建築物の特例許可申請書

細則様式第12号
建築物の特例許可申請書
平成
年
月
日
( 宛先 )岡崎市長
(申請者)
住
所
氏名
(名称及び代表者氏名)
電話 (
)
次のとおり、建築物の
建築物を建築し
ようとする土地
の所在及び地番
敷
構
設
地
造
備
印
○
―
について、許可をしてください。
岡崎市
敷
地
の
面
積
平方メートル
建
築
の
面
積
平方メートル
予定建築物の用途
申
備
請
の
理
由
考
※
受
付欄
注１
２
※印欄には、記入しないこと。
申請者の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができる。
（副本）
建築物の特例許可申請書
平成
年
月
日
( 宛先 )岡崎市長
(申請者)
住
所
氏名
(名称及び代表者氏名)
電話 (
)
次のとおり、建築物の
建築物を建築し
ようとする土地
の所在及び地番
敷
構
設
地
造
備
―
について、許可をしてください。
岡崎市
敷
地
の
面
積
平方メートル
建
築
の
面
積
平方メートル
予定建築物の用途
申
請
備
の
理
由
考
※
平成
岡崎市指令建指第
年
月
号
日
岡崎市長内田康宏
この申請は、下記の条件をつけて許可する。
記
工事中の災害防止に万全を期すること。
注
※印欄には、記入しないこと。

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