Evaluation prdop ratoire par doppler de des

ARTICLE
ORIGINAL
(~ Masson, Paris.
Ann Fr Anesth R6anim, 13:785-788, 1994
Evaluation prdop ratoire par doppler de la prevalence
des anomalies fonctionnelles de I'arcade palmaire
chez I'enfant
Preoperative diagnosis with doppler ultrasound of palmar arches
functional anomalies in children
F.J. MERCIER *, C. BASDEVANT*, G. DE TOVAR **, M. FISCHLER *
• Service d'Anesth6sie, ** Unit6 d'Echographie, CMC Foch, 92151 Suresnes
RI~SUMI~ : Les micro-embolies gazeuses et l'absence d'une suppl6ance palmaire sont les deux principales
causes d'isch6mie de la main lors du cath6t6risme de I'art~re radiale. Le but de ce travail a 6t6 d'dtudier
les anomalies fonctionnelles des arcades palmaires chez l'enfant grg~ce h l'examen par m6thode doppler.
Trente-cinq enfants (20 G/15 F) &g6s de 6 mois h 14 ans (moyenne = 4,2 ans) ont 6t6 inclus darts cette
6tude de v61ocim6trie doppler r6alis6e avec une sonde directionnelle de 8 MHz selon la technique de
Marcillon. Le r6sultat a 6t6 fourni sous la forme d'une appr6ciation qualitative: arcade fonctionnelle
(doppler normal), m6diocre ou non fonctionnelle (doppler anormal). L'analyse statistique a 6t6 effectu6e
avec un test de Mann et Whitney ou un test du × 2. Quarante-trois pour cent des sujets avaient au moins
une anomalie fonctionnelle (intervalle de confiance h 95 % = 25-60 %). Chaque c6t6 6tait touch6 avec
une fr6quence comparable, soit 33 % en moyenne. La probabilit6 d'une anomalie controlat6rale, lorsque
la premiere des deux mains 6tait <<anormale ,~, atteignait 70 %, soit deux fois celle encourue pour la
premiere main (p < 0,01). Ceci traduit une faible incidence d'asym6trie chez les sujets (20 %) et donc
une incidence d'atteinte bilat6rale 61ev6e (23 %). Les sujets ayant au moins une arcade palmaire
anormale avaient un Age moyen significativement plus faible que celui des sujets normaux (moyenne
+ SEM) : respectivement 2,5 + 0,6 ans versus 5,5 + 0,7 ans (p < 0,01). Cette 6tude de v61ocim6trie
doppler a donc mis en 6vidence une forte pr6valence d'anomalies fonctionnelles des arcades palmaires,
surtout chez le jeune enfant. De plus, il existe un risque 61ev6 d'anomalie bilat6rale qui a conduit ~t
r6cuser la canulation art6rielle radiale chez pros d'un enfant sur quatre.
Mots-cl6s : . 4 G E : enfant ; CATHI~TI~R1SME : art~riel ; C O M P L I C A T I O N S : isch~mie ; T E C H N I Q U E
D E M E S U R E : Doppler.
L e c a t h 6 t 6 r i s m e a r t 6 r i e l est p a r f o i s n 6 c e s s a i r e
p o u r p e r m e t t r e la s u r v e i l l a n c e c o n t i n u e de la p r e s sion a r t 6 r i e l l e et le pr61~vement d ' 6 c h a n t i l l o n s sanguins it6ratifs lors d ' i n t e r v e n t i o n s c o m p o r t a n t un
risque 61ev6. L e site d e premi/~re i n t e n t i o n d u
c a t h 6 t 6 r i s m e est h a b i t u e l l e m e n t l ' a r t ~ r e r a d i a l e .
C e t t e t e c h n i q u e c o m p o r t e n 6 a n m o i n s un r i s q u e
d ' i s c h 6 m i e d e la m a i n p o u v a n t p a r f o i s m 6 m e
c o n d u i r e ~ u n e n6crose d i s t a l e et ~ une a m p u t a tion [1]. C e t t e c o m p l i c a t i o n a 6t6 r a p p o r t 6 e chez
l ' a d u l t e et chez le n o u v e a u - n 6 o~ elle p a r a i t n e t t e m e n t plus f r 6 q u e n t e ; elle n ' e s t pas b i e n c o n n u e
chez l ' e n f a n t m a i s s e m b l e i n v e r s e m e n t p r o p o r t i o n nelle ~ l'hge [18]. C h e z l ' a d u l t e , u n e 6 t u d e [20]
r e g r o u p a n t 2 707 o b s e r v a t i o n s ( d o n t u n e s6rie d e
1 699 a d u l t e s op6r6s de c h i r u r g i e c a r d i a q u e [19])
r a p p o r t e u n e i n c i d e n c e d ' i s c h 6 m i e d e 0,8 % et ne
n o t e a u c u n cas de n6crose s6quellaire. D a n s u n e
m 6 t a a n a l y s e r e g r o u p a n t un m i l l i e r d e n o u v e a u - n 6 s ,
un t r a v a i l [7] r a p p o r t e la s u r v e n u e d ' u n 6 p i s o d e
i s c h 6 m i q u e d e la m a i n c h e z 6 % d e s n o u v e a u - n 6 s ,
apr~s c a t h 6 t 6 r i s m e d e l ' a r t S r e r a d i a l e , et u n e
n6crose s 6 q u e l l a i r e chez 0,5 % d ' e n t r e eux.
Les m 6 c a n i s m e s p o u v a n t c o n d u i r e h u n e c o m p l i c a t i o n i s c h 6 m i q u e sont m u l t i p l e s [1, 7, 14] m a i s ,
d a n s tous les cas, l ' i s c h 6 m i e est f a v o r i s 6 e p a r une
circulation collat6rale inad6quate entrainant une
s u p p l 6 a n c e insuffisante du t e r r i t o i r e vascularis6 p a r
l'art~re radiale. Au maximum, l'isch6mie peut
m~me enti~rement r6sulter d'une anomalie anatom i q u e m a j e u r e d e la c i r c u l a t i o n p a l m a i r e [9]. L e
b u t de cette 6 t u d e a 6t6 d e q u a n t i f i e r p a r la
t e c h n i q u e de r6f6rence ( e x a m e n d o p p l e r ) la pr6valence d e s a n o m a l i e s f o n c t i o n n e l l e s des a r c a d e s palm a i r e s chez l ' e n f a n t et d ' 6 t u d i e r leur r 6 p a r t i t i o n
en f o n c t i o n de l'~ge et du sexe.
Re~u le 4 mai 1994, accept6 apr~s r6vision le 23 septembre
1994.
Tir~s a part: M. Fischler.
786
PATIENTS ET MI=THODES
Trente-cinq enfants (20 G/15 F), "~g6s de 6 mois
h 14 ans (moyenne = 4,2 ans) ont b6n6fici6 d'une
6tude de leurs arcades palmaires par examen doppler avant une intervention neurochirurgicale
majeure (craniost6nose, tumeur c6r6brale ou
m6dullaire, callosotomie). Aucun enfant n'avait
d'ant6c6dent de cath6t6risme radial ou de s6jour
en service de r6animation n6onatale.
L'6tude de v61ocit6 doppler a 6t6 pratiqu6e darts
les jours pr6c6dant l'intervention par le m6me
m6decin sp6cialiste de cette technique. Les enfants
6taient accompagn6s d'une infirmi~re et 6taient
inform6s, pour ceux en ~ge de le comprendre, du
caract/~re totalement indolore de l'examen. Le
mat6riel utilis6 (Monodip ®) comportait une sonde
bidirectionnelle de 8 MHz.
Le protocole d'6tude des flux 6tait standardis6
sur la base des donn6es anatomiques [2]. La main
est en effet irrigu6e essentiellement par l'art~re
cubitale et l'art6re radiale. Ces deux art~res forment normalement un r6seau anastomotique sur
deux niveaux constitu6s par les arcades palmaires
profonde et superficielle. Le plus souvent, l'arcade
palmaire superficielle se d6veloppe dans le prolongement de l'art~re cubitale et se connecte en bout
de course au rameau superficiel de l'art6re radiale,
tandis que l'arcade profonde se d6veloppe darts le
prolongement de l'art6re radiale et se connecte
son extr6mit6 au rameau profond de l'art6re cubitale. Le capteur de la sonde doppler 6tait donc
plac6 au niveau de l'arcade palmaire superficielle
et au niveau de la pulpe du pouce. Le flux 6tait
tout d'abord d6termin6 avant la compression
radiale ; puis les 6ventuelles modifications du flux
6taient observ6es pendant la compression de
l'art6re radiale [13].
Le r6sultat de l'examen doppler 6tait donn6
sous une forme qualitative en trois stades [13]:
stade I = absence de modification notable de
l'intensit6 du signal sonore doppler pendant la
compression radiale (circulation collat6rale fonctionnelle) ; stade II = retentissement majeur de la
compression radiale mais persistance d'un d6bit
audible (circulation collat6rale m6diocre); stade III = disparition totale du signal doppler (circulation collat6rale non fonctionnelle) (tableau I).
Ces deux derniers stades ont 6t6 regroup6s pour
l'analyse car l'examen consid6r6 comme anormal
conduisait h s'abstenir de canuler l'art6re radiale
du cOtE pathologique.
La prevalence des anomalies constatEes est
exprimEe sous forme d'un pourcentage, accompagn6 de son intervalle de confiance a 95 %
(IC95). L'~ge et la r6partition selon le sexe du
groupe des sujets normaux ainsi que du groupe
des sujets anormaux sont exprim6s sous forme de
moyennes + SEM ou de pourcentages. L'analyse
statistique a comportE un test de Mann et Whitney
F.J. MERCIER ET COLL.
Tableau I. - - Repartition des 35 sujets en fonction du stade
de I'exarnen doppler pour chacune des deux mains.
Main droite
Main gauche
Stade !
S t a d e II
S t a d e III
Stade I
20
1
3
S t a d e 1I
2
2
2
S t a d e III
1
0
4
Stades de l'examen doppler : I = normal ; 11 = peu fonctionnel ;III = non
fonctionnel.
pour comparer les figes moyens et un test du Xz
pour comparer la r6partition selon le sexe, le seuil
de signification retenu 6tant p < 0,05.
RESULTATS
La r6alisation technique de l'examen doppler n'a
pas comport6 d'6chec et s'est av6r6e le plus souvent facile ; 15 minutes en moyenne ont 6t6 suffisantes chez le petit enfant non coop6rant et seulement quelques minutes chez ie grand enfant.
Les r6sultats sont consign6s sur le tableau I. La
pr6valence d'au moins une anomalie fonctionnelle
chez un sujet, c'est-5-dire touchant au moins une
de ses deux mains, 6tait de 43 % (IC95 = 2560 %). Chaque c6t6 6tait touch6 avec une 6gale
fr6quence (34 % ~ droite et 31% ~ gauche) soit
une probabilit6 d'anomalie par main de 33 %
(IC95 = 17-49 %). La probabilit6 d'une anomalie
controlat6rale lorsque la premi6re des deux mains
6tait anormale atteignait 69 % (IC95 = 53-86 %),
soit deux fois celle de la premi6re mare
(p < 0,01). Vingt p. cent des sujets avaient une
main anormalement vascularis6e, 23 % les deux et
57 % 6taient normaux.
Les sujets ayant au moins une arcade palmaire
anormale avaient un ~tge moyen plus faible que
versus
les
sujets
normaux
(2,5 + 0,6 ans
5,5 + 0,7 ans; p < 0,01). En revanche, on ne
trouvait pas d'6cart significatif entre le sex-ratio du
groupe des sujets anormaux (11 G/9 F) et celui du
groupe des sujets normaux (9 G/6 F).
DISCUSSION
Le principal r6sultat de cette 6tude est la mise
en Evidence d'une pr6valence 6levEe d'anomalies
fonctionnelles des arcades palmaires chez le jeune
enfant.
Deux techniques permettent une 6valuation fiable de la qualit6 fonctionnelle de l'arcade palmaire : l'examen doppler [15], technique de routine, et la pl6thysmographie, technique de raise en
~euvre complexe et donc inadapt6e ~ l'usage clinique [3]. Les autres moyens sont peu fiables : 1) le
DOPPLER PALMAIRE CHEZ L'ENFANT
test d'Ailen permet d'6tudier le temps de recoloration de la main lots des man0euvres de compression et de dOcompression des art~res radiale et
cubitale [16]. Ce test n6cessite la coopOration du
sujet et peut 6tre impossible h rOaliser chez le
petit enfant. Par ailleurs, il peut comporter de
nombreux faux positifs, voire des faux nOgatifs s'ii
n'est pas parfaitement ex6cut6 [3-6, 10, 11];
2) l'oxymOtrie de pouls est trOs simple d'em.ploi
pour une utilisation peropOratoire comme slgne
d'appel d'ischOmie en aval du cath6ter radial.
Cependant, plusieurs 6tudes ont montr6 que cette
technique n'est pas assez fiable pour le dOpistage
pr6opOratoire des anomalies fonctionnelles des
arcades palmaires [3, 17].
Les sites d'exploration choisis darts notre 6tude
permettent une .6valuation complOte des arcades
palmaires incluant la circulation particuliOre du
pouce qui est de type terminal [13]. La dOtection
du flux r6trograde dans l'art~re radiale en amont
de l'occlusion manuelle [8] pourrait conduire
surestimer l'incidence des anomalies vasculaires.
Enfin, il est n6cessaire de bien pr6ciser le mode
d'expression de l'anomalie observOe : probabilit6
d'anomalie par main ou bien prOvalence d'anomalie(s) par sujet. Darts ce dernier cas, il peut s'agir
soit de la pr6sence d'au moins une main anormale
(1 ou 2 mains anormalement vascularis6es) par
sujet, soit au contraire de l'expression distincte
d'anomalie unique ou bilat6rale par sujet.
Le pourcentage d'anomalies trouv6es dans notre
6tude (33 % d'anomalies par main) est beaucoup
plus important que celui rapport6 chez l'adulte.
Ainsi deux 6tudes [5, 12] trouvent respectivement
des probabilit6s d e 6 et 5 % d'anomalies par main
chez l'adulte volontaire sain, tandis qu'une autre
[15] trouve un risque compris entre 1,6 et 8,4 %.
MARCILLON et coll. [13], dont nous avons
emprunt6 la m6thodologie, constatent 13 % d'anomalies par main, soit une prOvalence de 20 % d'au
moins une anomalie par sujet. Enfin, dans une
6tude identique concernant des patients de chirurgie cardiaque, il a 6t6 not6 1 1 % d'anomalies par
main [17].
Le taux d'asym6trie observ6 dans notre 6tude
(20 %) est en revanche proche de celui rapport6
par MARCILLON et coll. [13] chez l'adulte.
Chez le nouveau-nO, l'6valuation de la circulation collat6rale a 6t6 faite en recherchant le flux
radial r6trograde en aval du point de compression; 36 des 47 sujets 6tudiOs avaient un flux
r6trograde absent [8]. Cependant, comme le
remarquent les auteurs de cette 6tude, il est possible que la d6tection du flux rOtrograde dans
l'art~re radiale en aval de l'occlusion manuelle
conduise ~ surestimer en partie le nombre
d'arcades palmaires non fonctionnelles.
La pr6sente 6tude, effectu6e chez l'enfant,
confirme le rOle de l'~ge et permet de sugg6rer
l'existence d'un continuum en termes de risque
787
d'anomalie doppler en fonction de l'~ge. Ce risque
apparait maximal chez le nouveau-nO, marqu6
chez i'enfant, surtout lorsqu'il est jeune, et plus
faible chez l'adulte.
CONCLUSION
L'examen doppler des arcades palmaires est un
examen fiable et relativement facile ~ rdaliser.
PrOs d'un enfant sur deux a au moins une main
pour laquelle il existe une anomalie doppler de la
circulation collatOrale palmaire. Un enfant sur
quatre a une anomalie bilatdrale. Ces rdsultats
suggOrent de recommander l'examen doppler avant
le cathdt6risme de l'art~re radiale, tout particuli~rement chez les jeunes enfants. L'utilit6 in fine de
cet examen reste cependant difficile ~ prouver. En
effet, il ne pr6vient que l'un des m6canismes pouvant induire une ischdmie de la main. De plus, la
raret6 des complications isch6miques fait qu'il est
difficile voire impossible de ddmontrer une rdduction du nombre des complications.
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ABSTRACT: Thromboembolic events and inadequate palmar collateral circulation are the two main
mechanisms of hand ischaemia following radial artery cannulation. The latter cause may be detected in
adults with Allen's test, which is difficult to perform and to interpret in children. Therefore we
investigated preoperatively in children the permeability of palmar arches with doppler ultrasound, prior to
radial artery cannulation. Thirty-five children (20 M/15 F), aged between 6 months and 14 years (mean =
4.2 years) were scheduled for doppler ultrasound study of their palmar arches before undergoing a major
neurosurgical procedure. This study was performed with a 8 MHz directional doppler probe according to
Marcillon's technique. Blood flow in superficial palmar arch and in pad of the thumd were identified.
Alterations in flow caused by compression of the radial artery were noted. Results were expressed in
qualitative terms : functional arch (normal doppler), moderately functional or non-functional arch (abnormal doppler). In the latter cases, the artery was not cannulated. An anomaly in one or both palmar
arches was seen in 43 % of children (95 % confidence interval : 25-60 %). The incidence was comparable
on both sides (right : 34 % ; left : 3 1 % ) with a mean probability of 33 % (95 % confidence interval :
17-49 %). The probability of a controlateral anomaly, when one hand was abnormal, reached 70 %, e.g.,
twice that of the first hand (p < 0.01). This indicates a relatively low incidence of asymmetry (20 %) and
therefore a high incidence of a bilateral anomaly (23 %). The mean age of subjects with at least one
abnormal palmar arch was significantly lower than the mean age of the children without an anomaly
(m + SEM) 2.5 _+ 0.6 yrs vs 5.5 _+ 0.7 yrs (p < 0.01). Conversely, sex-ratios were comparable in both
groups (0.55 vs 0.6, p = 0.77). This doppler ultrasound study demonstrated a high rate of children with
at least one inadequate palmar arch. Low age seems to be a predisposing factor to functional anomalies.
These results are in agreement with those obtained in neonates, demonstrating a very high incidence
(60 %) of abnormal doppler ultrasound examinations. Bilateral involvement led us to contra-indicate
radial artery cannulation in nearly one out of four children. In conclusion, considering the reliability of
the doppler examination we recommend this technique which is useful in children prior to radial artery
cannulation, particularly when Allen's test cannot be performed or is abnormal.

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