継続サービス利用支援・継続障害児支援モニタリング期間変更届 変更届（☆印裏面の「計画変更の必要性」で③が「有」となった場合は、以下の項目に記載し、障がい福祉課に提出） 現在の計画相談開始月と終了月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 受給者番号 現在のモニタリング開始月と終了月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 氏 名 モニタリング 月ごと1回 年ごと1回 上記期間を変更する理由（具体的に期間･理由を記載してください） 大村市長 宛 平成 年 月 日 モニタリング期間を上記のとおり変更してください。 受 給 者 氏 名 印 指定特定相談支援事業所名 相談支援専門員氏名 印 ■支援目標、達成時期、サービス提供状況、計画変更の必要性等 優 先 順 位 支援目標 達成時期 サービス提供状況（事 業者からの聞き取り） 本人の感想・満足度 支援目標の達成度 （ニーズの充足度） 今後の課題・ 解決方法 ☆計画変更の必要性 ①サービ ②サービ ③モニタリ ス種類の ス量の変 ング期間 変更 更 の変更 その他 （有の場合、計画案を （有の場 留意事項 作成し、障がい福祉課 合、変更 にサービスの変更申 届欄を記 請を行う） 載） 1 有･無 有･無 有･無 2 有･無 有･無 有･無 3 有･無 有･無 有･無 4 有･無 有･無 有･無 *障害福祉サービス受給者証または通所受給者証も合わせて提出をお願いします。
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