Votre formation

JP
入学申込書 FICHE D’INSCRIPTION 2014
BERCY
CROIX-NIVERT
Chargé d’accueil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Date : . . . . … . . /. . . . … . . / 2014
Votre identité
+
 Scan
 Carte Étudiant
Numéro étudiant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 女性 Madame
 男性 Monsieur
住所 Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
氏 Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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名 Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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国籍 Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
街 Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
生年月日 Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
郵便番号 Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
出身地 Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
電話番号 Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
母国 Pays de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Votre formation
以前に登録されていた学校 École précédente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
以前のレベル Niveau précédent :
 A0
A1
A2
B1
B2
C1
ISPEM を知ったきっかけ Comment avez-vous connu notre école ?
 友人 par un ami : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
パンフレット par notre brochure
インターネット par Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
その他 autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
健康保険に加入していますか？Êtes-vous déjà inscrit à la sécurité sociale ?
 はい OUI
 いいえ NON
加入先 Centre payeur :  LMDE
 その他 Autre Organisme :
 SMEREP
サイン Signature de l’étudiant :
Réservé à l’administration
Cours choisis :
 A0
 Cours intensifs
 Cours intensifs plus
Cours du soir
 Prépa Universitaire
 Ateliers
 Cours particuliers
 Cours sur-mesure
Français de la Mode et du Luxe
 A1-A2
 B1-B2
 Cours d’anglais
Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . mois
du . . . . . . . /. . . . . . . /. . . . . . . . . . . au . . . . . . . /. . . . . . . /. . . . . . . . . . .
Arrêt temporaire : . . . . . . . . . . . . . . . . jours
du . . . . . . . /. . . . . . . /. . . . . . . . . . . au . . . . . . . /. . . . . . . /. . . . . . . . . . .
Niveau du test : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Horaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 tourisme
 salarié
Type de VISA
 étudiant
 working holiday
Date d’expiration du titre de séjour : . . . . . . . /. . . . . . . /. . . . . . . . . . .
 1 photo
 Photocopie de la pièce d’identité
 Photocopie du VISA
 différé
 Paiement :
 total
 autre

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