n° 11782*03 NUMERO DE DOSSIER DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLES VIVANTS pour une durée de trois ans renouvelable STRUCTURES ETABLIES EN FRANCE Ordonnance 45-2339 du 13 octobre 1945 modifiée par la Loi n° 99-198 du 18 mars 1999, code du travail articles L 7122-1 et suivants, D 7122-1, R 7122-2 et suivants arrêté du 29 juin 2000 modifié par l'arrêté du 24 juillet 2008. CADRE RESERVE A l'ADMINISTRATION : I IDENTIFICATION DU REPRESENTANT ETAT CIVIL Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Pseudonyme : Date de naissance : Nationalité : ADRESSE PERSONNELLE N° Rue Code postal : Commune: Pays : Tél : Portable : /____/____/____/____/____/ @ Fax: /____/____/____/____/____/ Courriel SIREN/SIRET : |___|___|___| /____/____/____/____/____/ II IDENTIFICATION DE L’ORGANISME |___|___|___| |___|___|___| / |___|___|___| |___|___| Intitulé code NAF ou APE : Raison sociale : Date de création : /___/___/_____/ Enseigne : ADRESSE DU SIEGE SOCIAL N° Rue Code postal : Commune : Pays : Tél : Portable : /____/____/____/____/____/ Fax: /____/____/____/____/____/ Courriel /____/____/____/____/____/ @ ADRESSE POSTALE (si différente de celle du siège social) N° Rue Code postal : Commune: Pays : Forains et théâtres ambulants, préciser : Commune de rattachement : Code postal : N° de livret de circulation : Date de délivrance : /____/____/______/ PERSONNE A CONTACTER POUR L’INSTRUCTION DU DOSSIER Nom : Prénom : Tél : /____/____/____/____/____/ Courriel Portable : /____/____/____/____/____/ @ 1/6 Fax: /____/____/____/____/____/ III STATUT JURIDIQUE DE L’ORGANISME (ne cocher qu’une seule case) ASSOCIATION Loi 1901 Loi 1908 FONDATION Oui ENTREPRISE PRIVEE  SA (Société anonyme)  SARL (Société à responsabilité limitée)  EURL (Entreprise unipersonnelle à responsabilité limitée)  GIE (Groupement d'intérêt économique)  SNC (Société en nom collectif)  SCS (Société en commandite simple)  SCA (Société en commandite par actions)  SCOP (Société coopérative ouvrière de production)  SCIC (société coopérative d’intérêt collectif)  ENP (Entreprise individuelle en nom propre)  SAS (Société par actions simplifiées)  Autres ORGANISME PUBLIC  Régie à caractère administratif  Régie à caractère industriel ou commercial  EPA (Etablissement public administratif)  EPIC (Etablissement public industriel et commercial)  EPCC administratif  EPCC industriel et commercial  Service ministériel  Collectivité territoriale  Groupement de collectivités territoriales ORGANISME MIXTE SEM (société d’économie mixte) Autre INSCRIT AU REPERTOIRE DES METIERS Oui IV TYPE DE STRUCTURE Etablissement public du ministère chargé de la culture Centre chorégraphique national Théâtre de ville Orchestre national ou régional Autre ensemble groupe musical Producteur, entrepreneur de tournées, diffuseur sans lieu fixe Festival Petite salle de musique (Smac, jauge < 500 personnes,…) Autre salle de spectacle Agence d’événement, animation Prestataire technique du spectacle vivant Entrepreneur de bal Parc de loisirs Conservatoire, autre lieu d’enseignement Autres Préciser : (ne cocher qu’une seule case) Centre dramatique national ou régional Scène nationale Compagnie Opéra Théâtre privé en lieu fixe Cabaret Music-hall Auditorium, Salle de concert Salle ou lieu conventionné et /ou labellisé Salle polyvalente Evènementiel, programmations diverses Structure itinérante et/ou démontable MJC ou autre structure socioculturelle Casino discothèque hôtel, café, restaurant Comité des fêtes d’attractions V ACCORD COLLECTIF OU TEXTE STATUTAIRE dans l’attente de l’aboutissement de la recomposition du paysage conventionnel en cours de négociation (ne cocher qu’une seule case)        CC Nationale des entreprises artistiques culturelles CC Nationale des entrepreneurs de spectacles (tournées) CC Nationale des Parcs, loisirs et d’attractions Accord d’entreprise ou accord collectif Fonction publique territoriale Autre convention collective Préciser : Sans convention ni accord collectif Durée inférieure à un an  Etat  Région  Département  Ville(s)  CC Nationale des théâtres privés  CC chanson, variétés et jazz, spectacles musiques actuelles  CC Nationale de l’animation socio-culturelle  Fonction publique d’Etat VI RELATIONS AVEC LES POUVOIRS PUBLICS convention et/ou subvention et/ou aide en cours Durée égale ou supérieure à un an Aucune (cocher la case)  Etat  Région   Département  Ville(s) 2/6 VII FONCTION DU REPRESENTANT AU SEIN DE L'ORGANISME (ne cocher qu’une seule case) ASSOCIATION/ORGANISME PUBLIC : Président Membre du conseil d’administration ou du bureau Salarié(e) Maire, membre du conseil municipal Personne mandatée par l'organisme SOCIETE  Gérant/cogérant  Président du conseil d’administration  Président du directoire  Directeur général  Représentant expressément désigné par les statuts  Salarié Date de désignation du représentant au sein de l'organisme : /____/____/_______/ VIII ACTIVITES ENVISAGEES (Ne cocher qu’une seule case, correspondant à l'activité dominante) Théâtre, marionnettes mime, conte, imitation, fantaisie  Musique classique et lyrique  Cabaret, arts visuels revues, attractions  Spectacle de rue  Sans genre dominant (tous types de spectacles)  Autre Préciser :     Danse Variétés, chansons jazz, musiques actuelles Cirque, arts de la piste Spectacle pluridisciplinaire IX IDENTIFICATION DE LA LICENCE CATEGORIE(S) DE LICENCE(S) DEMANDEE(S) (ne cocher qu’une seule case) Licence de catégorie 1 Licences de catégories 1 et 2 Licences de catégories 1, 2 et 3  Licence de catégorie 2  Licences de catégories 1 et 3  Licence de catégorie 3 Licences de catégories 2 et 3 DANS LE CAS DES DEMANDES DE LICENCE(S) DE CATEGORIE 2 ET/OU 3, Préciser si l’activité d’entrepreneur de tournées est envisagée : Dans le cadre de la demande de licence de catégorie 2 : Dans le cadre de la demande de licence de catégorie 3 : Oui Non Oui Non IDENTIFICATION DE LA OU DES LICENCE(S) PRECEDENTE(S) (compléter le cas échéant sur papier libre) : N° de licence : Organisme : Date de délivrance de la licence : /___/___/______/ Date de délivrance de la licence : /___/___/______/ N° de licence : Organisme : Date de délivrance de la licence : /___/___/______/ N° de licence : Organisme : Date de délivrance de la licence : /___/___/______/ N° de licence : Organisme : Date de délivrance de la licence : /___/___/______/ N° de licence : Organisme : Date de délivrance de la licence : /___/___/______/ N° de licence : Organisme : DANS LE CAS DES DEMANDES DE LICENCE DE CATEGORIE 1 Préciser la formation en matière de sécurité de la personne assurant la sécurité. Si cette personne n’est pas le candidat, indiquer son nom et sa fonction au sein de l’organisme. Préciser les coordonnées de la / des salle(s) ou du / des lieu(x) aménagé(es) pour des représentations publiques (le cas échéant, compléter sur papier libre) Site 1 N° Site 2 N° Site 3 N° Site 4 N° Nom : Rue Code postal Commune Code postal Commune Code postal Commune Code postal Commune Nom : Rue Nom : Rue Nom : Rue 3/6 Préciser le type de lieu (renseigner pour chaque type de lieu le ou les n° du ou des site(s) indiqué(s) ci dessus) Opéra : Salle de concert : Théâtre : Salle polyvalente : Cabaret : Chapiteau : Music-hall : Théâtre de marionnettes : Restaurant-spectacle : Discothèque : Thé dansant : Théâtre érotique, Peep-show : Cafés concerts : Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et dans le dossier ci-joint. Fait à le Signature du demandeur : La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. 4/6 DECLARATION PREALABLE DU CANDIDAT A LA LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLES VIVANTS Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………………………………. m’engage à respecter les obligations légales et réglementaires inhérentes à la profession d'entrepreneur de spectacles et notamment celles énumérées sur l'extrait de réglementation ci-joint. Je déclare sur l'honneur : - ne pas être titulaire d'une licence d'agent artistique et solliciter une licence de 1ère catégorie, - ne pas m'occuper par personne interposée du placement d'artistes du spectacle, ni posséder d'intérêts dans une entreprise de placement d'artistes, - ne pas avoir fait l'objet d'une décision judiciaire impliquant la faillite personnelle ou l'interdiction de diriger, gérer, administrer ou contrôler une entreprise commerciale de forme individuelle ou sociale, - ne pas diriger par personne interposée une ou plusieurs autres entreprises de spectacles, ni agir pour le compte d'un tiers qui serait lui-même entrepreneur de spectacles ou exercerait une influence prépondérante dans la gestion d'une ou plusieurs autres entreprises de spectacles. A le Signature précédée de la mention lu et approuvé 5/6 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER 1) Une attestation sur l'honneur certifiant qu'aucun changement n'est intervenu en ce qui concerne les documents et les renseignements fournis lors de la demande précédente, ou, le cas échéant, les pièces et renseignements relatifs aux modifications intervenues depuis cette demande. 2) Les attestations de comptes à jour, de moins de trois mois, ou, le cas échéant, le protocole d’engagement d’échelonnement de dettes auprès des organismes suivants : a) URSSAF : antenne du siège social http://www.urssaf.fr/ ; b) AUDIENS : 74, rue Jean Bleuzen – 92177 VANVES – Tél : 08 11 65 50 50 http://www.audiens.org/ ; c) CONGES SPECTACLES : 7, rue du Helder – 75440 PARIS Cedex 9 – Tél : 01 48 24 53 75 http://www.conges-spectacles.org/ ; d) AFDAS : 3 rue au Maire – 75156 PARIS CEDEX 03 – Tél : 01 44 78 39 39 http://www.afdas.com/ ; e) POLE EMPLOI SERVICE : Centre de recouvrement cinéma-spectacle, 27, route de la foire, BP 106 – 74650 CHAVANOD – Tél : 08 26 08 08 99 http://www.pole-emploi.fr/ ; f) FNAS (Vous devez adhérer au FNAS lorsque votre entreprise entre dans la champ d'application de la convention collective nationale des entreprises artistiques et culturelles et lorsque vous n'avez pas de comité d'entreprise (moins de 50 salariés) : 185, avenue de Choisy – 75013 PARIS Tél : 01 44 24 72 73 http://www.fnas.net/ ; g) CMB (géré par AUDIENS) : 74, rue Jean Bleuzen – 92177 VANVES – Tél : 08 11 65 50 50 http://www.audiens.org/ ; ou h) Guso : BP 132 – 74601 SEYNOD cedex – Tél : 08 10 86 33 42 http://www.guso.com.fr. 3) Une attestation sur l’honneur certifiant que l’entreprise n’a pas de dettes en ce qui concerne le paiement des droits d’auteurs, ou, le cas échéant, le protocole d’engagement d’échelonnement de dettes. 4) Un compte-rendu d’activité des trois dernières années accompagné de tout justificatif sur les spectacles produits ou diffusés (liste récapitulative de tous les contrats de cession ou achats de spectacles, calendrier, affiche, programme, articles de presse). 5) La copie des tableaux récapitulatifs des déclarations automatisées des données sociales unifiées (DADS-U) établies depuis la délivrance de la licence concernée par le renouvellement. 6) Pour une licence d'exploitant de lieux : a) une attestation de formation à la sécurité des spectacles ou la justification de la présence dans l'entreprise d'une personne qualifiée dans le domaine de la sécurité des spectacles ; b) la dernière attestation de la commission de sécurité délivrée conformément à la réglementation en vigueur. 7) Pour les prestataires de services techniques : copie du label de prestataire de services délivré par la commission nationale du label (C.N.L). Ce formulaire, dûment complété, daté, signé et accompagné de l’ensemble des pièces énumérées ci-dessus, doit être adressé, par envoi recommandé avec accusé de réception, au « service licence d’entrepreneurs de spectacles » de la direction régionale des affaires culturelles de la région (DRAC) où est établi le siège social de votre société. La liste des DRAC et leurs coordonnées sont disponibles sur le site http://www.culture.gouv.fr/nav/index-regions.html Nous vous invitons à prendre connaissance auprès de la DRAC concernée de la date limite de dépôt des dossiers pour la prochaine réunion de la commission de délivrance des licences d’entrepreneurs de spectacles vivants de votre région. Passée la date de limite de dépôt des demandes, votre dossier sera présenté à la session ultérieure de la commission. 6/6