AGENCE REGIONALE DE SANTE D’ALSACE Direction de l’Offre de Soins et de l’Offre Médico-Sociale Département ambulatoire et formation des professionnels de santé Dossier suivi par : Aline HUSTACHE Téléphone : 03.88.76.76.89 / Télécopie : 03.88.76.80.76 [email protected] Fiche d'Inscription à l'épreuve théorique du Certificat de Capacité pour effectuer des Prélèvements Sanguins Nom de naissance : ………………………………………………Nom marital : ………………………………………. Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ……………………………. Lieu de naissance : …………………………………………………..Département ……….……………………………. Votre adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………… Votre n° de téléphone personnel : …………………………………………………………………………………………….……… Votre adresse électronique : ……………………………………………………………………………………………………. Titre ou diplôme vous permettant de vous présenter à l'épreuve théorique : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse de correspondance (si différente de l'adresse personnelle) : …………………………………………………….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………. Candidature pour la session de mars 2015 : □ Strasbourg Date : ………………………………………………………………Signature : …………………………………. Fiche d’inscription dûment complétée à renvoyer accompagnée :  d’une photocopie d’un document d’identité (carte d’identité, permis de conduite, passeport…),  d’une photocopie du titre ou diplôme ou certificat de scolarité,  d’une photocopie du carnet de vaccination (vaccinations obligatoires pour les personnels de santé : DTP, BCG, hépatite B, typhoïde),  d’une photographie d’identité, à Agence Régionale de Santé DOSOMS – DAM Cité administrative Gaujot 14 rue du Maréchal Juin 67084 STRASBOURG CEDEX DATE DE L’EPREUVE THEORIQUE : 19 mars 2015 DATE LIMITE DE DEPOT DE DOSSIER : le 19 février 2015 (cachet de la poste faisant foi) Cité administrative Gaujot – 14, rue du Maréchal Juin – 67084 Strasbourg Standard : 03 88 88 93 93 www.ars.alsace.sante.fr