales o le puede recomendar ciertas
posiciones para que pueda empezar a darse tratamiento
usted mismo. Podría hacerle movimientos muy suaves
de las vértebras (a lo que se le llama movilización).
También podría usar máquinas que producen estimulación por medio de calor, frío o electricidad.
11
Programa de ejercicios
A continuación están unas cuantas sugerencias sencillas, pero importantes, para un programa de
ejercicios exitoso.
● Si se está recuperando de un problema de la espalda, siga sólo los ejercicios que
su proveedor de atención médica o fisioterapeuta le recomienden para evitar así
lastimarse más.
● Si hace estos ejercicios con regularidad, mantendrá una espalda sana, fuerte y en buena condición,
lo mismo que con actividades como caminar o nadar.
● Haga ejercicios todos los días. Los ejercicios ocasionales hechos en exceso, pueden ser dañinos
para su espalda. Reserve 30 minutos cada día, preferiblemente 15 minutos por la mañana y
15 minutos por la noche.
● Al principio no se sobrepase. Deje de hacer cualquier actividad que repetidamente le produzca
incomodidad. Hable con su proveedor de atención médica o fisioterapeuta si hacer ejercicio le
produce dolor.
● Siempre comience con un período de calentamiento de 2 a 3 minutos antes del ejercicio. Ensaye
a marchar en el mismo sitio mientras que mueve los brazos.
Posición inicial para algunos de los ejercicios de estas páginas.
Es muy probable que le aconsejen ir gradualmente en su programa de ejercicio. Hable con su proveedor de atención médica fisioterapeuta antes de hacer cualquier cambio en el programa.
Rodillas al pecho
Rx
Inclinación de la pelvis Rx
Para aflojar la espalda y la cadera:
1. Póngase en la posición inicial. 2. Levante la rodilla
derecha hasta el pecho. 3. Sujetando la rodilla con sus manos
cuente hasta 5. 4. Descanse. 5. Repita 5 veces. 6. Repita
los pasos 1 al 4 con la otra pierna. Nota: No levante sus
piernas con sus brazos o con sus manos.
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Para fortalecer los músculos de la espalda
y del abdomen, y dar movilidad:
1. Póngase en la posición inicial, colocando las manos con
las palmas hacia arriba debajo de la cabeza. 2. Apriete los
músculos del abdomen y de las nalgas. 3. Incline ligeramente
las caderas hacia el techo hasta que la parte baja de su
espalda se aplane en el piso. 4. Cuente hasta 5.
5. Relájese. 6. Repítalo 5 veces.
Medias abdominales
Rx
Para fortalecer los músculos abdominales:
1. Póngase en la posición inicial, colocando las manos
sobre el pecho. 2. Despacio, levante la nuca y la cabeza
hasta el pecho. 3. Extienda las manos y póngalas sobre
las rodillas. 4. Así, cuente hasta 5. 5. Despacio, regrese
a la posición inicial. 6. Repítalo 5 veces. Nota: Mantenga
la cabeza alineada con los hombros.
Apoyo sobre los codos Rx
Para mantener la curvatura lumbar y fortalecer los
músculos de la espalda:
1. Acuéstese boca abajo. 2. Impúlsese hacia arriba con los
codos. 3. Mantenga esta posición de 10 a 20 segundos.
4. Vuelva a la posición inicial y descanse por un minuto.
5. Repita 5 veces. Nota: Mantenga la parte baja de la
espalda completamente relajada.
Rotación de la espalda Rx
Para extender y fortalecer los músculos de la espalda:
1. Póngase en la posición inicial, extendiendo los brazos a
los lados, con las palmas sobre el piso. 2. Lentamente,
deje caer ambas rodillas a un lado mientras gira su cabeza
hacia el lado opuesto. Mantenga los hombros en el suelo.
3. Así, cuente hasta 5. 4. Repítalo 10 veces, alternando
lentamente de lados. 5. Regrese a la posición inicial.
ExtensionesRx
(Consulte con su médico antes de hacer este ejercicio.)
Para aflojar y tonificar los músculos gemelos:
1. Póngase en la posición inicial, con la pierna derecha recta.
2. Despacio, levante la pierna derecha tan alto como pueda,
apoyándosela con sus manos. 3. Así, cuente hasta 15.
4. Regrese la pierna al suelo. 5. Repítalo 5 veces. 6. Repita
los pasos 1 al 5 con la pierna izquierda. Nota: Use sus
manos para atraer suavemente la pierna hacia usted.
HiperextensionesRx
Ejercicio avanzado (hable con su proveedor de atención
médica o fisioterapeuta) para extender y fortalecer los
músculos de la cadera, las nalgas y la espalda:
1. Acuéstese boca abajo, colocando una almohada
pequeña debajo de la parte baja de su espalda.
2. Enderece la pierna izquierda y tensione los músculos
de la nalga. 3. Despacio, levante la pierna. 4. Regrese
la pierna al piso. 5. Repita 5 veces. 6. Repita los pasos
2 al 5 con la pierna derecha. Nota: Mantenga la pelvis
presionada contra el piso y mantenga la pierna recta.
13
La vía de la recuperación
Una vez que haya tenido una consulta con su proveedor de atención médica y le
hayan hecho un diagnóstico, usted estará listo para iniciar la vía de la recuperación.
Primera vuelta:
Tratar el dolor de
espalda
Esta vuelta empieza con el tratamiento inicial para el espasmo y el
dolor de espalda, y puede incluir un
breve descanso en cama, el uso de
compresas calientes o frías, masaje, estimulación eléctrica de los nervios, apoyo a
la espalda y medicamentos.
La fisioterapia podrá ser
necesaria. Le podrán diseñar un
tratamiento de ejercicios especialmente para usted. Un fisioterapeuta
trabajará con usted para restaurar
el movimiento y la función
que había perdido y para
reducir el dolor y ayudarle
a prevenir nuevas
lesiones.
14
Segunda vuelta: Aprender una buena postura
La segunda vuelta es aprender a mantener las tres curvaturas naturales
de la espalda y a usar movimientos apropiados en todo momento.
Podría necesitar un programa de reducción de peso y de ejercicios.
Un estilo de vida sano, que incluya actividad física, comer bien, y
descansar y relajarse suficientemente, lo puede
ayudar a sentirse mejor.
Las inyecciones en la espina
dorsal podrían recomendarse.
Las medicinas para aliviar el
dolor o la inflamación pueden
inyectarse directamente en los
músculos y ligamentos o en la
parte exterior de la espina dorsal. Si las inyecciones en la
espina dorsal no alivian
los síntomas, podría ser
necesaria la cirugía.
La cirugía de la espalda
puede ser necesaria si los
problemas de los discos no
responden a ningún otro tratamiento. Le podrían ordenar pruebas diagnósticas especiales. En la
mayoría de los casos la cirugía reduce el dolor de espalda, pero tenga
en cuenta que una espalda operada
no es una espalda nueva y es probable que tenga algunas limitaciones.
Tercera vuelta: Seguir un
programa de mantenimiento
La tercera vuelta nunca termina, ya que
consiste en el programa de mantenimiento, que
incluye cualquier cambio necesario en las rutinas
en el hogar o en el trabajo para evitar forzar la
espalda, y un programa diario
de ejercicios.
RECUERDE... El éxito para llegar a su destino depende de mantener su espalda continuamente en buen estado de salud.
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Para el cuidado de la espalda
•No se doble hacia adelante,
ni se voltee o tuerza para
recoger algo, aun si es un
objeto liviano.
•Mantenga las tres curvaturas
naturales de la espalda
estando siempre consciente
de su postura y corrigiéndola cuando sea necesario.
•Evite arquear o encorvar
la espalda.
•No alce ni cargue nada más
pesado de lo que puede
manejar fácilmente.
•Disminuya el esfuerzo que
hace su espalda manteniendo un peso saludable.
•No se encorve o doble
hacia adelante al estar
sentado o manejando.
•Alce las cargas con sus piernas y no con su espalda,
poniéndose en cuclillas.
Sostenga la carga lo más
cercana posible a su cuerpo
y evite voltearse.
•Duerma boca arriba o
de lado en un colchón
que dé soporte a sus tres
curvaturas naturales.
•Si tiene un dolor de
espalda persistente, vea
tan pronto como le sea
posible a su proveedor
de atención médica.
•Cambie a menudo de posición durante el día. Divida
las tareas como manejar
durante mucho rato, en
varias etapas.
•Pregúntele a su proveedor
de atención médica cualquier duda que tenga.
•Cuando esté parado por
largo rato, mantenga un
pie alzado sobre un banco
o caja y el otro en el piso.
•Haga ejercicio diariamente
para formar músculos de
soporte fuertes. Caminar y
nadar son formas de ejercicio excelentes.
El contenido de esta publicación ha sido adaptado para State Fund. No
pretende sustituir los cuidados profesionales para la salud ni las instrucciones
o políticas de salud y seguridad específicas de su empleador.
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