細則様式第12号 建 築 物 の 特 例 許 可 申 請 書 平成 年 月 日 ( 宛 先 )岡 崎 市 長 (申請者) 住 所 氏 名 (名称及び代表者氏名) 電 話 ( ) 次のとおり、建築物の 建築物を建築し ようとする土地 の所在及び地番 敷 構 設 地 造 備 印 ○ ― について、許可をしてください。 岡崎市 敷 地 の 面 積 平方メートル 建 築 の 面 積 平方メートル 予定建築物の用途 申 備 請 の 理 由 考 ※ 受 付 欄 注1 2 ※印欄には、記入しないこと。 申請者の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができる。 (副本) 建 築 物 の 特 例 許 可 申 請 書 平成 年 月 日 ( 宛 先 )岡 崎 市 長 (申請者) 住 所 氏 名 (名称及び代表者氏名) 電 話 ( ) 次のとおり、建築物の 建築物を建築し ようとする土地 の所在及び地番 敷 構 設 地 造 備 ― について、許可をしてください。 岡崎市 敷 地 の 面 積 平方メートル 建 築 の 面 積 平方メートル 予定建築物の用途 申 請 備 の 理 由 考 ※ 平成 岡崎市指令建指第 年 月 号 日 岡 崎 市 長 内 田 康 宏 この申請は、下記の条件をつけて許可する。 記 工事中の災害防止に万全を期すること。 注 ※印欄には、記入しないこと。
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